Проблема адекватности анестезии у травматологических больных продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, т.к. высокий уровень нейро-эндокринного напряжения в значительной степени ограничивает выбор анестетиков. Сложность патогенетических процессов, лежащих в основе повреждений при шоке, требует комплексного медикаментозного вмешательства [2,4,5,7,9]. Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: Оценить эффективность непрерывной аналгезии на нейроэндокринную реакцию у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и стационарном этапах
Задачи исследования:
1. Изучить возможности общепринятой аналгезии к стабилизации реакции адаптации у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и стационарном этапах.
2. Исследовать влияние методики непрерывной аналгезии на показатели ритмограмм, уровень кортизола и глюкозы в крови пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и стационарном этапах.
Материалы и методы исследования
Клинические наблюдения проведены у 64 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях поступивших в Красноярскую межрайонную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» (табл. 1). Контрольную группу составили 32 больных, получавших общепринятую терапию шока на догоспитальном и стационарном этапах. У 32 больных исследуемой группы для обезболивания на догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся нейропептид- даларгин, ингибиторы синтеза простагландинов - кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов, или внутривенно - ксефокам со средством, действующим на сегментарном уровне - промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом) (рис. 1) [6,8]. Основное условие применения выше указанных препаратов - минимальные дозы, которые не вызывают нарушения сознания, дыхания и кровообращения. На стационарном этапе больные получали общепринятую терапию травматического шока.
Рис. 1 Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
Таблица 1
Клиническая характеристика контрольной и исследуемой групп (n=64)
Тяжесть состояния пострадавшего |
Контрольная группа |
Исследуемая группа |
Всего |
Без явлений шока |
12 |
10 |
22 |
Шок централизации |
11 |
12 |
23 |
Шок децентрализации |
9 |
10 |
19 |
Итого |
32 |
32 |
64 |
Средний возраст в контрольной группе составлял 32,3 ± 1,43 года, в исследуемой группе 33,0 ± 1,47 лет. В контрольной группе мужчин было 17, женщин - 15. В исследуемой группе мужчины составили 18, женщины - 14. Таким образом, по полу, возрасту и тяжести состояния больных группы были сопоставимы.
Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе составила 93,4 ± 1,45 (мин), в исследуемой группе 90,9 ± 1,41 (мин) (p>0,05), средняя продолжительность анестезии в контрольной группе составила 97,1 ± 1,81 (мин), в исследуемой группе 94,2 ± 1,93 (мин) (p>0,05).
Для оценки состояния функции вегетативной нервной системы больным контрольной и исследуемой групп после проведенной терапии, в течение 1-2 суток проведен анализ вариабельности сердечного ритма. Индекс напряжения рассчитывался по формуле: ИН = АМо/2МоΔх [1]. Уровень кортизола определялся в ЦНИЛ КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Концентрация глюкозы в крови определялась в лаборатории МКБСМП им.Н.С. Карповича. Выше указанные, показатели исследовались на 10 сутки нахождения в стационаре.
Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). При нормальном распределении переменных для оценки полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез «p» принимался равным 0,05. При уровне p > 0,05 принималась нулевая гипотеза [3].
Результаты и их обсуждение
Как известно, стрессорные нагрузки являются дестабилизирующим фактором, вносящим десинхронизацию в электрическую активность сердца. Так у больных с травматическим повреждением, но без шока в обеих группах отмечалось исходное увеличение индекса напряжения до верхней границы нормы (ИН= 900).
Применение в интенсивной терапии комплексной аналгезии на догоспитальном этапе позволило поддерживать состояние вегетативной нервной системе в более выгодном функциональном состоянии, в то время как в контрольной группе изменение данного показателя свидетельствовало о напряжении адаптационных механизмов.
Возникающий травматический шок способствовал чрезмерной активации САС, что проявилось в увеличении ее влияния на сердечный ритм. Исходные показатели ИН у больных с травматическим шоком централизации были в обеих группах выше верхней границы нормы почти в 2 раза, что указывало на чрезмерное напряжение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Применение разработанной терапии на догоспитальном этапе позволило уменьшить индекс напряжения на 13,5% (p<0,01), сравнительно с контролем. На 1 и 2 сутки наблюдения ИН в исследуемой группе также оставался ниже, чем в контроле на 17,5% и 10,2% (p<0,01) соответственно, что говорило об уменьшении влияния симпатического звена нервной системы на сердечный ритм.
Исходные показатели ИН у больных с травматическим шоком децентрализации в обеих группах более чем 3 раза (p<0,001) превышали верхнюю границу нормы. Тем не менее, применение разработанной терапии достоверно уменьшило показатели индекса напряжения на всех этапах наблюдения на 14,8-36,2% (p<0,001), по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о снижении патологически повышенного симпатического влияния на сердечный ритм.
Таблица 2
Изменение концентрации кортизола и глюкозы, у больных контрольной группы в операционном периоде на фоне анестезии (M + m, P) n=10.
Показатель |
Норма
|
Исходный
|
конец операции |
Кортизол нмоль/л p |
375,0 +20,5 |
321,1 +19,9 >0,25 |
238,5 +22,7 <0,001 |
Глюкоза ммоль/л p |
4,67 +0,25 |
5,4 +0,6 >0,5 |
5,44 +0,37 >0,5 |
Таблица 3
Изменение концентрации кортизола и глюкозы, у больных исследуемой группы в операционном периоде на фоне анестезии (M + m, P) n=10.
Показатель |
Норма |
Исходный |
конец операции |
Кортизол нмоль/л p |
375,0 +20,5 |
393,5 +19,0 >0,5 |
380,4 +21,4 >0,5 |
Глюкоза ммоль/л p |
4,67 +0,25 |
5,52 +0,87 >0,25 |
5,75 +0,78 >0,5 |
р - по сравнению с нормой
Перед оперативным лечением у 10 больных контрольной группы (табл. 2) концентрация кортизола и глюкозы приближалась к нижней границе нормы. Анестезия вновь приводила к дезаптации защитных механизмов, заставляя работать органы и системы в крайне жестком режиме, и могла привести к истощению, в том числе и процессов репарации. Применение комплекса непрерывной аналгезии способствовало поддержанию у больных исследуемой группы (табл. 3) эффективного функционирования гормонального метаболизма, что должно было обеспечить благоприятное состояние костной ткани, что стало одной из причин сокращения пребывания больных в стационаре с 20,8+2,15 до 14,1+1,74 (p<0,05).
Выводы
1. Травматические повреждения, болевая и психо-эмоциональная реакции у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях приводят к развитию нейрогуморального стресса. Недостаточная и непоследовательная аналгезия у больных контрольной группы малоээфективно влияет на вышеуказанные процессы, о чем свидетельствуют высокие показатели ритмограмм, низкий уровень кортизола.
2. Предлагаемая методика аналгезии способствует улучшению адаптационных возможностей организма больных исследуемой группы (о чем свидетельствовали снижение индекса напряжения, нормальные показатели концентрации кортизола и глюкозы), что позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7 койко-дней.
Рецензенты:
Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., врач хирург ГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.Карповича» , Красноярск;
Артемьев С.А., д.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог КГБУЗ "Краевая клиническая больница", г.Красноярск.