Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

POTENTIAL OF THERAPEUTIC ULTRASOUND IN TREATMENT OF INFILTRATIVE ULCERATIVE RADIATION RECTITIS

Rozenko L.Ya. 1 Gusareva M.A. 1 Frantsiyants E.M. 1 Fatkina N.B. 1 Zema T.V. 1 Krokhmal Y.N. 1 Solntseva A.A. 1 Kosheleva N.G. 1
1 Rostov Research Institute of Oncology
Cervical cancer patients with infiltrative ulcerative radiation rectitis received a complex including standard presacral blocks twice a week, daily mixture prepared ex tempore to the disease sites, Coletex-M and Coletex SP-1 – 5 mg each plus Salofalk rectal foam – 1 g and a ten-minute session of mid-frequency ultrasound (0.88 MHz, I =-1,0 Вm/cm2), and sea-buckthorn suppositories. The relief of the rectitistriad of symptoms was registered after 1 week of treatment in 9 of 11 (81.8%) patients of the main group and in 5 of 12 (41.6% -p<0.05) patients of the control group receiving presacral blocks, sea-buckthorn suppositories and 1 g of Salofalk daily without ultrasound exposure.Complete healing of the ulcerative defect was observed in 90.9 % and 58.3 % (p<0.05) of patients in the main and control groups, respectively, by the end of the 4th week of treatment.
infiltrative ulcerative radiation rectitis
ultrasound exposure

Несмотря на совершенствование технологии лучевого лечения, внедрения новых модификаций планирования и современной аппаратуры, частота развития поздних лучевых повреждений прямой кишки (ПК) при онкогинекологической патологии остается на уровне 18–20 % случаев [5]. Лечение лучевых язвенных ректитов (ЛЯР) имеет длительную историю своего развития, связанную, в том числе, с разработкой и внедрением в практику достижений фармакобиологии. Так, наряду с использованием простых жировых и растительных микроклизм и применением ставших уже традиционными пресакральных блокад [2], сегодня оценивается эффективность и переносимость гидрогелевых материалов на основе альгината натрия с деринатом [7], препарата Тантум Роза, обеспечивающего стабилизирующий эффект на клеточную мембрану и способствующего улучшению восстановительной способности тканей [5].

Среди нетрадиционных способов лечения ЛЯР известны такие, как применение стабилизаторов тучных клеток, иммуноглобулинов, репарантов, антиоксидантов [12]; кондиционной среды культуры стволовых клеток [6]; медных производных хлорофилла, полученных из водорослей ламинария [8]; воздействия гелий-неонового лазера [9], целью которого является сокращение сроков лечения.

Множество предложенных разнообразных способов лечения свидетельствует об актуальности и нерешенности этой проблемы в клинической практике [10]. Располагая положительным опытом противоопухолевой эффективности сонодинамической химиотерапии, мы сочли целесообразным оценить возможности ультразвукового воздействия при лечении лучевых повреждений прямой кишки.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением были 23 больных, ранее получавших курс сочетанного лучевого или химиолучевого лечения по поводу рака шейки матки T2-3Nх-1M0 плоскоклеточной гистоструктуры. Больные ретроспективно составили 2 однородные по основным клиническим параметрам группы: 11 пациенток вошли в основную, а 12 в контрольную. В процессе динамического наблюдения в сроки 6–12 месяцев после лечения у всех больных на основе жалоб, объективного обследования с использованием пальцевого осмотра, колоноскопии или ректоскопии, а также морфологического подтверждения был установлен диагноз инфильтративно-язвенного ректита. Размеры язвенной деструкции чаще на передней стенке прямой кишки 0,5 см, до 1,0 см и более до 2,0 см имели место соответственно у 18,1, 54,5, и 27,3 % больных в основной группе и у 33,3, 50, и 25 % в контроле.

