Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

EVOLUTION OF OPERATIVE TREATMENT OF PSEUDARTHROSIS AND NON-UNIONS OF PROXIMAL PART OF A FEMUR IN UNIITO MATERIALS

Berdyugin K.A. 1, 2 Shlykov I.L. 2, 1 Lavrukov A.M. 1 Ibragimov G.I. 1 Shalin A.S. 1
1 Ural Institute of Traumatology and Orthopaedics
2 Ural state medical university
Work is devoted to evolution of surgical ways of treatment of pseudartrosis and nonunions of proximal part of a femur. In UNIITO there are considerable achievements in this area of traumatology and orthopedics. The technology of a Ilizarovs osteosynthesis in combination with osteotomiya, the combined osteosynthesis and a combination of an osteotomiya and intramedullyar fixing is so developed. All techniques showed good results, however existence of shortcomings forces researchers to move further on the way of improvement of operational technologies. So for a Ilizarovs osteosynthesis inflammations of soft fabrics and discomfort, for the combined method – complexity in performance are characteristic. And only application of intramedullyarny fixing in combination with a corrective osteotomiya gives the chance of early activization of the patient, without being followed thus by decline in quality of life.
pseudartrosis
proximal part of a femur

Актуальность работы

Несращения и псевдартрозы проксимального отдела бедра – актуальный вопрос современной травматологии и ортопедии. Современное оперативное лечение включает вальгизирующую межвертельную остеотомию с фиксацией пластиной [4 ,6, 9] или аппаратом внешней фиксации [1, 2, 3]. Чрескостный остеосинтез дает возможность дозированной или одномоментной коррекции после чрескожной остеотомии и обеспечивает малоинвазивную фиксацию, однако сопряжен с максимальным дискомфортом и высокой частотой воспалений в области чрескостных элементов. Остеосинтез пластиной травматичен, сопровождается обширным доступом [5] и значительной кровопотерей. Привлекательным является закрытый интрамедуллярный остеосинтез, однако техника для фиксации вальгизирующей остеотомии бедра не разработана.

Материал и методы. Желая сохранить возможность ранней активизации больных и предупредить формирование контрактур тазобедренного и коленного суставов, в УНИИТО разработали оригинальный способ остеосинтеза шейки и вертельной области бедра с созданием активно-динамической компрессии на стыке отломков путем применения стержневого аппарата (Патент РФ №2152762) [7]. Полузакрытое выполнение вмешательства уменьшило травматичность и длительность операции. Достоинствами данного способа остеосинтеза бедра мы считаем проведение стержней и монтажа аппарата только по наружной поверхности бедра, что не требует необходимости специальных укладок в постели, легче переносится больными и в целом повышает качество их жизни.

Рис. 1. Оригинальный аппарат внешней фиксации УНИИТО (Патент РФ №2152762) и его модификация (Патент РФ на полезную модель 92612) [8]

Предлагаемая конструкция аппарата (рис. 1) и способ лечения псевдоартрозов и переломов шейки бедренной кости обеспечивает создание автономной управляемой компрессии в области псевдоартроза и одновременно постоянной компрессии в зоне остеотомии, а также повышает надежность фиксации отломков, позволяя раннюю функциональную нагрузку оперированной конечности. Эффект от разработанного способа достигается благодаря тому, что введение в головку и шейку бедренной кости двух резьбовых стержней параллельно друг другу и крепление их на внешней опоре аппарата с помощью кронштейнов и гаек обеспечивает создание компрессии на стыке отломков в зоне псевдоартроза и управление ею на протяжении всего срока лечения.

Проведение их осуществляется таким образом, чтобы резьба рабочих концов стержней полностью находилась в головке бедренной кости. Сцепление стержней с губчатым веществом головки позволяет исключить ротацию головки бедренной кости и постоянно сохранять компрессию между отломками. Это приобретает особенное значение при выраженном остеопорозе проксимального отдела бедренной кости. Крепление параллельных стержней на разных дугообразных пластинах проксимальной базы аппарата внешней фиксации увеличивает надежность фиксации отломков и жесткость конструкции аппарата.

