Проблема лечения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков по-прежнему актуальна, занимая первое место по обращаемости в женские консультации. Самолечение, неадекватные схемы лечения острого процесса, миксинфицированность урогенитального тракта женщины приводят к развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Более того, в последние годы в нашей стране отмечена тенденция к росту числа воспалительных заболеваний женской половой сферы, особенно среди молодых женщин репродуктивного периода в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза), в возрасте 25-29 лет (в 1,8 раза) [6]. Современная терапия при воспалительных заболеваниях матки и придатков, включающая в себя воздействие на возбудитель, снижение интоксикации, уменьшение выраженности воспалительных реакций в них, к сожалению, не позволяет решить данную проблему в полном объеме.
Поиск терапии, сочетающей достижение максимального клинического эффекта при минимальной нагрузке на организм, привёл к использованию пелоидотерапии, влияющей на воспалительный процесс, на разные уровни нейрогуморальной регуляции, местные механизмы патогенеза и сопутствующие им нарушения [4; 5].
Одним из основных путей интенсификации лечения является комплексирование природных и преформированных физических факторов [1; 3; 6].
Исследуя возможности приблизить пелоидотерапию к пациенту, а также облегчить методику проведения процедур, сохраняя природный состав лечебной грязи, были разработаны и внедрены одноразовые аппликаторы из Тамбуканской лечебной грязи, в виде гомогенизированной нативной грязи в индивидуальной упаковке.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения грязевых аппликаторов при обострении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях стационара на фоне медикаментозной терапии, интенсифицируя её сочетанным термо–гальвано–грязелечением.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование и лечение 80 пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза (сальпингоофорит, эндомиометрит, параметрит, тазовые перитонеальные спайки) в фазе обострения, в возрасте 30,5±1,6 года.
Все наблюдаемые женщины жаловалось на боли внизу живота преимущественно тянущего, ноющего характера (36 чел. - 45%), или интенсивные, острые (44 чел. - 55%), возникшие после переохлаждения, физической нагрузки, связанные с менструацией и без видимых причин. 14 человек (17,5%) беспокоили боли, иррадиирущие в поясничную и паховые области, 2 (2,5%) – в бёдра. У 100% женщин наблюдалась гипертермия выше 38 °С. Основные жалобы у 92,5% лиц сопровождались явлениями интоксикации - состояние средней тяжести, слабость, головная боль, снижение аппетита, диспептические расстройства.
По данным анамнеза, у 12 человек (15%), вошедших в основную группу, эффективность проводимой ранее терапии отсутствовала или была незначительной.
По данным гинекологического обследования, воспалительные процессы матки и её придатков, наличие спаек в малом тазу отмечались у всех больных. У 56 женщин (70%) было невозможно чётко определить придатки из-за резкой болезненности области их исследования, а также отёчности и перифокальной инфильтрации, подвижность их была ограниченна, тракции за шейку матки также вызывали усиление болей.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования пациенток, поступающих в гинекологический стационар. Морфофункциональное состояние органов малого таза оценивалось по результатам ультразвукового исследования внутренних гениталий с помощью конвексного датчика 2,8-5,0 МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминальной и трансвагинальной методике. Они исключили наличие другой патологии.
По данным ультразвукового исследования органов малого таза, структура эндометрия была не изменена у 38 (47,5%) больных. В 9 (11,25%) случаев отмечена атрезия фолликулов, у 34 (42,5%) выявлено наличие жидкости в просвете маточных труб, у 28 (35%) отмечалось наличие жидкости в позадиматочном пространстве, у 25 (31,25%) обнаружены мультифолликулярные изменения в яичниках, у 4 человек (5%) диагностирована гиперплазия матки.
Результаты исследования и обсуждение
Пациентки были разделены на 2 репрезентативные группы: в I группе – 40 больным проводилась традиционная антибактериальная ступенчатая терапия (комбинация цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с метронидазолом) в комплексе с пелоидотерапией; во II группе – 40 больным проводилась традиционная антибактериальная ступенчатая терапия, указанная выше. У всех пациенток, помимо вышеописанной терапии, в комплекс лечения входила инфузионная (р-р глюкозы 5%, р-р хлорида натрия 0,9%) и противовоспалительная терапия (диклофенак натрия 75 мг в/м).
