Хирургический метод лечения рака прямой кишки и в настоящее время остается основным [8]. Дальнейшее развитие этого метода, включающее расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям, внедрение новых видов сшивающих аппаратов [9], пересмотр дистального уровня резекции с 5 до 2 см [8], а также трудности формирования низких колоректальных и колоанальных анастомозов ведут к совершенствованию инструментальных методов создания операционного доступа [7; 10]. Стесненные условия выполнения оперативного вмешательства при данной локализации злокачественной опухоли во многом определяют неполноценность хирургической операции в техническом, онкологическом отношении и повышают риск осложнений [5]. Таким образом, улучшение инструментальных методов создания операционного доступа в хирургии рака прямой кишки, как методов, увеличивающих безопасность больного, минимизирующих операционную травму, снижающих развитие различных осложнений в интра- и послеоперационном периоде, является актуальной задачей.
Известен опыт применения ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова -1 (РГФ-1, рис. 2) [1]. Использование дополнительных крюков к широко известному ранорасширителю М.З. Сигала и А.И. Лисина [3] приводит к отведению не только мягких тканей края операционной раны передней брюшной стенки, но и внутренних органов (петель тонкой, толстой кишки, мочевого пузыря, матки с придатками). Продолжительная эксплуатация ранорасширителя РГФ-1 в Пермском краевом онкологическом диспансере подтвердила их эффективность.
Цель
Провести сравнительную оценку послеоперационного выздоровления пациентов в зависимости от качества «окна» операционного доступа, сформированного различными инструментальными методами.
Материалы и методы исследования
Для облегчения оперативного вмешательства на органах брюшной полости, в частности малого таза, Е.А. Гиревым и В.В. Ферапонтовым разработан и внедрен в практику хирургического лечения ранорасширитель РГФ-2 [2]. В основе конструкции нового ранорасширителя использованы те же детали, что и у ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина, что позволяет сохранить техническую преемственность и упростить модернизацию ранорасширителя для максимального улучшения качества доступа к оперируемому органу при нижнесрединной лапаротомии.
Ранорасширитель РГФ-2 (рис. 1) [2] состоит из стойки 1, которая закреплена к боковой планке операционного стола зажимным винтом кронштейна. Для предотвращения проворачивания вокруг своей оси стойка 1 имеет две продольные лыски. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным винтом 5. На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена в виде кардана, через который пропущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется устройство быстрой замены крючков 14 и шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13.
Рис. 1. Операционный доступ с использованием ранорасширителя РГФ-2 при операции по поводу рака прямой кишки
При проведении операции после выполнения нижнесрединной лапаротомии (рис. 1) [2] к планке операционного стола справа и слева от пациента устанавливают стойку 1, фиксируя зажимным винтом к боковым планкам операционного стола. На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки. Наиболее удобное положение шарнирной опоры 8 фиксируется фиксатором положения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропускается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатором положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хирург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меняет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойка 1 устанавливается с противоположной стороны операционного стола и пациента.
Сравнительный анализ эффективности использования ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова РГФ-1 (рис. 2) [1] и ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова РГФ-2 (рис. 1) [2] был проведен у 40 оперируемых больных раком прямой кишки.
Рис. 2. Операционный доступ с использованием ранорасширителя РГФ-1 при операции по поводу рака прямой кишки
Метрические показатели «окна» операционной раны определялись у больных после создания операционного доступа последовательно – сначала ранорасширителем РГФ-1, затем ранорасширителем РГФ-2. После выполнения лапаротомии измерялись длина (ДОР), ширина (ШОР), глубина операционной раны (ГОР). С целью объективного контроля качества операционного доступа с помощью различных типов ранорасширителей использовали показатель (L), предложенный М.З. Сигалом (1988) [5], глубину операционной раны, угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД), предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954) [6]. Показатель L использовали как ориентир для объективной оценки качества операционного доступа, созданного при помощи различных видов ранорасширителей. В частности, при нижнесрединной лапаротомии показатель L измеряли относительно точки, расположенной в области переходной складки брюшины малого таза передней стенки прямой кишки. Ориентировались на показатель L и во время измерений глубины операционной раны у пациентов. При оценке качества «окна» операционного доступа учитывали, что при использовании ранорасширителя РГФ-2 край операционной раны отводился крючком одинаковой ширины 82 мм с дополнительным крючком (рис. 1); при применении РГФ-1 – реечным ранорасширителем (рис. 2). В нижнем углу операционной раны ставилось зеркало шириной 60 мм. Ширина зеркал была одинаковой в обоих случаях. Длина операционной раны измерялась стерильной металлической линейкой по средней линии, вдоль лапаротомного разреза. Ширина – перпендикулярно средней линии и в середине длины операционной раны. Глубина раны измерялась в точке по средней линии в нижнем крае лапаротомной раны при передней резекции прямой кишки (при контроле величины L=0). УНООД определяли относительно направления оси операционного действия (ООД), которая являлась биссектрисой угла операционного действия (УОД), вершина которого находилась в тех же точках, что и при измерении показателя L.