После операции на 2–3 сутки больного активизируют и разрешают ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Далее в процессе лечения темпом 1 мм в сутки создают компрессию в зоне псевдоартроза. В зависимости от величины от дефекта шейки бедренной кости компрессию производят в течение 10–15 дней, а при необходимости на любом этапе лечения до полного сращения. Рентгенконтроль за сращением и положением отломков производится один раз в месяц. По достижении сращения отломков аппарат демонтируют. Больной приступает к лечебной физкультуре, массажу и другим реабилитационным мероприятиям.

Предлагаемый способ и конструкция аппарата позволяет эффективно лечить несросшиеся переломы и псевдоартрозы шейки бедренной кости, особенно переломы у лиц преклонного возраста, создавая постоянную и направленную компрессию в зоне псевдоартроза и обеспечивая надежную фиксацию отломков.

Клинический пример: больной П., 67 лет (рис. 2) поступил через 8 месяцев после травмы с диагнозом: псевдоартроз шейки правого бедра, аваскулярный некроз головки правого бедра. Больной передвигался с помощью костылей, частично нагружая правую нижнюю конечность, имел жалобы на боль в паховой области.

29.01.97 г. выполнена операция по предложенному нами способу межвертельная остеотомия выполнена из доступа длиной 3 см. Кровопотеря в операционной 200 мл. На 3 сутки больной стал самостоятельно передвигаться с помощью костылей, частично нагружая оперированную нижнюю конечность. Через 6 месяцев на контрольной рентгенограмме наступило сращение псевдоартроза, произведен демонтаж аппарата и удаление резьбовых стержней. Больному проведен курс восстановительного лечения ЛФК, парафин, массаж, электропроцедуры, разрешено передвигаться с тростью. Полная нагрузка на конечность разрешена в 9 месяцев после рентгенологической перестройки структуры головки бедра. Изучены отдаленные результаты лечения в сроки 2 года. Функция тазобедренного и коленного сустава удовлетворительная, жалоб не предъявляет, передвигается без дополнительной опоры, ренгенологически полное восстановление костной структуры головки бедра подтвержденная десинтометрией, компьютерной томографией, явления коксартроза 1-й ст.

Рис. 2. Рентгенограммы до операции, после операции по способу авторов и отдаленный результат через 2 года после операции

Учитывая указанные выше недостатки аппаратов внешней фиксации (дискомфортом для пациента, высокая частота воспаления в области чрескостных элементов, значительное снижение качества жизни), в УНИИТО разработан современный способ оперативного лечения псевдартрозов и несращений проксимального отдела бедренной кости (заявка ни изобретение 2015135349) [10].

Положение пациента на операционном столе на боку, операцию начинают с введения стержня-джойстика диаметром 8 мм через большой вертел в нижний полюс головки бедренной кости. Выполняется остеотомия, после появления подвижности проксимальный отломок с помощью джойстика приводится, происходит коррекция шеечно-диафизарного угла. После достижения коррекции выполняется закрытый интрамедуллярный остеосинтез проксимальным бедренным или реконструкционным гвоздем стандартным образом.

Клинический пример: больной 66 лет, в марте 2013 г. почувствовал боли при ходьбе, за врачебной помощью не обращался. В течение месяца отметил нарастание боли и укорочение правой нижней конечности. В апреле 2013 г. обратился в институт. При осмотре жалобы на боли при движении в правом тазобедренном суставе, укорочение 2 см правой нижней конечности. Рентгенограммы показали подголовчатый перелом правого бедра, который трактовали как стрессовый, учитывая постепенное нарастание симптоматики (рис. 3).

В апреле 2013 выполнена чрескожная вальгизирующая остеотомия с фиксацией стержнем Gamma-3 (рис. 3). Со следующего дня пациенту разрешено ходить с опорой на костыли с возрастающей нагрузкой на ноги. Перешел на ходьбу с тростью в срок 3 мес. после операции. Через полгода после операции начал ходить без дополнительной опоры. Через год после операции полный объем движений, двигательный режим без ограничений, не хромает, в конечности отмечается незначительная варусная деформация.

Рис. 3. Усталостный подголовчатый перелом правой бедренной кости. Выполнена межвертельная вальгизирующая остеотомия без иссечения костного клина. Достигнута нормализация шеечно-диафизарного угла (130°)

Вывод

Разработанные в УНИИТО технологии оперативного лечения псевдартрозов и несращений проксимального отдела бедренной кости отражают общее состояние данного вопроса в травматологии и ортопедии. Высокая эффективность последних современных разработок позволяет надеяться на то, что данная актуальная проблема будет своевременно разрешена.