Тампон, нагретый в термостате до 40-45 °С вводится через зеркало во влагалище. Далее на кушетке проводится термо–гальвано–грязелечение разовыми аппликаторами для корпоральной аппликации лечебной грязи, на «трусиковую» зону t 40-42 ºС, экспозицией 15-20 минут. Расположение электродов брюшно–крестцовое (соответственно катод-анод). Для механического и теплового воздействия на электроды накладывают многоразовые аппликаторы нативной грязи - термокомпресс, предварительно нагретый до t 45-55 °С. Затем пациентку укутывают одеялом. Используют постоянный электрический ток, плотностью 0,05 мА/см², экспозицией 15-20 минут. Процедуры проводили ежедневно, на курс по 10.
Эффективность лечения оценивали по субъективным и объективным показателям. Оба комплекса однонаправленно оказывали положительное влияние на состояние женщин. Вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства уменьшились у 70 (87,5%) пациенток. Все наблюдаемые женщины хорошо переносили лечение. После проведенной терапии выраженность ведущих клинических симптомов, данных, характеризующих состояние гениталий и состояние организма в целом, в обеих группах уменьшалась, однако имелись некоторые отличия в ее характере, в зависимости от используемого метода лечения.
Непосредственно после лечения все пациентки отмечали улучшение психоэмоционального состояния; наиболее эффективное и раннее (на 2-3 дня) болеутоление было достигнуто в I группе 40 (100%) и во II группе – у 32 (80%) пациенток, у остальных 8 (20%) – значительно уменьшился. У всех женщин гипертермия и явления интоксикации после лечения отсутствовали.
Анализируя этиологический фактор ВЗОМТ, проведено исследование микробного пейзажа по бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям материала из цервикального канала, влагалища и уретры. Выявлено преобладание микст-инфекций (смешанная флора и присутствие одновременно и аэробов и анаэробов), включающих 5-6 различных видов возбудителей - у 46 (57,5%) обследованных пациенток. Степень чистоты вагинального содержимого (микроскопия) была такова: I степень – у 15 (18,75%), II степень – у 45 (56,25%), III степень – у 20 (25%) больных. Средний уровень ph влагалища при этом находился на уровне 5,3.
Изученные нами показатели периферической крови свидетельствуют о том, что достоверно в зависимости от нарастания интенсивности воспалительного процесса меняются только лейкоциты и СОЭ, но ярко выраженных изменений в уровне лейкоцитоза на фоне ВЗОМТ не отмечено. Все показатели, независимо от степени тяжести, практически укладываются в референтные значения нормы, составив при средней 7,6±0,28. Отмечался небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Развитие воспалительных изменений в органах малого таза сопровождается развитием дизрегуляторных расстройств, характеризующих развитие ССВО, что проявлялось достоверным возрастанием СРБ в 4,7 раза, со средней степенью - 21,66±0,64 мг/л (p 0,001), что значительно меньше, чем при тяжелой степени (29,11±1,39 мг/л) (p 0,001). ЦИК до 60,9 ±2,7 усл. ед. (p 0,05). Следует отметить, что при ВЗОМТ СРБ реагирует показательно, так как имеются поврежденные и погибшие клетки, с которыми последний связывается и выводит их из организма.
При гинекологическом осмотре размеры придатков матки у всех больных уменьшились после лечения. Размеры матки, увеличенные исходно у 4 человек (5%) – также уменьшились. Имевшая место до лечения болезненность при пальпации у 75 пациенток (93,75%) – исчезла, у 5 (6,25%) - снизилась до незначительной чувствительности. Консистенция придатков, исходно измененная до лечения (тяжистость, пастозность), после проведенной терапии также пришла к норме у 38 (95%) больных I группы, поскольку лечение направлено на подавление отложения фибрина в брюшной полости и активацию его растворения, и у 31 (77,5%) лиц II группы. Отмечена положительная динамика подвижности органов малого таза, восстановление нормального анатомо-топографического расположения, достоверно выше в I группе – 100% (р<0,005), чем во II, где подобные результаты наблюдались в 75% случаев.