Объединяющими группы компонентами лечения было проведение с ритмом 2 раза в неделю стандартных пресакральных блокад; ежедневное ректальное введение Салофальк 1 г в виде пены и на ночь введение суппозиториев с облепихой. Больным основной группы с помощью одноразового шприца с насадкой на расстояние, соответствующее локализации язвенного поражения, вводили «extempore» составленную смесь, содержащую 1 г Салофальк и по 5 мг гидрогелевых салфеток «Колетекс-М» с метронидазолом, димексидом и альгинатом натрия, 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс СП-1» с прополисом. Затем к язвенному повреждению стенки прямой кишки подводили излучатель аппарата УЗТ-1.03У и проводили сеанс среднечастотного ультразвукового воздействия (УЗВ) частотой 0,88 МГц, I =-1,0 Вm/см2, время экспозиции 10 минут (патент № 2585390 от 05.05.2016).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. (StatSoft, USA). Оценку значимости различий средних значений показателя осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистические гипотезы считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты лечения и их обсуждение. Непосредственная эффективность рассматриваемых способов консервативного лечения лучевых язвенных ректитов оценивалась еженедельно. При этом фиксировалась динамика классических симптомов лучевых ректитов: тенезмы, боли при дефекации, наличие или отсутствие патологических примесей в кале. Результаты представлены в таблице.

Непосредственные и ближайшие результаты лечения язвенного ректита в сравниваемых группах наблюдения (абс, %)

группы

Основная n=11

Контрольная n=12

Недели

лечения

1

2

3

4

1

2

3

4

тенезмы

2

18,1%

1

9,1%

0

0

7*

58,3%

3

25,0%

2*

16,7%

0

Боли при дефекации

2

18,1%

1

9,1%

0

0

8*

66,7%

6

50,0%

2*

16,7%

0

Примеси в кале

2

18,1%

0

0

0

7*

58,3%

4*

33,3%

2*

16,7%

1*

8,3%

Рубцевание

язвы

-

-

8

72,7%

2

18,1%

-

-

4*

33,3%

3

25%

месяцы наблюдения

3

9

12

24

3

9

12

24

Рецидив

ректита

0

0

1

9,1%

0

0

3*

25,0%

2

16,7%

0

Примечание – *достоверно при p<0,05 между группами.

Из данных таблицы видно, что положительная динамика в клинической симптоматике в виде прекращения ложных тенезмов, исчезновения болевых ощущений при дефекации и наличия патологических выделений из ПК имела место у 9 из 11 (81,8 %) больных основной группы уже к концу 1 недели лечения. В контроле данная триада симптомов к этому сроку купировалась только у вдвое меньшего числа женщин у 5 из 12 (41,6 % – p<0,05). Полное нивелирование клинической симптоматики ЛР у больных основной группы отмечено через 2 недели консервативного лечения с использованием УЗВ, а в контроле только к концу 4 недели.

Колоноскопический контроль эффективности проводился, в среднем, чем через 3 недели проведенной терапии. Рубцевание язвенного дефекта и клиническое выздоровление зафиксировано у 10 из 11 (90,9 %) больных основной группы и у 7 из 12 (58,3 % – р<0.05) в контроле. Причем, полное восстановление слизистой прямой кишки в основной группе произошло к концу 3 недели у 8 (72,7 %), а в контрольной группе подобный эффект определялся только у 4 (33,3 % – р<0.05). Больным с недостаточной эффективностью было продолжено консервативное лечение. Необходимое количество проведения пресакральных блокад и общая продолжительность дней консервативного лечения в группах было, соответственно 7+1 и 25+3 дней в основной группе и 10+2 и 35+2 в контроле (р<0.05).

Рецидив лучевого ректита возник у 1 (9,1 %) пациентки из основной группы через год после лечения. В контрольной группе обострение и манифестация признаков ЛЯР наступила через 9 месяцев у 3 (25 % – р<0.05) больных. Это были женщины с отмеченной ранее клинической неэффективностью первого этапа консервативного лечения, при этом у одной из них сформировался ректовагинальный свищ.

