При выборе способа обработки бедренной кости мы руководствовались следующими критериями, которые сформировались в ходе приобретения клинического опыта: качество костной ткани, анатомические особенности формы проксимального отдела бедренной кости, величина ее краниального смещения относительно впадины, риски тракционной нейропатии седалищного нерва при восстановлении центра ротации. Главным критерием для выбора укорачивающей остеотомии является профилактика нейроваскулярных осложнений, в том числе со стороны седалищного нерва. Именно это осложнение служит критерием правильного выполнения остеотомии [5, 7]. Выбор соответствующей техники остеотомии, тактики лечения и длительность периода ожидания между этапами лечения при двустороннем вывихе бедер зависят от патологических характеристик проксимального отдела бедренной кости в результате непрерывно развивающейся дисплазии тазобедренного сустава, что соответствует англоязычному термину данной патологии Development Displays Hip – DDH. Усовершенствованная классификация Hartofilakidis G. отражает различия в подходе оперативных техник в зависимости от сформированного или несформированного илиофеморального артроза и предназначается для выбора соответствующей техники остеотомии [6].
Цель исследования
Данное ретроспективное нерандомизированное исследование проведено для анализа критериев, послуживших обоснованием для выбора соответствующего способа обработки бедренной кости перед имплантацией бедренного компонента при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава (далее ЭТБС) у пациентов с дисплазией ТБС Crowe IV и анализа свойственных каждому способу осложнений [4].
Материалы и методы
За период с января 2009 г. по декабрь 2015 г. пролечен 61 пациент, из них женщин – 54, мужчин – 7. Распределение по возрасту – от 18 до 59 лет. Средний возраст 43,5 ±13,7 лет. В группу были включены пациенты с критериями Crowe IV. Выполнена 71 операция, в 11 случаях операции выполнены у пациентов с двух сторон. Проксимальный отдел бедренной кости оценивался по величине его смещения, характеристике костной ткани, ее формы и деформации вследствие ранее выполненной операции. Всем пациентам установлены бесцементные эндопротезы, используемые согласно рекомендациям производителя. Пациентов разделили на 4 группы по признаку способа обработки бедренной кости перед имплантацией бесцементного бедренного компонента.
В первой группе прооперировано 14 человек, средний возраст 50±13,8 лет, из них 2 мужчин, 12 женщин. Показаниями для продольной остеотомии бедренной кости являлись односторонний врожденный вывих с формированием илиофеморального артроза, возможность одномоментного низведения бедра до 4 см за счет его мобильности; форма проксимального отдела бедренной кости соответствовала индексу сужения костномозгового канала (canal flare index – CFI), нормального типа (CFI – 3,0–4,7). Одномоментное низведение нижней конечности на 4 см и дополнительное избыточное погружение бедренного компонента на 1,5 см в костномозговой канал за счет продольного артифициального перелома с фиксацией его серкляжами позволяют одномоментно компенсировать укорочение конечности до 5–5,5 см [1] (рис. 1).
|
|
|
|
А |
Б |
Рис. 1. Рентгенограммы ЭТБС с обработкой бедренной кости методом управляемой остеотомии (А – до операции; Б – после операции)
|
|
|
|
А |
Б |
Рис. 2. Рентгенограммы ЭТБС с резекцией проксимального отдела бедренной кости (А – до операции; Б – после операции)
Во вторую группу вошли 13 пациентов, средний возраст 38±13,8 лет, 1 мужчина и 12 женщин. В этой группе в одном случае операция была выполнена с двух сторон. Показаниями для проксимальной резекции бедренной кости являлись: склероз и деформация проксимального отдела бедренной кости с облитерацией костномозгового канала, порочный втянутый послеоперационный рубец мягких тканей с вовлечением в него пельвиотрохантерных мышц, деформация проксимального отдела бедренной кости, фиксация рубцами к деформации артерий эластично-мышечного типа проксимального отдела бедра. Резекция проксимального отдела бедренной кости выполнялась на высоте деформации с мобилизацией каутером рубцово-измененных тканей от кости. При этой клинической ситуации приоритет отдавался в пользу сохранения элементов сосудистого русла во избежание ишемии мышц (рис. 2).
В третью группу включены 28 пациентов, средний возраст 44±13,7 лет, из них 3 мужчин и 25 женщин. Показанием для укорачивающей подвертельной остеотомии являлось отсутствие ранее проведенных операций на тазобедренных суставах и илиофеморального артроза. Второй этап при двустороннем поражении выполнялся через 3–6 месяцев, когда оперированная конечность становилась опорной (рис. 3).