На УЗ-картине после курсовой терапии наблюдалось уменьшение величины, нормализация структуры и эхоплотности ткани яичников у всех пациенток. Контуры придатков матки приобретали четкость, фолликулярный аппарат становился более выраженным - значительно увеличилось количество вторичных и третичных фолликулов обычного строения. Спаечный процесс уменьшился в разной степени у всех пациенток. В области спаек формировалось меньше фиброзной соединительной ткани, спайки были менее грубыми. Наблюдавшиеся на эхограммах у 28 женщин (35%) множественные спайки в виде конгломератов после лечения не определялись в 1-й группе. Структура их претерпевала существенные изменения, проявлявшиеся в снижении гиперэхогенности и количества мелкодисперсных эхонегативных включений, а также увеличении звукопроводимости. Толщина эндометрия соответствовала фазе цикла у всех пациенток. Обнаруживаемые до лечения у 11 человек (13,75%) неоднородность структуры миометрия и снижение его эхоплотности после проведенной курсовой терапии не выявлялись.
Результаты сравнительного анализа эффективности различных методов лечения показали, что наиболее выраженные позитивные изменения ультразвуковой картины были получены при применении термо-гальвано-грязелечения 39 (97,5%), несколько ниже - медикаментозной терапии – 33 (82,5%).
Комплексирование взаимопотенцирующих факторов пелоидотерапии оказывает выраженное нейро- (улучшение метаболических процессов, усиление влияния трофотропных синхронизирующих структур мозга) и вазотропное действие в сосудистом бассейне малого таза, проявляющееся компенсацией кровообращения: улучшением венозного оттока и микроциркуляции, устранением застойных явлений и дистонии, увеличением кровенаполнения и эластичности стенок сосудов.
После лечения показатели периферической крови свидетельствуют о том, что достоверно в зависимости от убывания интенсивности воспалительного процесса меняются показатели: лейкоциты (количество лейкоцитов крови снизилось в 1,5 раза), составив после лечения 5,06±0,28, и СОЭ (снизилось в 3,3 раза), составив после лечения 8,4±0,28. Обратное развитие воспалительных изменений в органах малого таза сопровождается нивелированием имевшихся дизрегуляторных расстройств, характеризующих развитие ССВО, что проявлялось снижением СРБ до нормальных значений. Взаимоотношение биологической реакции воспаления при ВЗОМТ и содержанием СРБ до лечения характеризовались его явным увеличением 21,66±0,64 мг/л (p 0,001) - достоверно выше нормы. В I группе больных после лечения показатель составил 5,6±0,28, а во II группе - 7,6±0,28.
Изученные в ходе исследования показатели периферической крови свидетельствуют о том, что достоверно в зависимости от нарастания интенсивности воспалительного процесса меняется только СОЭ, а выраженных изменений в уровне лейкоцитоза на фоне ВЗОМТ не отмечено. Остальные показатели практически укладываются в референтные значения нормы у 51 (63,75%) больных. Полученные данные подтверждают высокую частоту встречаемости стертых форм течения заболеваний и указывают на низкую информативность такого критерия, как общий анализ крови. Вместе с тем именно этот показатель чаще всего используется врачами с целью оценки степени тяжести заболевания.
Клиническая эффективность лечения оценивалась по результатам интегральных показателей регресса клинической симптоматики и динамики показателей всех специальных методов исследования. Следует отметить, что критериев «без перемен» и «ухудшение» ни у одной больной не было зарегистрировано. Обобщающий показатель «значительное улучшение» и «улучшение» по группам разнился и составлял: в I - 100%, и во II - 90%.
При изучении влияния различных методов лечения на исследуемый контингент больных установлено, что наиболее выраженный противовоспалительный и противоспаечный эффект был получен у пациенток I группы, при применении термо–гальвано–грязелечения, по сравнению с пациентками II группы, получавшими лишь медикаментозное лечение в отношении общей эффективности по всем исследованным клинико-биохимическим и морфофункциональным показателям репродуктивной системы.
Время пребывания пациенток в стационаре составляло 12,4 дня, причём в I группе - 10,6, а во II - 14,1.
Пелоидотерапию в данном случае можно сравнить с адъювантной терапией, которая должна начинаться как можно раньше после начала обострения хронического процесса.
Заключение
Таким образом, клиническая апробация усовершенствованной тактики ведения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза показала её более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми подходами.
Проведение пелоидотерапии модифицировало динамику и характер тканевых процессов в исследуемых тканях, при обострении хронических ВЗОМТ (её влияние на фолликулярный аппарат яичников, дефиброзирующий эффект, уменьшение или купирование признаков синдрома застоя в сосудах малого таза и т.д.). Простой и эффективный способ воздействия, позволяющий существенно оптимизировать патогенетическую терапию указанного контингента больных, может быть рекомендован для более широкого применения в гинекологии.