Положительное действие предлагаемого способа лечения язвенного лучевого повреждения слизистой прямой кишки, с нашей точки зрения, определяется совокупностью действия лечебных факторов. Так, доказаны противовоспалительное, регенерационное, противоотечное и многие другие положительные свойства УЗ воздействия в самостоятельном и комбинированном использовании [3].

Препарат Салофальк (Salofalk) с активным действующим веществом Мesalazine (группа 5-АСК) является «кишечным» средством, применяемым для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, обладает выраженным местным противовоспалительным и антибактериальным действием. Препараты этой группы оказывают антиоксидантное действие (за счет способности связываться со свободными кислородными радикалами и разрушать их). Отличаются хорошей переносимостью. В свою очередь, препараты группы метронидазола стимулируют репаративные процессы.

Ультразвук средней интенсивности не только способствует накоплению препарата в тканях, но и облегчает его проникновение внутрь клеток, поскольку увеличивает проницаемость клеточных мембран. Кроме того, благодаря синергизму ультразвука и лекарственных препаратов существенно интенсифицируется их действие [1,4,11].

Приводим клинический пример применения данного способа.

1. Больная Д.25.03.1949 г.р. наблюдается в РНИОИ по поводу рака тела матки, pT1cN0M0, StIc, состояние после комбинированного лечения (операция и сочетанная лучевая терапия), кл. гр. 3.

Г.А. № 11452/12 от 20.11.2012 г. – G2 эндометриоидная аденокарцинома, инвазия в миометрий до серозной оболочки, очаговый аденомиоз. В шейке матки – ретенционные кисты. По линии резекции обычное строение, маточные трубы и яичники обычного строения.

В послеоперационном периоде больной проведено стандартное сочетанное лучевое лечение. Через 7 месяцев пациентка обратилась с жалобами на ложные тенезмы до 8–10 раз в сутки, появление алой крови, часто сгустками, и слизи из прямой кишки, выраженные боли при акте дефекации, выделение стула малыми порциями.

20.08.2013 г. при пальцевом исследовании прямой кишки – слизистая прямой кишки отечная, складки слизистой кишки сглажены, не формируются в складки. На 6–7 см от ануса определяется плотная инфильтрация тканей, и язвенный дефект до 1,5 см с плотными краями. Резкая болезненность при осмотре. Кровь на исследуемом пальце. Сгусток крови из кишки после осмотра.

21.08.2013 г. по данным СРКТ – Патологических образований в полости малого таза и органах брюшной полости не выявлено. 23.08.2013 г. ОАК – эрит 3,4х 1012/л, гем. 118 г/л, цп 0,86, Л 4,69х109/л, э 1 %, п/я 13%, с/я 55 %, лф 24 %, мон 7 %, СОЭ 11 мм/час.

ФКС от 23.08.2013 г. В прямой кишке на уровне 7–8 см от ануса по передне-левой стенке определяется средней глубины язва 2,0х1,5 см с «подрытым» плотным дистальным краем. Дно ее заполнено толстым слоем фибрина. Отмечается контактная кровоточивость слизистой периульцерозной зоны (рис.1). Заключение: постлучевая язва прямой кишки на фоне выраженного лучевого ректита. Ц.А.№ 78123 от 23.08.2013 г.: хроническое воспаление, единичные группы клеток кишечного эпителия. Атипичных клеток не обнаружено.

Рис. 1. Язвенное повреждение прямой кишки до лечения

Клинический диагноз – рак тела матки pT1cN0M0, StIc, состояние после комбинированного лечения, кл.гр. 3. Лучевой инфильтративно-язвенный ректит.

