Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Никто из пациентов медицинских организаций не застрахован от риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) или инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1, 2]. В этом отношении особое внимание отводится осложнениям, обусловленным медицинской деятельностью, а среди них – наблюдениям данных при заболеваниях хирургического профиля. При инфекциях, развивающихся в области хирургического вмешательства (ИОХВ), существенно возрастают сроки стационарного лечения, возникает потребность в назначении антимикробных препаратов (АМП), что, в свою очередь, обусловливает появление полирезистентных штаммов микробов в больницах. Развитие ИОХВ порой предопределяет проведение повторного хирургического лечения. Кроме финансово-экономических издержек (как медицинского, так и немедицинского плана), обусловленных необходимостью устранения инфекционного осложнения в послеоперационном периоде, нельзя не учитывать физический и моральный вред, наносимый больным и медицинским работникам при неблагоприятном исходе хирургического вмешательства [3].

Параметры частоты ИОХВ в России существенно отличаются от таковых в развитых странах. В частности, в европейских государствах частота случаев госпитальных инфекций в хирургических подразделениях стационаров достигает 5–10 % среди пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству. Такие высокие, с точки зрения чисто технического восприятия, показатели объясняются целенаправленным многогранным учетом данных осложнений послеоперационного периода, что пока не происходит в отечественных учреждениях здравоохранения [4-6].

Достоверные данные о частоте ИОХВ в хирургических стационарах можно получить посредством внедрения активного эпидемиологического наблюдения за исходами оказания медицинской помощи пациентам. В отношении наблюдений за больными и пострадавшими с патологией хирургического профиля активное эпидемиологическое наблюдение включает: выявление случаев ИОХВ по критериям стандартного определения случая с использованием результатов клинико-лабораторных данных; расчёт стратифицированных показателей заболеваемости ИОХВ с учетом ведущих факторов риска развития данной патологии (класс операционной раны, состояние пациента перед хирургическим вмешательством, продолжительность операции); мониторинг видового состава возбудителей ИОХВ и их резистентности к АМП [7].

Эпидемиологическая диагностика и расчет стратифицированных показателей заболеваемости ИОХВ невозможны без отражения в медицинских документах сведений о факторах риска развития инфекционной патологии. В настоящее время, когда создается отечественная версия, унифицированной форма электронной медицинской карты (ЭМК) пациентов стационаров, подбор компонентов содержимого эпидемиологического модуля ЭМК при оказании медицинской помощи пациентам с заболеваниями хирургического профиля – задача, решение которой важно для повседневной медицинской практики [8].

Цель исследования: выявить компоненты активного эпидемиологического наблюдения, обязательные для отражения в эпидемиологическом модуле электронной медицинской карты пациентов, подвергшихся хирургическому лечению.

Материалы и методы. Проанализированы данные о частоте случаев ИОХВ в 43 стационарах Санкт-Петербурга. Для этого за 2009–2016 гг. целенаправленно оценена эффективность использования системы активного эпидемиологического наблюдения за исходами заболеваний и травм (по требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10). Оценены сведения о пациентах многопрофильных медицинских организаций для взрослых (28 учреждений), для детей и подростков до 18 лет (6 стационаров), родовспоможения (8 ЛПУ) и одного специализированного стационара для лечения больных туберкулезом.

Результаты. При оказании медицинской помощи больным с заболеваниями хирургического профиля в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 году зарегистрированы 522 случая развития ИОХВ (табл. 1), что составило 0,14 на 100 операций (2015 г. – 0,21; 2014 г. – 0,15; 2013 г. – 0,26; 2012 г. – 0,20; 2011 г. – 0,31; 2010 г. – 0,25; 2009 г. – 0,24).

Таблица 1

Частота ИОХВ в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 году

Средний многолетний показатель инцидентности ИОХВ в стационарах города не превышает 0,2 на 100 операций (рис. 1).