В четвертую группу (остеотомия по T. Paavilainen) включены 6 пациентов, средний возраст 42±15,1 лет, из них 1 мужчина и 5 женщин. Все операции были выполнены по поводу одностороннего вывиха бедра. Показания были те же, что и в третьей группе [2] (рис. 4).
|
|
|
|
А |
Б |
Рис. 3. Рентгенограммы двусторонних ЭТБС методом подвертельной укорачивающей остеотомии (А – до операции; Б – после операции)
|
|
|
|
А |
Б |
Рис. 4. Рентгенограммы ЭТБС с применением остеотомии по T. Paavilainen (А – до операции; Б – после операции)
Результаты
В первой группе из 14 прооперированных пациентов зарегистрировано 4 осложнения у трех пациентов. У 1 пациента – нейропатия малоберцовой порции седалищного нерва и вывих бедренного компонента эндопротеза. Вправление осуществлено закрытым способом, в дальнейшем продолжено консервативное лечение нейропатии. Функция малоберцового нерва восстановилась через 18 месяцев. У 2 других пациентов этой группы произошел вывих бедренного компонента, который купировался при помощи открытого вправления после замены головки эндопротеза.
Во второй группе пациентов, которым была выполнена проксимальная резекция бедренной кости, из 13 пациентов осложнения выявлены у четырех. У двух пациентов отмечены нейропатия и повреждение бедренной артерии, у одного – сочетание вывиха и нейропатии седалищного нерва. В оставшихся двух случаях отмечены один вывих бедренного компонента, что потребовало закрытого вправления, и перелом бедренной кости во время операции при имплантации бедренного компонента, что потребовало проведения канатного синтеза для его фиксации. На ведение пациентов в послеоперационном периоде это не повлияло. Вывих бедренного компонента эндопротеза был обусловлен слабостью мышц. Вывих бедренного компонента устранен закрытым способом, с проведением электромиостимуляции поясничных, ягодичных и бедренных мышц. Нейропатия малоберцовой порции седалищного нерва, как и расслоение бедренной артерии, были следствием выраженного спаечного процесса после ранее выполненных операций. В дальнейшем пациентам проводились МСКТ с контрастом. Восстановление функции малоберцового нерва не достигнуто.
В третьей группе пациентов, которым выполнялась подвертельная укорачивающая остеотомия, из 28 пациентов осложнения отмечены у четырех. В одном случае это был вывих бедренного компонента вследствие избыточной укорачивающей остеотомии, что не компенсировалось крайними значениями длины головки эндопротеза. После восстановления тонуса ягодичных мышц вывих не повторялся. Во втором и третьем случаях осложнения были сочетанными – перелом проксимального фрагмента бедренной кости с вывихом бедренного компонента. Выполнялись открытое вправление бедренного компонента и канатный синтез. В четвертом случае у одного пациента зарегистрировано одновременное сочетание следующих осложнений – нейропатия седалищного нерва, вывих бедренного компонента и перелом проксимального отдела бедренной кости. Причиной нейропатии седалищного нерва был недостаточный объем укорачивающей остеотомии. Вывих вправлен в ходе реоперации с дополнительной резекцией дистального отдела бедренной кости, канатного синтеза проксимального отдела бедренной кости и повторной имплантации бедренного компонента.
В четвертой группе у 6 пациентов после остеотомии по T. Paavilainen зарегистрирован продольный перелом бедренной кости, который устранен при помощи канатного синтеза; несращение большого вертела бедренной кости отмечено в 3 случаях.
Таким образом, из пролеченного 61 пациента у 12 пациентов (19,7%) выявлено 19 осложнений. В 6 случаях по одному осложнению, в 5 случаях осложнения сочетались между собой, и в 1 случае одновременно зафиксировано три осложнения – нейропатия седалищного нерва, вывих бедренного компонента и перелом проксимального фрагмента бедренной кости.
Обсуждение
Дисплазия тазобедренного сустава IV ст. по Crowe является патологией, при которой воссоздание нормальных взаимоотношений тазобедренного сустава сопровождается не только восстановлением центра ротации в истинной впадине, но и реконструкцией бедренной кости. Собственно реконструкция бедренной кости проводится непосредственно перед установкой бедренного компонента; во избежание нейроваскулярных осложнений со стороны седалищного нерва ее обязательным элементом является укорочение бедренной кости. Идеальным вариантом укорочения является способ, при котором сохраняются анатомические образования, обеспечивающие функцию пельвиотрахантерных мышц (большой и малый вертел) и соответственно функцию эндопротеза тазобедренного сустава. Этим требованием отвечает подвертельная укорачивающая остеотомия бедренной кости. Однако у пациентов при ее выполнении возможно развитие сочетанных осложнений, обусловленных именно технологией укорачивающей остеотомии. Они проявляются в виде сочетания вывиха бедренного компонента и перелома проксимального отдела бедренной кости и являются специфическими для данной технологии.