Пациентке рекомендовано консервативное лечение ЛЯР с проведением сеансов сонодинамической терапии и пресакральных блокад. 26.08.2013 г. и 29.08.2013 г.проведены 2 пресакральные блокады. Использовался состав: гидрокортизон ацетат – 25 мг, витамин В12 – 400 мкг, гентамицин сульфат – 80 мг, анальгин 50 % – 2,0 мл новокаин 0,25 % – 40 мл. С 26.08.2013 г. ежедневно, после очищения просвета прямой кишки микроклизмой с фурациллином, в прямую кишку с помощью одноразового шприца (с насадкой) на расстояние 8 см, к язвенному поражению введена «extempore» составленная смесь, содержащая 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс-М» с метронидазолом, димексидом и альгинатом натрия, 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс СП-1» с прополисом и Салофальк 1 г в виде ректальной пены. Непосредственно после введения лекарственной смеси к язвенному повреждению стенки прямой кишки подводили излучатель и проводили сеанс среднечастотного ультразвукового воздействия частота 0,88 МГц, I=-1,0 Вm/см2, время экспозиции 10 мин. На ночь в прямую кишку ежедневно вводили суппозиторий с облепихой.

К 02.09.2013 г. прекратились явления тенезмов и болей при дефекации. Консервативное лечение продолжено. Совокупно пациентка получила в период с 26.08.2013 г. по 16.09.2013 г. 6 пресакральных блокад и 15 сеансов ультразвукового воздействия после введения лекарственных препаратов. Субъективно отсутствуют жалобы на ложные тенезмы, стул практически оформлен, патологического отделяемого после дефекации нет.

ОАК (от 13.09.2013г.) – эрит. 4,37х1012/л, гем. 135 г/л, ц.п. 0,86, Л 4,3х109/л, э 0, п/я 15 %, с/я 63 %, лф 18 %, мон 4 %, СОЭ 4.

13.09.2013 г. – При пальцевом исследовании прямой кишки слизистая передней стенки сглажена, несколько уплотнена. На исследуемом пальце следы кала.

ФКС (18.09.2013 г.). Перианальная область не изменена. При пальцевом исследовании – без особенностей. Слизистая прямой кишки до 12–14 см умеренно отечна, гиперемирована, блестящая. На месте бывшей язвы по передне-левой стенке прямой кишки определяется формирующийся тонкий звездчатый рубец, вокруг которого определяются мелкие локальные внутрислизистые ангиоэктазии. Признаков инфильтрации нет. Заключение: исход лучевого ректита с формированием постязвенного рубца. Постлучевая ангиопатия слизистой прямой кишки (рис. 2,3).

18.10.2013 г. – Контрольный осмотр: больная через месяц жалоб со стороны прямой кишки не предъявляет. Дефекация свободная безболезненная, очень редко слизь в кале. Отказ больной от обследования

Явка 15.08.2016 г. в процессе динамического наблюдения – жалоб нет.

ФКС (от 16.08.2016 г.) – В средне-ампулярной части прямой кишки определяется умеренная деформация. По передней стенке кишки имеется зрелый белесоватый постязвенный рубец в виде тяжа с умеренной конвергенцией складок. Вокруг рубца в окружающей его слизистой единичные очаги локальных постлучевых изменений сосудов, внутрислизистой постлучевой ангиоэктазии. Признаков инфильтрации нет. Заключение: исход лучевого ректита с формированием язвенного рубца. Постлучевая незначительная ангиопатия слизистой прямой кишки (рис. 4).

Рис. 2. Состояние после консервативного лечения. Рис. 3, вид в NBI

Рис. 4. Состояние через 3 года после лечения, зрелый постязвенный рубец

Больная наблюдается до июня 2017 г. без признаков рецидива или метастаза основного процесса и без признаков возобновления явлений лучевого ректита.

Таким образом, проведенный анализ клинического материала свидетельствует о высокой эффективности использования ультразвукового воздействия при лечении лучевых язвенных ректитов, существенного улучшения качества жизни больных. Предлагаемый способ технологически прост, легко воспроизводим в медицинских учреждениях и перспективен для использования при других патологических состояниях, в том числе с профилактической целью.