Продолжали хирургическую операцию у 20 пациентов с применением ранорасширителя РГФ-1 (группа сравнения), у 20 человек – РГФ-2 (основная группа).
В послеоперационном периоде изучали особенности выздоровления пациентов. Определяли наличие местных послеоперационных осложнений: серомы, нагноения послеоперационной раны и др.
Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики при помощи компьютерной программы Statistica 10. Исследование показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента. Разница считалась достоверной при вероятности различий более 95% (р<0,05).
Результаты
Авторы статьи располагают опытом применения нового ранорасширителя РГФ-2 на базе хирургического отделения Пермского краевого онкологического диспансера с 2009 по 2014 год.
Результаты измерений «окна» операционной раны у больных после создания операционного доступа при выполнении передней резекции прямой кишки с использованием двух ранорасширителей представлены в таблице.
Метрические показатели «окна» операционной раны при выполнении передней резекции прямой кишки (M ± m)*
|
Вид ранорасширителя |
ДОР (мм) |
ШОР (мм) |
ГОР (мм) |
УОД (градусы) |
УНООД (градусы) |
|
РГФ-2 |
112,6 ± 2.0 |
143,5 ± 3,5 |
66,8 ± 4,0 |
91,3 ± 2,6 |
60,9 ± 0,4 |
|
РГФ-1 |
127,0 ± 4,10 |
120,1 ± 3,6 |
67,8 ± 3,8 |
76,2 ± 4,8 t = 2,766 р = 0,010 |
56,6 ± 2,8 |
* значения t и p приводятся при статистически значимых различиях показателей.
Примечание: ДОР – длина операционной раны; ШОР – ширина операционной раны; ГОР – глубина операционной раны; УОД – угол операционного действия; УНООД – угол наклонения оси операционного действия.
Использование ранорасширителя РГФ-2 позволило улучшить метрические показатели «окна» операционной раны по сравнению с применением ранорасширителя РГФ-1: глубина операционной раны была меньшей (66,8 ± 4,0 мм vs 67,8 ± 3,8 мм); угол операционного действия был больше на 15° (р=0,01); угол наклонения оси операционного действия также был больше (60,9 ± 0,4° vs 56,6 ± 2,8°), что существенно облегчает действия хирурга (таблица).
У пациентов основной группы послеоперационных осложнений не наблюдалось. Отмечено только одно (5%) раннее послеоперационное осложнение у пациента группы сравнения. Мужчине 59 лет произведена передняя резекция прямой кишки по поводу рака средне-ампулярного отдела III В стадии (рТ3N1M0). Из сопутствующей патологии у больного имела место артериальная гипертония II стадии, риск 4, без признаков сердечной недостаточности; доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии; хронический пиелонефрит. На 3-и сутки после операции у больного наблюдалось обильное неучтённое геморрагическое отделяемое из подкожной жировой клетчатки послеоперационной раны. Очаг диффузного кровотечения в подкожной жировой клетчатке был прошит, с целью исключения кровотечения из брюшной полости была предпринята релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. Источника кровотечения в брюшной полости не обнаружено. Кроме того, проводилась стандартная инфузионная, антибактериальная, детоксикационная, посиндромная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, на 15-е сутки после операции у больного наступила тромбоэмболия крупных и средних ветвей легочной артерии, геморрагический инфаркт лёгких, отёк лёгких, нефронекроз, гидроторакс, гидроперикард. На фоне острой сердечно-сосудистой и лёгочной недостаточности наступила смерть больного.
Во всех наблюдаемых группах заживление лапаротомной раны первичным натяжением отмечено в 100% случаев.
Таким образом, количество ранних послеоперационных осложнений при использовании предложенного нового ранорасширителя снизилось. Более тяжелые осложнения наблюдались у пациентов группы сравнения. Ранняя послеоперационная летальность у больных после хирургического лечения с применением ранорасширителя РГФ-2 отсутствовала, а в группе сравнения при передней резекции прямой кишки составила 5%. Во время однотипных операций в условиях улучшенного инструментального метода операционного доступа возможны более тщательная препаровка тканей и гемостаз, бережная мобилизация удаляемого органа, что в последующем влияет на уменьшение послеоперационных осложнений.
Выводы
Использование нового ранорасширителя РГФ-2 позволяет повысить качество операционного доступа, тем самым улучшает действия хирурга, снижает риск различных послеоперационных осложнений, а также раннюю послеоперационную летальность.