Несмотря на существенный вклад в настоящее время интервенционных и консервативных стратегий в лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ),распространенность осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране остается высокой [2, 3, 4]. При этом данные комплексного клинико-инструментального обследования являются наиболее информативными в определении алгоритма дальнейшей диагностики, тактики лечения, прогноза конкретного пациента. Однакоопределение надежных, неинвазивных и наиболее значимых в реальной клинической практике показателей, по-видимому, нуждается в более детальном освещении.
Известно, что холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) является одним из наиболее часто назначаемых методов обследования и контроля эффективности лечения больных как поликлиник, так и стационаров.У значительной части больных, которым назначается ХМ ЭКГ, выявляются нарушения ритма сердца. При этом анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС) в определенной степени определяет тактику дальнейшего ведения пациентов. Так, около 40 крупных эпидемиологических исследований подтвердили высокое прогностическое значение ЧСС в целом, в общей популяции и, в частности, при различных ССЗ независимо от возраста и других факторов риска [1, 2, 3, 8]. Авторы рассматривали динамику ЧСС с нескольких позиций. С одной, увеличение ЧСС могло бы способствовать нарушению целостности атеросклеротической бляшки. В свою очередь, этот процесс и последующий тромбоз коронарных сосудов являются ключевыми механизмами развития острого коронарного синдрома [1]. С другой, была отмечена связь между снижением ЧСС под действием β-блокаторов и уменьшением сердечно-сосудистой смертности, особенно от инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [2, 3]. В конечном итоге делался вывод, что исходно повышенная ЧСС имела коррелляции с увеличением риска смерти [2, 3, 8].
Наряду с изучением ЧСС, существенное значение в оценке тяжести и прогноза больных ИБС имеет динамика интервала QT, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом, с гипертрофией или дилатацией левого желудочка. Так, проспективные наблюдения продемонстрировали независимую прогностическую значимость удлинения и дисперсии интервала QT (QTdis) в отношении ССЗ. Известно, что интервал QT отражает продолжительность общей электрической активности, а его удлинение - замедленную и асинхронную реполяризацию миокарда желудочков. На фоне увеличения длительности интервала QT возможно возникновение пароксизмов желудочковой тахикардии типа пируэт («torsadedepointes»). Они могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков (ФЖ) [5]. При этомQTdis отражает локальные различия времени желудочковой реполяризации. Авторы выявили, что значения QTdis имели корреляции с возрастом, повышением систолического, диастолического и пульсового артериального давления, окружностью талии, индексом массы тела, абдоминальным ожирением, концентрическим вариантом гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [5].
Таким образом, оценка продолжительности интервалов QT и QTdis позволяет выделить пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), как в общей популяции, так и среди больных с CCЗ[2, 3].
В то же время большое значение в патогенезе ССЗ придают синдрому вегетативной дисфункции. В основе указанных нарушений лежит дизрегуляция на уровне надсегментарных и сегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС). В свою очередь, это ассоциируется с нарушением функционирования ее симпатического и парасимпатического отделов [6]. Известно, что снижение показателей ВСР в настоящее время рассматривается как независимый предиктор не только угрожающих жизни желудочковых аритмий, но и ВСС. Показано, что вегетативный дисбаланс с активацией симпатического отдела ВНС и снижением защитного вагусного контроля за деятельностью сердца способствует усугублению дисфункции эндотелия, спазму коронарных артерий, ухудшению коронарного кровотока у больных ИБС и снижению порога ФЖ [2, 3]. Внедрение метода спектрального анализа ВСР при проведении ХМ ЭКГ позволяет получить важную информацию об уровне и направленности дисфункции ВНС. Мощность или процентный вклад высокочастотных дыхательных волн (HF) используется в качестве маркера вагальных, а низкочастотных (LF) - преимущественно симпатических, вазомоторных, барорефлекторно модулируемых механизмов саморегуляции [3, 7, 9]. Представленность очень низкочастотного диапазона (VLF) отражает степень активации надсегментарных эрготропных систем [3, 9, 10]. Признается, что ВСР является важным предиктором сердечно-сосудистого риска и смертности от всех причин [12]. Подчеркивается, что изучение прогностического значения показателей ВСР может способствовать улучшению результатов лечения больных ИБС и АГ. В одной публикации [14] признается, что ВСР является предиктором смертности и других ССО в течение 72 часов после поступления больных с болью в груди в отделение неотложной помощи.
В то же время авторы из Нидерландов [15] отмечают, что по результатам 13-летнего наблюдения за больными с легкой степенью хронической сердечной недостаточности, фракция выброса (ФВ) ЛЖменее 30%, желудочковая экстрасистолия более 20 в час и общая мощность ВСР являются независимыми факторами риска ВСС. В другой статье [18] показано, что у пожилых пациентов, перенесших первичную коронарную ангипластику, по сравнению с более молодыми больными показатели SDNN и SDANN существенно ниже. Возраст имеет отрицательные корреляции с SDNN, SDANNи ФВ ЛЖ. Одной из наболее распространенных аритмий, выявляемой при ХМ ЭКГ, является фибрилляция предсердий (ФП) [2, 3]. ФП как осложнение ИБС и АГ до сих пор остается актуальной и нерешенной проблемой в реальной клинической практике. Летальность больных с ФП в 2-2,5 раза превышает таковую у пациентов с синусовым ритмом. Возникновение пароксизмов этого нарушения ритма при ИБС ведет к усугублению ишемии миокарда и в значительной степени ухудшает прогноз течения основной сердечно-сосудистой патологии [2, 3]. В публикации [16] признается, что показатели SDNN и RMSSD у больных c ФП ниже, чем у пациентов с синусовым ритмом. Снижение ВСР имеет корреляции с ФВ ЛЖ. Особенно ценно применять анализ ВСР при бессимптомно протекающей пароксизмальной ФП [17]. Однако в одной публикации [11] делается заключение, что отдельные аспекты вегетативной регуляции сердечного ритма раскрыты не полностью и нуждаются в дополнительном изучении.
Авторы признают[12], что ХМ ЭКГ, несмотря на почти 50-летнюю историю,помимо количественной и качественной оценки аритмий, циркадной динамики ЧСС, позволяет выявить безболевую ишемию миокарда. В последнее 10-летие проводится анализ суточной ВСР и динамику интервала QT в течение суток. В целом, ХМ ЭКГ все чаще используют для оценки прогноза при различных ССЗ [12]. Таким образом, можно заключить, что анализ данных комплексного клинико-инструментального обследования позволяет определить тактику лечения и риск развития различных ССО у больных ИБС и АГ.
Рецензенты:Колбасников С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь;
Иванов А.П., д.м.н., профессор кафедры общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь.