Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих проблем современной медицины и занимает особое место среди наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку имеет крайне неблагоприятное течение и прогноз, сопровождаясь прогрессирующим снижением качества жизни больных [1-3]. Тенденция к росту распространенности ХСН наблюдается во всем мире, особенно в социально-развитых странах [4-6].

При этом известно, что одной из ведущих концепций патогенеза развития и прогрессирования ХСН, независимо от этиологического фактора, являются изменения со стороны микроциркуляторного русла. Благодаря своему расположению, именно микроциркуляторного русло одним из первых реагирует на патологические изменения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, зачастую еще до возникновения клинических проявлений [7-10]. Этот факт делает возможность изучения состояния микроциркуляторного русла у больных с ХСН перспективным направлением для ранней диагностики и предотвращения прогрессирования заболевания.

Цель исследования. Изучить показатели эндотелий-независимой вазодилатации и проанализировать их корреляционные связи с фракцией выброса левого желудочка, наличием постинфарктного кардиосклероза, с фибрилляцией предсердий и стадией заболевания у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Материалы и методы исследования. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 17.09.2012 года, протокол №2). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Для проведения данного исследования было обследовано 340 человек: 148 больных ХСН ишемического генеза со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСН со сн ФВЛЖ), 132 больных ХСН ишемического генеза с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ХСН с СФВЛЖ) и 60 соматически здоровых лиц в качестве группы контроля.

Все больные ХСН находились на стационарном лечении в условиях кардиологического и терапевтического отделений ГБУЗ АО «Городской клинической больницы №4 имени В.И. Ленина» г. Астрахани. Возраст больных составил 54 (47-60) года. Лица контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту с обследованными больными.

Критериями включения в исследование были: наличие ХСН, возникшей на фоне подтвержденной ишемической болезни сердца: стабильная стенокардия напряжения 2–3 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), фибрилляция предсердий (ФП), артериальная гипертензия 2–3 степени. Критериями исключения служили: перенесенные инфаркт миокарда в течение последних 6 месяцев, острое нарушение мозгового кровообращения, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика (менее 6 мес. назад); врожденные и приобретенные пороки сердца; злокачественные новообразования; выраженная почечная недостаточность, печеночная недостаточность; системные заболевания; остеопороз и другие заболевания опорно-двигательного аппарата.

Диагноз ХСН ставился на основании Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), утвержденных в 2013 году. Для диагностики тяжести течения ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния больных (ШОКС).

Исследование функционального состояния сосудистого эндотелия проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата – лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» в одноканальной модификации (ТУ 9442-002-13232373-2003, лазерное изделие класса 1, заводской номер 345), изготовляемого научно-производственным предприятием «Лазма». Для клинической оценки сосудодвигательной функции эндотелия в ходе ЛДФ-тестирования нами проводилась ионофоретическая проба с введением эндотелий-независимого вазодилататора – 5 %-ного раствора нитропруссида натрия (НН).

В ходе обработки результатов ионофоретической пробы оценивались следующие показатели: Т2-Т4 время развития максимальной вазодилатации (время от начала ионофореза до развития максимального значения показателя микроциркуляции), T4-T6 время восстановления кровотока (время от максимальной вазодилатации до возвращения показателя микроциркуляции к исходным значениям), резерв капиллярного кровотока (РКК) (степень прироста показателя микроциркуляции в ответ на ионофорез препарата).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, StatSoft, Inc. Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 процентили. Для проведения корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Пирсона (r-Пирсона).

Результаты исследования и их обсуждения. На первом этапе нашего исследования были проанализированы показатели эндотелий-независимой вазодилатации у больных ХСН с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка и получены данные, свидетельствующие о статистически значимом уменьшении чувствительности микрососудов к нитропруссиду натрия в группе больных ХСН со снФВЛЖ (таблица 1), а также о снижении способности микрососудов к поддержанию вазодилатации и уменьшении выраженности эндотелий-независимой вазодилатации в исследуемых группах больных (данные изменения были более выражены в группе больных ХСН со снФВЛЖ, как по сравнению с контролем, так и по сравнению с группой больных ХСН с СФВЛЖ).

Таблица 1

Показатели эндотелий-независимой вазодилатации у больных ХСН

Примечание:

р1 – уровень статистической значимости различий с группой контроля;

р2 – уровень статистической значимости различий с группой больных ХСН с сохранной систолической функцией.

Затем нами был проведен корреляционный анализ между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и фракцией выброса левого желудочка. В результате в группе больных ХСН с СФВЛЖ установлено наличие статистически значимых слабых корреляционных связей между фракцией выброса левого желудочка и следующими показателями (рис. 1): Т2-Т4 (r=-0,26; p=0,002),T4-T6(r=0,52; p<0,001) и резервом капиллярного кровотока (r=0,5; p<0,001).

Рис. 1. Коэффициенты корреляции между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и фракцией выброса левого желудочка

Полученные данные отражают уменьшение чувствительности микрососудистых рецепторов к экзогенным вазодилататорам, уменьшение способности микрососудов к поддержанию вазодилатации и степени выраженности эндотелий-независимой вазодилатации при снижении сократительной способности левого желудочка.