Перелом проксимального фрагмента в двух случаях расценивался как следствие просадки бедренного компонента и его ранней нестабильности, что находило свое подтверждение при реэндопротезировании. В одном случае отмечено сочетание вывиха бедренного компонента с нейропатией малоберцового нерва, но дальнейшее наблюдение показало, что это был по генезу паралитический вывих, вследствие монопареза. Вывихи бедренного компонента были следствием избыточной укорачивающей остеотомии, что не компенсировалось крайними значениями длины головки эндопротеза. И наоборот, причиной нейропатии седалищного нерва в одном случае была недооценка объема укорачивающей остеотомии.
При ретроспективном анализе осложнений за 2014 г. выполнено 4 подвертельные укорачивающие остеотомии, 2 глубокие посадки бедренного компонента, 4 резекции проксимального фрагмента бедренной кости. Из них осложнения встречались только в последней группе — 2 вывиха бедренного компонент и 1 повреждение бедренной артерии. За 2015 г. выполнено 5 подвертельных укорачивающих остеотомий, 2 глубокие посадки бедренного компонента, осложнений выявлено не было.
Осложнения в группе подвертельной укорачивающей остеотомии явились следствием их выполнения в период освоения метода («кривая обучения») [8].
В группе с резекцией проксимального отдела бедренной кости отмечено 4 случая осложнений. Вывих бедренного компонента эндопротеза был прогнозируем и ожидаем, поскольку отсутствие фиксации мышц приводило к нестабильности бедренного компонента, и единственным способом его устранения было использование крайних размеров головок эндопротезов. Нейропатия малоберцовой порции седалищного нерва, как и повреждение бедренной артерии, были следствием дистопий и выраженного спаечного процесса после ранее выполненных операций. Это обстоятельство побудило для профилактики осложнений проводить контрастные МСКТ для верификации значимых анатомических образований (сосудов), что позволило в дальнейшем избежать осложнений.
Таким образом, выбор метода оперативного лечения высоких вывихов бедра зависит в первую очередь от изменений, полученных в результате течения дегенеративно-дистрофического заболевания и последствий предыдущих попыток его хирургического лечения [1, 2]. Очень важным моментом также являются навыки, которыми владеет хирург. Одним из основных преимуществ остеотомии бедра наряду с профилактикой неврологических осложнений является сохранение точек фиксации мышц к большому вертелу и их натяжение в результате операции [2, 3, 5]. Этим объясняется значительно большее количество пациентов в первой и третьей группе. Показанием для резекции проксимального отдела бедренной кости являлись лишь выраженные изменения в области операции.
Заключение
1. В первой группе одномоментное низведение нижней конечности на 4 см и дополнительно еще на 1,5 см с избыточным погружением бедренного компонента в костномозговой канал позволяет избежать чрезмерной резекции проксимального отдела бедренной кости.
2. Резекция проксимального отдела бедренной кости необходима в случаях тяжелых артифициальных деформаций, когда избежать повреждения сосудов и нервов другими способами крайне сложно.
3. Наименьшее относительное количество нейропатий отмечено в группе подвертельной укорачивающей остеотомии. Считаем, что эндопротезирование тазобедренного сустава в сочетании с укорачивающей подвертельной остеотомией бедренной кости при врожденном вывихе бедра является операцией выбора.
4. В четвертой группе (остеотомия по T. Paavilainen) неврологических осложнений не отмечено, однако она была самой малочисленной, и в половине случаев наблюдали несращение большого вертела.
5. Повреждение нервных структур во всех группах отмечено в четырех случаях и является непозволительным, поскольку целью укорочения независимо от его способа является профилактика этого осложнения, и его можно объяснить только периодом освоения метода [7].
6. Во всех работах, встречающихся в литературе, группы пациентов, перенесших эндопротезирование по поводу дисплазии тазобедренного сустава Crowe IV, небольшие, при этом количество осложнений велико, даже в крупных центрах. В связи с этим для выполнения подобных операций требуется высокий профессионализм хирурга.