Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Преэклампсия (ПЭ) остается одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Предполагается, что формирование ПЭ происходит на ранних сроках беременности в связи с нарушением инвазии трофобласта, развитием недостаточности маточно-плацентарного кровотока и ишемией плаценты [4,5,9]. В настоящее время активно изучается участие ЭПО в патогенезе развития ПЭ, в том числе связи фетальных и неонатальных исходов с уровнем ЭПО в материнской и плодовой плазме крови, в амниотической жидкости, плаценте [6,7,11,13,14].

Согласно современным представлениям тканевая гипоксия, в том числе плацентарная, является мощным стимулятором синтеза ЭПО у плода [11,13,14]. Секреции ЭПО при фетальной гипоксии придают огромное значение в связи с нейропротективным действием данного гормона, связанного с его антиапоптозным и ангиогенезстимулирующим эффектами [3,8,13,14]. Ряд исследователей установили корреляционные связи между содержанием ЭПО в плазме новорожденных, околоплодных водах, уровнем гипертензии матери, а также неонатальными показателями ацидоза и гипоксемии. Сделано предположение, что содержание ЭПО в амниотической жидкости можно использовать как маркер фетальной гипоксии, ассоциированной с неонатальной заболеваемостью, при беременности, осложненной гипертензией [11,13,14]. Таким образом, изучение связи ЭПО-статуса плода с акушерской патологией и неонатальными исходами является актуальной проблемой современного акушерства и расширяет представления о механизмах влияния ПЭ на состояние плода и новорожденного.

Целью исследования является изучение экспрессии ЭПО на эритроцитах плода в зависимости от степени тяжести ПЭ и перинатальных исходов.

Материалы и методы исследования. Проведено исследование «случай-контроль» 39 беременных женщин, которые были родоразрешены в родильном доме Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в 2014–2015 гг. Критериями включения женщин в исследование явились срок гестации более 22 недель, информированное согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: онкозаболевания, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, наркомания. Изучены особенности течения беременности и родов, проведено иммуногистохимическое исследование плаценты с целью оценки плацентарной экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах.

В зависимости от наличия и степени тяжести ПЭ [4] проведено исследование «случай-контроль» 11 плацент женщин, течение беременности которых не осложнилось преэклампсией (1 контрольная группа), 15 плацент (2 плаценты из бихориальной двойни) 14 пациенток с умеренной ПЭ (2 группа) и 17 плацент (2 плаценты из бихориальной двойни, 3 плаценты из трихориальной двойни) 14 женщин с тяжелой ПЭ (3 группа). Средний возраст женщин 1 группы составил 27,00±1,67 лет, 2 – 27,63±1,05, 3 – 30,36±1,64.

С целью установления диагноза ПЭ и степени ее тяжести использовался клинический протокол, действительный на момент проведения исследования [62-3]. В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе «мать – плацента – плод» (НМПК) и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (НМПК 1 степени и/или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и/или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и/или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН). Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар, физического развития – с помощью оценочных таблиц Дементьевой Г.М.

Для оценки экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты проведено иммуногистохимическое исследование. В качестве первичных специфических антител использовали моноклональные антитела к Epo (N-19): sc-1310-R, Santa Cruz Biotechnology, Inc., California, U.S.A. Количественное исследование для маркера ЭПО проводили в 10 случайно выбранных полях зрения при увеличении 400, подсчитывая количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2. Просмотр и фотосъемку микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Leica» (Germany) с использованием цифровой фотокамеры «CarlZeissJena» (Germany).

Статистические расчеты (SPSSStatistica for Windows 17.0): критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат Пирсона; отношение правдоподобия, линейно-линейная связь, при уровне значимости критерия 0,05. Дополнительно использовался непараметрический корреляционный анализ с расчетом коэффициента Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно результатам исследования (таблица 1) установлено, что НМПК и СЗРП чаще регистрировались у пациенток с ПЭ, причем случаи НМПК и/или СЗРП 2 и 3 степени были выявлены только при тяжелой ПЭ. Таким образом, частота ХПН при тяжелой ПЭ оказалось статистически значимо выше в сравнении с 1 и 2 группами. Только в группе женщин с тяжелой ПЭ выявлены случаи суб- и декомпенсированной ХПН.

Таблица 1

Результаты оценки фетоплацентарного комплекса, n (%)

Масса новорожденных от матерей с тяжелой ПЭ (таблица 2) оказалась достоверно меньше в сравнении с 1 и 2 группами.

Таблица 2

Морфофункциональные показатели новорожденных, M±m (95 % ДИ)

Примечание. Использован критерий Манна – Уитни, значимость различий при р≤0,05.

Установлены достоверные отличия по частоте асфиксии новорожденных, матери которых имели ПЭ, тяжесть асфиксии увеличивалась при тяжелой ПЭ (Хи-квадрат Пирсона р<0,001; отношение правдоподобия р<0,001; линейно-линейная связь р<0,001). В 3 группе зарегистрирован 1 случай антенатальной гибели плода. Новорожденные 3 группы достоверно чаще в сравнении с другими детьми имели такие серьезные осложнения течения неонатального периода, как респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, ВУИ новорожденного, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием ИВЛ. Полученные результаты, несомненно, связаны не только с тяжестью ПЭ матери, но и с недоношенностью новорожденного. Действительно, срок родоразрешения при тяжелой ПЭ (36,35±0,55 недель) оказался достоверно меньше в сравнении с аналогичным показателем в 1 (39,18±0,23) и 2 группах (38,60±0,23).