В группе больных ХСН со снФВЛЖ также прослеживались наличие статистически значимой слабой связи между фракцией выброса левого желудочка и Т2-Т4(r=-0,54; p<0,001),T4-T6(r=0,41; p<0,001), резервом капиллярного кровотока (r=0,49; p<0,001). Эти корреляционные связи указывали на общую тенденцию к уменьшению способности микрососудов к эндотелий-независимой вазодилатации при снижении сократительной функции левого желудочка у больных ХСН (рис. 1).

Также в обеих группах больных ХСН прослеживалось наличие статистически значимой отрицательной слабой связи между возрастом пациентов и T4-T6, однако, в группе больных ХСН со снФВЛЖ сила данных взаимосвязей была большей: r=-0,54 (p<0,001) против r=-0,2; p=0,018в группе больных ХСН с СФВЛЖ. Данные взаимосвязи отражали снижение способности микрососудов к поддержанию вазодилатации при увеличении возраста пациентов, более выраженное у больных ХСН со снФВЛЖ.

Кроме того, в обеих исследуемых группах выявлено наличие статистически значимой слабой связи между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и наличием ПИКС и ФП. Так, в группе больных ХСН с СФВЛЖ значение коэффициента корреляции между наличием ПИКС и Т2-Т4 составило r=0,21; p=0,014, T4-T6r=-0,33; p<0,001, резервом капиллярного кровотока r=-0,21; p<0,014. В группе больных ХСН со снФВЛЖ сила данных взаимосвязей была больше: Т2-Т4r=0,31; p<0,001,T4-T6 r=-0,47; p<0,001, резерв капиллярного кровотока r=-0,86; p<0,001. В группе больных ХСН с СФВЛЖ значение коэффициента корреляции между наличием ФП и Т2-Т4 составило r=0,3; p<0,001,T4-T6– r=-0,2; p=0,021, резервом капиллярного кровотока – r=-0,34; p<0,001. В группе больных ХСН со снФВЛЖ сила данных взаимосвязей была больше: Т2-Т4r=0,43; p<0,001, T4-T6- r=-0,67; p<0,001, резервом капиллярного кровотока - r=-0,4; p<0,001. Данные взаимосвязи указывают, что у пациентов с ХСН наличие ПИКС и/или ФП влияет на состояние микрососудов, а именно уменьшает их способность к развитию и поддержанию вазодилатации в ответ на введение экзогенных эндотелий-независимых вазодилататоров. Причем выраженность данного влияния больше у пациентов со сниженной сократительной способностью ЛЖ.

На завершающем этапе исследования был проведен корреляционный анализ между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и стадией (cт.) ХСН. Для этого все больные ХСН были разделены по стадии заболевания. Среди больных ХСН с СФВЛЖ было 93 чел. (62,8 %) с ХСН I ст., 44 чел. (29,9 %) с ХСН IIA ст. и 11 чел. (7,3 %) с ХСН IIБ-III ст., среди больных ХСН со снФВЛЖ было 32 чел. (24,2 %) с ХСН I ст., 66 чел. (50 %) с ХСН IIA ст. и 34 чел. (25,8 %) с ХСН IIБ-III ст.

В группе больных ХСН с СФВЛЖ было установлено, что коэффициент корреляции между стадией ХСН и Т2-Т4 составил r=0,38, p<0,001, T4-T6– r=-0,5, p<0,001, значением резерва капиллярного кровотока – r=-0,55, p<0,001 (рис. 2).

Рис. 2. Коэффициенты корреляции между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и стадией ХСН в группе больных ХСН с СФВЛЖ

В группе больных ХСН со снФВЛЖ коэффициент корреляции между стадией ХСН и Т2-Т4 составил r=0,45, p<0,001, T4-T6– r=-0,61, p<0,001, значением резерва капиллярного кровотока– r=-0,65, p<0,001(рис. 3).

Рис. 3. Коэффициенты корреляции между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и стадией ХСН в группе больных ХСН со снФВЛЖ

Данные взаимосвязи отражали ассоциацию утяжеления ХСН и нарушений эндотелий-независимой вазодилатации у больных ХСН ишемического генеза с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Вывод. В результате анализа показателей эндотелий-независимой вазодилатации у всех групп больных ХСН были выявлены изменения в микроциркуляторном русле по сравнению с группой контроля. По данным корреляционного анализа было установлено наличие статистически значимых корреляционных связей между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и снижением фракцией выброса левого желудочка, наличием постинфарктного кардиосклероза, наличием фибрилляции предсердий у больных ХСН ишемического генеза с сохранной и сниженной фракцией выброса. При этом было установлено, что сила корреляционной связи между показателями более выражена в группе больных ХСН ишемического генеза со сниженной фракцией выброса. Также было обнаружено наличие статистически значимых корреляционных связей между показателями эндотелий-независимой вазодилатации и стадией ХСН у больных с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.