Менингиомы (М) по литературным данным составляют около 18-35,8% от первичных опухолей головного мозга у взрослых, уступающие по частоте лишь новообразованиям нейроэктодермального ряда [3, 4, 7]. Частота встречаемости церебральных М составляет в среднем 7,44 на 100000 человек [7, 9].
В настоящее время наиболее сложными для удаления в связи с особенностью расположения являются парасагиттальные и базальные М. Частота встречаемости парасагиттальных менингиом (ПСМ) колеблется от 20,5 до 40,0% среди всех церебральных менингиом больших полушарий, на основании черепа они диагностируются до 45% [2, 3, 9]. Количество диагностированных М увеличивается с возрастом пациентов. На сегодняшний день литературные данные свидетельствуют об отсутствии хирургического стандарта лечения ПСМ с поражением верхнего сагиттального синуса (ВСС). ПСМ расположенные в средней трети синуса, являются наиболее трудными для их удаления за счёт обилия афферентных вен, возникновением серьезного неврологического дефицита, связанного с локализацией М и высоким риском развития рецидива [6]. По данным исследования Тиглиева Г.С. и др. (2001) в 28,8-47,5% случаев больные после операции имеют неврологические нарушения, а в 18,6% из общего числа остаются глубокими инвалидами [2, 4]. На данный момент не существует четкой хирургической стратегии при инвазии менингиомы в ВСС. Произвести радикальную операцию при ПСМ можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС [8]. Во всех остальных ситуациях (за редким исключением) удаление не будет радикальным [2]. В связи с этим отмечается большее число их рецидивов и продолженного роста, по сравнению с М любой другой локализации, достигающие в зависимости от сроков наблюдения до 50% [3, 6, 8].
Проблема оперативного лечения базальных М также остается далеко не решенной. Это связано с медленным ростом М, длительным, порой бессимптомным течением заболевания, из-за этого пациенты поступают в стационар с большими, а иногда и гигантскими размерами М. Базальные М очень часто возникают в анатомически труднодоступных областях мозга и тесно контактируют с магистральными сосудами, черепно-мозговыми нервами и функционально важными анатомическими структурами головного мозга. Всё это и обуславливает сложности при их тотальной резекции [3, 4, 5, 9]. При удалении данных опухолей не всегда возможно радикально удалить матрикс М и подлежащий гиперостоз в связи с его труднодоступностью, а также с высоким риском вскрытие воздухоносных пазух и с дальнейшими проблемами, связанными с техническими сложностями реконструктивных операций. В итоге это приводит к снижению степени радикальности удаления опухоли. Всё это и предопределяет последующее течение и нередко прогрессирование заболевания. Как известно частота рецидивов в том числе и базальных М является многофакторной величиной и зависит в первую очередь от радикальности удаления новообразований, их гистологической структуры и в среднем составляет 4-40 % в сроки наблюдения не менее 10 лет [3, 3, 9, 10].
Таким образом, проблемы хирургического лечения этой группы больных далеки от своего разрешения и до настоящего времени остаются актуальными во всем мире. Всё это стимулирует разработку новых методов и технологий удаления церебральных М с целью улучшения клинических результатов, сохранения достойного качества жизни в послеоперационном периоде и снижению патологических реакций функционального состояния головного мозга.
На протяжении последних 15 лет в Новосибирском НИИТО при удалении церебральных М используется высокоинтенсивное лазерное излучение Nd-Yag лазера, с длиной волны 1,064 мкм, позволяющее снизить травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления М, уменьшить в раннем послеоперационном периоде выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики [3]. При этом в литературе имеется явно мало публикаций о результатах хирургии в отдаленном периоде у больных при данной патологии, основанных на достаточном клиническом материале. Представляется целесообразным анализ функционального состояния мозга у таких пациентов в отдаленном периоде, основанный на использовании результатов объективного инструментального исследования. Одним из доступных методов, позволяющим сопоставлять полученные данные, является запись электроэнцефалографии (ЭЭГ).
В связи с этим сформулирована цель исследования: оценить эффективность разработанных лазерных технологий удаления церебральных М путём сопоставления проявлений патологических изменений ЭЭГ в отдалённом послеоперационном периоде у пациентов, оперированных традиционными методами и с применением лазерного излучения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 389 пациентов со сложной локализацией М головного мозга (базальных и парасагиттальных), оперированных в Новосибирском НИИТО с 1995 по 2009 гг. Из 389 больных 175 имели базальные, а 214 парасагиттальные менингиомы. Все больные были оперированы с применением современных методов микрохирургии и в зависимости от техники удаления М, были разделены на две группы. Первая группа (сравнения) - оперированы стандартными методами микрохирургии (с применением увеличительной оптики, микрохирургической техники, биполярной коагуляции, ультразвукового дезинтегратора - аспиратора). Вторая группа (исследования) где наряду со стандартными методами резекции новообразований, на различных этапах микрохирургического удаления опухоли использовались оригинальные лазерные технологии, основанные на применении неодимового лазера (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с базальными М.
Характеристики |
Группы |
Всего |
|
исследуемая |
сравнения |
||
Общее число пациентов |
100 |
75 |
175 |
Средний возраст (лет) M ± m |
58,96 ± 1,21 |
61,6 ± 1,93 |
62,86 ± 1,08 |
Мужчин |
24 (24%) |
17 (22,7%) |
41(23,43%) |
PТМФ =0,86 |
|||
Женщин |
76 (76%) |
58 (77,3%) |
134(76,57%) |
PТМФ =0,86 |
|||
Сроки наблюдения после операции (мес.) M ± m |
113,4 ± 4,76 |
134 ± 9,37 |
122,5 ± 5,03 |
Pu= 0,19 |
|||
U - критерий Манна-Уитни, ТМФ - точный метод Фишера, * значения достоверны при - P ≤0,05. |
Таблица 2
Общая характеристика больных с ПСМ.
Характеристики |
Группы |
Всего |
|
исследуемая |
сравнения |
||
Общее число пациентов |
112 |
102 |
214 |
Средний возраст (лет) M ± m |
62,79 ± 1,11 |
60,13 ± 2,42 |
62,79 ± 1,11 |
Мужчин |
18(16,1%) |
25(24,5%) |
43(20,1%) |
PТМФ = 0,13 |
|||
Женщин |
94(83,9%) |
77(75,5%) |
171(79,9%) |
PТМФ =0,13 |
|||
Сроки наблюдения после операции (мес.) M ± m |
115,4 ± 3,75 |
134 ± 10,37 |
130 ± 9,37 |
Pu=0,21 |
|||
U - критерий Манна-Уитни, ТМФ - точный метод Фишера, * значения достоверны при - P ≤0,05. |
Технологические приемы применения неодимового лазера при резекции парасагиттальных и базальных М подробно описаны в монографии В.В. Ступака и соавт., 2013 [3].
Группы статистически достоверно были сопоставимы по полу, среднему возрасту пациентов, среднему сроку наблюдения, локализации матрикса М на основании черепа и расположению ее по протяженности ВСС.
Распределение больных в зависимости от локализации матрикса М представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение больных с М в зависимости от локализации матрикса
Локализация матрикса |
с использованием лазера |
без лазера |
Передняя треть ВСС |
20 (17,9%) |
17 (16,7%) |
PТМФ = 0,858 |
||
Средняя треть ВСС |
62 (55,4%) |
58 (56,9%) |
PТМФ =0,891 |
||
Задняя треть ВСС |
30 (26,7%) |
27 (26,4%) |
PТМФ =1,0 |
||
ПЧЯ |
31 (31%) |
16 (21,3%) |
PТМФ =0,17 |
||
СЧЯ |
48 (48%) |
35 (46,7%) |
PТМФ =0,88 |
||
ЗЧЯ |
21 (21%) |
24 (32%) |
PТМФ =0,12 |
||
Всего |
212 |
177 |
ТМФ - точный метод Фишера, * значения достоверны при - P ≤0,05. |
В отдалённом послеоперационном периоде (более 5 лет с момента проведения операции) был проведён ретроспективный анализ функционального состояния головного мозга всех 389 прооперированных больных по показателям ЭЭГ. В литературе сведения подобного рода не найдены. Сопоставлялась частота патологических изменений электрической активности головного мозга согласно классификации Зенкова Л.Р. [1]. Анализу подвергались следующие проявления патологических изменений ЭЭГ: 1) диффузные изменения (лёгкие, умеренные, выраженные), 2) очаговые изменения, 3) признаки дисфункции срединных структур, 4) наличие эпилептиформной активности.
Анализ статистических данных проводился с использованием непараметрических методов на платформе статистической базы Statistica 6.0 (StatSoft). Оценку достоверности различий между группами проводили с помощью точного критерия Фишера для дискретных переменных, а также использовался критерий Манна-Уитни для сравнения парных выборок. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p≤0,05.
Результаты и обсуждения. При анализе ЭЭГ обеих групп пациентов, имевших менингиомы ПЧЯ, в отдалённом послеоперационном периоде прослеживаются умеренно выраженные почти в одинаковом процентном соотношении диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга. В группе исследования они были выявлены у 27 (87,1%) человек, а в группе сравнения у 14 (87,5%). Очаговые проявления в виде устойчивых медленных волн более отчётливо были выражены в группе сравнения на стороне первоначального роста опухоли и регистрировались у 11 (68,75%) человек. В группе исследования этот вид патологической ЭЭГ-активности был представлен несколько меньше - у 16 (51,6%) пациентов и, в основном, представлял собой единичные группы медленных волн. То есть небольшой выраженности признаки дисфункции срединных структур и наличие эпиактивности регистрируются у оперированных пациентов группы исследования несколько реже, хотя различия между группами не являются достоверными.
У пациентов с локализацией матрикса М в СЧЯ в отдалённом послеоперационном периоде также отмечались умеренные диффузные ирритативные изменения биоэлектрической активности головного мозга. В группе исследования они регистрировались у 40 (83,3%) и у 31 (88,6%) пациента в группе сравнения. Практически в равном соотношении регистрировались очаговая медленноволновая активность и, редкие, короткие генерализованные эпиразряды. Признаки дисфункции срединных структур, отражавшиеся в наличии низкоамплитудных единичных медленных тета волн, в группе исследования встречались у 30 (62,5%) и у 29 (82,9%) больных в группе сравнения.
Почти аналогичные данные получены при оценке характера патологических изменений электрической активности мозга в отдалённом послеоперационном периоде у оперированных с локализацией матрикса М в ЗЧЯ. Умеренно выраженные диффузные изменения ирритативного характера отмечены в обеих группах и зарегистрированы в группе исследования у 16 (76%) человек и у 20 (83,3%) в группе сравнения. Наличие очаговых изменений и эпиактивности отмечено у малого числа обследованных в каждой из групп. Дисфункция срединных структур регистрируется в большем процентном соотношении в группе сравнения у 18 (75%) пациентов, относительно группы исследования - 7 (62,5%) человек, т.е. в отдаленном периоде просматривается отчетливая тенденция к лучшим результатам лечения у оперированных с использованием лазерных технологий.
При оценке ЭЭГ в отдалённом послеоперационном периоде у оперированных с ПСМ передней, средней и задней трети ВСС, лёгкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга регистрировались больше в группе исследования. В группе сравнения диффузные изменения носили чаще умеренный характер с акцентом на одну из гемисфер головного мозга. В низком процентном соотношении регистрировались очаговые изменения в обеих группах примерно в равном соотношении, и проявлялись наличием двухсторонних медленных волн. Также почти в одинаковом соотношении регистрировались признаки дисфункции срединных структур. В группе исследования регистрировались локально в парасагиттальных отделах медленные тета волны, реже дельта волны без отчётливой латерализации, а в группе сравнения чаще отмечалась чёткая латерализация области мозга, в которой регистрировалась медленноволновая тета активность. В большем процентном соотношении улавливались различные проявления эпиактивности в обеих группах независимо от локализации матрикса М относительно протяжённости ВСС, но всё же они были более выражены в группе сравнения и представляли собой короткие генерализованные эпиразряды.
Проведена оценка достоверности различий выраженности патологических изменений ЭЭГ в отдалённом послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с применением лазера и без него. Результаты представлены в (табл. 4).
Таблица 4
Частота патологических изменений ЭЭГ в отдалённом послеоперационном периоде
у больных с ПСМ и базальными М, оперированных с применением лазера и без него
Характер патологических изменений |
Базальные менингиомы
|
Парасагиттальные менингиомы |
||
С лазером 100 |
Без лазера 75 |
С лазером 112 |
Без лазера 102 |
|
Диффузные изменения |
83 (83%) |
65 (86,7%) |
83 (74,1%) |
83 (81,4%) |
PТМФ = 0,5 |
PТМФ =0,25 |
|||
Очаговые изменения |
45 (45%) |
37 (49,3%) |
41 (36,6%) |
42 (41,2%) |
PТМФ = 0,65 |
PТМФ = 0,57 |
|||
Дисфункция срединных структур |
49 (49%) |
54 (72%) |
47 (42%) |
49 (48%) |
PТМФ = 0,003* |
PТМФ = 0,4 |
|||
Наличие эпиактивности |
41 (41%) |
30 (40%) |
57 (%) |
69 (%) |
PТМФ = 0,5 |
PТМФ = 0,02* |
|||
ТМФ - точный метод Фишера, * значения достоверны при - P < 0,05 |
У оперированных, которым были выполнены резекции ПСМ с использованием лазера, на фоне проводимой восстановительной терапии в отдалённом послеоперационном периоде была достоверно зафиксирована (р=0,02) меньшая частота проявлений эпиактивности. Данный факт может быть объяснен лучшими возможностями радикального и менее травматичного удаления опухоли, воздействие которого на мозговую ткань является причиной возникновения очагов эпиактивности. Бесконтактное воздействие лазера на М с целью её внутренней декомпрессии за счёт его коагуляционных и абляционных свойств позволяет избегать дополнительной травмы окружающего мозга и сохранять важные пути венозного оттока. Остальные патологические изменения в большем процентном соотношении регистрировались в группе сравнения, хотя различия не достигали уровня статистической достоверности.
У оперированных больных с М основания черепа с использованием неодимового лазера в отдалённые сроки достоверно реже (р=0,003) регистрировались ЭЭГ- признаки дисфункции срединных структур. Этот вид отклонений от нормы ЭЭГ- активности связан с патологическими изменениями на уровне базальных структур, поэтому меньшее число их проявлений у пациентов группы исследования, как нам представляется, обусловлено меньшей операционной травмой функционально значимых отделов головного мозга при удалении М и умеренной тракцией мозга. В результате этого уменьшается вероятность развития венозного стаза, отёка мозга, тем самым снижалось патологическое воздействие на функциональное состояние базальных структур головного мозга.
Заключение. Результаты проведенного анализа свидетельствуют об эффективности и малой травматичности разработанных оригинальных лазерных технологий удаления базальных и ПСМ. У пациентов, оперированных с их использованием, обнаруживается в целом выраженная тенденция к меньшим патологическим изменениям ЭЭГ-активности в отдаленном послеоперационном периоде. Различия по частоте проявлений признаков дисфункции срединных структур у больных, имевших базальные менингиомы и по наличию очагов эпиактивности у пациентов с ПСМ достоверны.
Рецензенты:Крутько А.В., д.м.н., врач-нейрохирург, заведующий отделением нейрохирургии №2 ФГБУ «Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск;
Рабинович С.С., д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Новосибирск.