Дополнительно изучен уровень материнского сывороточного ЭПО, КАэпо беременных, которые участвовали в исследовании (таблица 3). Показатель КАэпо при тяжелой ПЭ оказался достоверно меньше, чем в контрольной группе. Только при ПЭ нами были зарегистрированы случаи неадекватной продукции ЭПО (КАэпо менее 0,8), причем частота выявления оказалась наибольшей при тяжелой преэклампсии (50,0 % случаев).

Таблица 3

Показатели ЭПО-статуса беременных женщин, M±m, 95 % ДИ, n (%)

Примечание. Для сравнительного анализа показателей между группами использован критерий Манна – Уитни р1-2; р1-3; р2-3≤0,05.

Экспрессия ЭПО в фетальных эритроцитах сосудов ворсин плаценты женщин с умеренной ПЭ(20,00±0,66, 95% ДИ 18,58…21,42) не отличалась от таковой в контрольной группе (19,46±0,41, 95% ДИ 18,54…20,37). Однако при тяжелой ПЭ (рисунок) в сравнении с другими группами зарегистрировано снижение экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты (16,53±0,29, 95% ДИ 15,92…17,14, р1-3<0,001; р2-3<0,001).

Экспрессия ЭПО в плаценте при тяжелой ПЭ. Иммунопероксидазный метод. × 400

Согласно данным современной литературы максимальное число рецепторов к ЭПО обнаруживается на эритроидных клетках-предшественницах, снижаясь в процессе эритропоэза. Ряд авторов ЭПО-рецепторы на эритроцитах не описывают [1,15]. Однако существуют исследования [2,10,12], свидетельствующие о наличии на зрелых эритроцитах рецепторов к ЭПО, однако их плотность на мембране красных клеток очень низкая. BaciuI.et. al. (1985) установили, что связывание ЭПО с мембраной эритроидных клеток постепенно снижается по мере созревания красных клеток (эритроциты – 0,15 ед/мл, ретикулоциты – 0,285 ед/мл, эритробласты – 0,375 ед/мл) и снижении рН среды [10]. По данным Глушкова В.С., Сторожка С.А. (2009), связывание ЭПО с рецепторами на мембране эритроцитов позволяет поддерживать кальциевые каналы в закрытом состоянии. Деградация рецепторов к ЭПО на мембранах эритроцитов по мере их старения приводит к активации кальциевых каналов и запуску эриптоза. Аналогичная ситуация зарегистрирована при дефиците ЭПО, окислительном стрессе и осмотическом шоке [2]. LangF. et. al. (2013) выявили, что чрезмерную запрограммированную гибель эритроцитов (эриптоз) стимулирует окислительный стресс: простагландин Е2 активирует кальциевые, а затем калиевые каналы мембраны эритроцитов, в последующем – фосфолипазу А2. Эриптоз может включать стимуляцию каспаз с последующей деградацией цитоскелета красных клеток. Указанные процессы ингибируются ЭПО, антиоксидантами [12]. При морфометрическом исследовании плаценты женщин с тяжелой ПЭ нами зарегистрировано снижение экспрессии ЭПО в эритроцитах капилляров ворсин, что, как мы предполагаем, свидетельствует о запуске программ эриптоза в этих клетках на фоне тех патологических изменений, которые характерны для тяжелой ПЭ (гипоксия, дислипидемия, активация ПОЛ, эндотелиальная дисфункция, системное воспаление) [4,5,9].

Изучены корреляции (анализ Спирмена) показателя экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах капилляров ворсин плаценты с уровнем материнского сывороточного ЭПО и КАэпо. Выявлены отрицательные корреляционные связи с частотой случаев неадекватной продукции ЭПО (r=-0,355, р=0,021) и положительные – с КАэпо (r=0,332, р=0,032), что указывает на влияние не истинного уровня материнского ЭПО, а его неадекватной продукции на параметры ЭПО статуса плода.

С целью изучения значения экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах при таких акушерских осложнениях, как тяжелая и ранняя ПЭ, суб- и декомпенсированная ХПН, гипотрофия и асфиксия новорожденного, использован корреляционный анализ Спирмена (таблица 4).

Таблица 4

Корреляционные связи иммуногистохимических показателей экспрессии ЭПО в фетальных эритроцитах с акушерской патологией

Установлено, что показатель экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах имеет корреляционные связи с материнскими, фетальными и неонатальными осложнениями.

Заключение. Снижение экспрессии ЭПО на фетальных эритроцитах при тяжелой ПЭ ассоциировано с неадекватной продукцией ЭПО в организме матери. Зарегистрированы корреляционные связи показателя экспрессии ЭПО на эритроцитах плода с материнскими, фетальными и неонатальными осложнениями, что свидетельствует об однотипных/взаимосвязанных механизмах формирования указанной акушерской патологии, в частности ПЭ, с вероятным участием ЭПО в патогенезе их развития.