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ИОХВ в хирургических стационарах Санкт-Петербурга в 2009–2016 гг.

Однако, согласно данным специалистов ВОЗ, показатель частоты ИОХВ не может быть ниже 1–5 на 100 операций [9]. Разница в показателях частоты ИОХВ в ЛПУ Санкт-Петербурга и мегаполисов развитых стран мира, вероятно, связана с отсутствием достоверных данных мониторинга случаев послеоперационных инфекционных осложнений в стационарах города: В 2016 г. случаи ИОХВ регистрировались только в 29 (67,4 %) стационарах (2015 г. – 29 (67,4 %) учреждений; 2014 г. – 32 (74,4 %) учреждений). Вместе с тем активное эпидемиологическое наблюдение за исходами лечения пациентов с регистрацией сведений о факторах риска развития ИОХВ в медицинской карте организовано, однако не в полном объеме. Несмотря на то, что в 42 (100 %) стационарах города хирурги в медицинских документах отражают тяжесть физического состояния пациента перед операцией и длительность операции, только в 37 (88 %) учреждениях специалисты целенаправленно осуществляют мониторинг данных о степени контаминации операционной раны, фиксируя класс операционной раны. Тем не менее, службой госпитальных эпидемиологов медицинских организаций (МО) для расчета стратифицированных показателей заболеваемости ИОХВ сбор сведений о количестве проведенных операций с учетом класса хирургических ран осуществлялся, вероятно, посредством использования других информационных потоков (табл. 2).

Таблица 2

Распределение случаев ИОХВ в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 г.

В 2016 году, как и в предыдущие года, ведущими возбудителями ИОХВ (рис. 2) оказывались штаммы E. coli (18,2 %), S. aureus (17,9 %) и K. pneumoniae (17,4 %).

Рис. 2. Структура возбудителей ИОХВ в 2016 году (всего 599 штаммов)

Неоперативное проведение госпитальным эпидемиологом наблюдения в процессе лечения пациентов с заболеваниями хирургического профиля, очевидно, обусловлено отсутствием в медицинской организации традиции получения оперативной информации о состоянии эпидемического процесса ИОХВ непосредственно в стационаре. Внедрение в практику ЭМК стационарного больного и оказывается одним из действенных инструментов для специалистов в области инфекционной безопасности, так как ЭМК представляет собой совокупность электронных персонифицированных данных о пациенте, собираемых в учреждении. При создании структуры структура эпидемиологического модуля ЭМК, используемой в стационарах при оказании МП больным хирургического профиля, лечащим врачом формально должен учитываться ряд информационных полей:

1) персонифицированные общегражданские данные о пациенте (страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС), фамилия, имя, отчество (ФИО), пол, возраст);

2) формальные сведения, отражающие этапы пребывания в стационаре (дата поступления в стационар, дата выписки / смерти / перевода в другие ЛПУ планово / экстренно);

3) основной диагноз заболевания с обозначением его кода в соответствии с международной классификацией болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10);

4) информация о выполнении хирургических вмешательств (очередность операции, ее название, код, дата проведения операции, время начала и завершения, длительность, номер операционного зала, ФИО хирурга);

5) сведения о ведущих факторах риска ИОХВ: класс операционной раны (чистая, условно-чистая, контаминированная, инфицированная); предоперационная анестезиологическая оценка состояния пациента до операции по шкале Американского общества анестезиологов (ASA, 1999); продолжительность операции в мин.;

6) данные о проведении периоперационной антимикробной профилактики (ПАП): торговое наименование АМП, его дозировка, кратность введения, время введения по отношению ко времени кожного разреза, способ введения;

7) информация о заживлении операционной раны первичным или вторичным натяжением (при ИОХВ: поверхностной, глубокой, органа/полости);

8) сведения об использовании АМП в постоперационном периоде (торговое наименование препарата, его дозировка, суточная кратность введения, даты назначения и отмены);

9) параметры температурной реакции организма пациента в постоперационном периоде до дат выписки/ смерти / перевода;

10) дата (ы) забора крови и данные ее клинического анализа;

11) информация о результатах бактериологического исследования материала из очагов ИОХВ (дата(ы) забора биологических проб на исследование, дата(ы) готовности результата из бактериологической лаборатории, вид(ы) возбудителя(ей) ИОХВ, чувствительность к АМП).

В соответствии с требованиями государственного стандарта «Электронная история болезни» (ГОСТ Р 52636-2006), в Санкт-Петербурге в настоящее время на базе одного из крупнейших многопрофильных стационаров для взрослого населения осуществляется моделирование ЭМК больного патологией хирургического профиля, ведение которой в медицинской информационной системе обеспечивает возможность специалистам по инфекционному контролю (госпитальному эпидемиологу, клиническому фармакологу, врачу-бактериологу и др.), а также другим заинтересованным сотрудникам стационара (руководителям администрации, служб, в том числе хирургической) оперативно получать информацию о состоянии эпидемического процесса ИОХВ в структурном подразделении в ракурсе анализа ряда показателей (в частности, частоты инфекционных послеоперационных осложнений с учетом степени контаминации операционной раны и тяжести состояния больного перед операцией). В режиме реального времени оказываются доступными сведения о: ходе заживления операционной раны; назначении АМП (в том числе, с целью ПАП); температурной реакции пациента; результатах лабораторных исследований и т.д.

Учет в ЭМК основных показателей индикаторов, влияющих на возникновение и развитие ИОХВ, позволяет госпитальному эпидемиологу стационара осуществлять объективный учет и регистрацию случаев ИОХВ на основе клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. В частности, анализ данных о реальных показателях заболеваемости ИОХВ в одном из крупнейших стационаров Санкт-Петербурга в 2015 году позволил установить, что в этом учреждении данный показатель увеличился более чем в 5 раз и составил 2,3 на 100 операций, в 2016 году – 3,1 на 100 операций (2014 г. – 0,18).

Даже небольшой опыт работы госпитального эпидемиолога с данными ЭМК пациентов с патологией хирургического профиля позволяет убедиться в ряде преимуществ предлагаемой организационной системы контроля за ИОХВ. В частности, действуя в этом направлении, удается достигнуть 100 % охвата ПАП лиц, подлежащих хирургическим вмешательствам, при которых ее эффективность доказана. Кроме того, становится реальной возможность контроля адекватности назначения в послеоперационном периоде АМП, кратности их применения и, при необходимости, осуществления коррекции дозировки или замены АМП по градациям эпидемиологической практики. Класс операционной раны в ЭМК указывается в обязательном порядке, что позволяет рассчитывать стратифицированные показатели заболеваемости ИОХВ по подразделениям стационара и медицинской организации в целом. Используя данные, содержащиеся в эпидемиологическом модуле ЭМК, госпитальному эпидемиологу вместе с хирургами оказывается возможным ранжировать операции (в том числе по их длительности), а также становится доступной оперативная информация об индикаторах инфекционной патологии у пациентов хирургических отделений (повышение температуры тела, необходимость назначения АМП, заживление операционной раны вторичным натяжением через биологическое очищение и т. д.). Данное обстоятельство значительно уменьшает временные затраты специалиста по инфекционному контролю хирургов, менеджеров здравоохранения по сравнению с таковыми при работе с медицинскими документами бумажного формата.

Заключение. Непрерывный мониторинг за ходом оказания медицинской помощи пациентам хирургических отделений, в том числе с использованием эпидемиологического модуля ЭМК стационарного больного, позволяет сотрудникам медицинских организаций, привлекаемым к деятельности в рамках инфекционного контроля, оперативно проводить мероприятия по предупреждению ИОХВ. В свою очередь, это способствует достижению надлежащего качества лечения и создает безопасные условия пребывания пациентов и медицинских работников в медицинской организации.