Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF THE DATA OF COMPLEX CLINICAL AND INSTRUMENTAL EXAMINATION WITH PATIENTS HAVING IHD AND ARTERIAL HYPERTENSION

Dedov D.V. 1, 2 Masyukov S.A. 2 Elgardt I.A. 1
1 State Budget Institution of Health Care in Tver Region "Regional Clinical Cardiologic Dispensary"
2 State Educational Institution of Higher Professional Education "Tver State Medical University" of Ministry of Health of the Russian Federation
The scientific literature review of Russian and foreign researches of indices of complex clinical and instrumental examination of patients with ischemic heart disease and arterial hypertension is presented here. High prognostic value of increase in heart rate is noted. It pointed out the role of heart rate in the pathogenesis of acute coronary syndrome. The analysis of studies of the QT interval duration and dispersion is stated. The significance of QT in the development of ventricular arrhythmias, ventricular fibrillation and sudden cardiac death is shown. The data of the research of involuntary nervous system dysfunction are stated. The role of involuntary nervous system and the importance of daily indicators of heart rhythm variability in the development of complications of ischemic heart disease and arterial hypertension are noted.
prognostic value.
clinical and instrumental examination
ischemic heart disease and arterial hypertension

Несмотря на существенный вклад в настоящее время интервенционных и консервативных стратегий в лечение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ),распространенность осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в нашей стране остается высокой [2, 3, 4]. При этом данные комплексного клинико-инструментального обследования являются наиболее информативными в определении алгоритма дальнейшей диагностики, тактики лечения, прогноза конкретного пациента. Однакоопределение надежных, неинвазивных и наиболее значимых в реальной клинической практике показателей, по-видимому, нуждается в более детальном освещении.  

Известно, что холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с анализом суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) является одним из наиболее часто назначаемых  методов обследования и контроля эффективности лечения больных как поликлиник, так и стационаров.У значительной части больных, которым назначается ХМ ЭКГ, выявляются нарушения ритма сердца. При этом анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС) в определенной степени определяет тактику дальнейшего ведения пациентов. Так, около 40 крупных эпидемиологических исследований подтвердили высокое прогностическое значение ЧСС в целом, в общей популяции и, в частности, при различных ССЗ независимо от возраста и других факторов риска [1, 2, 3, 8]. Авторы рассматривали динамику ЧСС с нескольких позиций. С одной, увеличение ЧСС могло бы способствовать нарушению целостности атеросклеротической бляшки. В свою очередь, этот процесс и последующий тромбоз коронарных сосудов являются ключевыми механизмами развития острого коронарного синдрома [1]. С другой, была отмечена связь между снижением ЧСС под действием β-блокаторов и уменьшением сердечно-сосудистой смертности, особенно от инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности [2, 3]. В конечном итоге делался вывод, что исходно повышенная ЧСС имела коррелляции  с увеличением  риска смерти [2, 3, 8].

Наряду с изучением ЧСС, существенное значение в оценке тяжести и прогноза больных ИБС имеет динамика интервала QT, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом, с гипертрофией или дилатацией левого желудочка. Так, проспективные наблюдения продемонстрировали независимую прогностическую значимость удлинения и дисперсии интервала QT (QTdis) в отношении ССЗ. Известно, что интервал QT отражает продолжительность общей электрической активности, а его удлинение - замедленную и асинхронную реполяризацию миокарда желудочков. На фоне увеличения длительности интервала QT возможно возникновение пароксизмов желудочковой тахикардии типа пируэт («torsadedepointes»). Они  могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков  (ФЖ) [5]. При этомQTdis отражает локальные различия времени желудочковой реполяризации. Авторы выявили, что значения QTdis имели корреляции с возрастом, повышением систолического, диастолического и пульсового артериального давления, окружностью талии, индексом массы тела, абдоминальным ожирением, концентрическим вариантом гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) [5].

Таким образом, оценка продолжительности интервалов QT и QTdis позволяет выделить пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС), как в общей популяции, так и среди больных с CCЗ[2, 3].

В то же время большое значение в патогенезе ССЗ придают синдрому вегетативной дисфункции. В основе указанных нарушений лежит дизрегуляция на уровне надсегментарных и сегментарных структур вегетативной нервной системы (ВНС). В свою очередь, это ассоциируется с нарушением функционирования ее симпатического и парасимпатического отделов [6]. Известно, что снижение показателей ВСР в настоящее время рассматривается как независимый предиктор не только угрожающих жизни желудочковых аритмий, но и ВСС. Показано, что вегетативный дисбаланс с активацией симпатического отдела ВНС и снижением защитного вагусного контроля за деятельностью сердца способствует усугублению дисфункции эндотелия, спазму коронарных артерий, ухудшению коронарного кровотока у больных  ИБС и снижению порога ФЖ [2, 3]. Внедрение метода спектрального анализа ВСР при проведении ХМ ЭКГ позволяет получить важную информацию об уровне и направленности дисфункции ВНС. Мощность или процентный вклад высокочастотных дыхательных волн (HF) используется в качестве маркера вагальных, а низкочастотных (LF) - преимущественно симпатических, вазомоторных, барорефлекторно модулируемых механизмов саморегуляции [3, 7, 9]. Представленность очень низкочастотного диапазона (VLF) отражает степень активации надсегментарных эрготропных систем [3, 9, 10]. Признается, что ВСР является важным предиктором сердечно-сосудистого риска и смертности от всех причин [12]. Подчеркивается, что изучение прогностического значения показателей ВСР может способствовать улучшению результатов лечения больных ИБС и АГ. В одной публикации [14] признается, что ВСР является предиктором смертности и других ССО в течение 72 часов после поступления больных с болью в груди в отделение неотложной помощи.

В то же время авторы из Нидерландов [15] отмечают, что по результатам 13-летнего наблюдения за больными с легкой степенью хронической сердечной недостаточности, фракция выброса (ФВ) ЛЖменее 30%, желудочковая экстрасистолия более 20 в час и общая мощность ВСР являются независимыми факторами риска ВСС. В другой статье [18] показано, что у пожилых пациентов, перенесших первичную коронарную ангипластику, по сравнению с более молодыми больными показатели SDNN и SDANN существенно ниже. Возраст имеет отрицательные корреляции с SDNN, SDANNи ФВ ЛЖ. Одной из наболее распространенных аритмий, выявляемой при ХМ ЭКГ, является фибрилляция предсердий (ФП) [2, 3]. ФП как осложнение ИБС и АГ до сих пор остается актуальной и нерешенной проблемой в реальной клинической практике. Летальность больных с  ФП в 2-2,5 раза превышает таковую у пациентов с синусовым ритмом. Возникновение пароксизмов этого нарушения ритма при ИБС ведет к усугублению ишемии миокарда и в значительной степени ухудшает прогноз течения основной сердечно-сосудистой патологии [2, 3]. В публикации [16] признается, что показатели SDNN и RMSSD  у больных c ФП ниже, чем у пациентов с синусовым ритмом. Снижение ВСР имеет корреляции с ФВ ЛЖ. Особенно ценно применять анализ ВСР при бессимптомно протекающей пароксизмальной ФП [17]. Однако в одной публикации [11] делается заключение, что отдельные аспекты вегетативной регуляции сердечного ритма раскрыты не полностью и нуждаются в дополнительном изучении.

Авторы признают[12], что ХМ ЭКГ, несмотря на почти 50-летнюю историю,помимо количественной и качественной оценки аритмий, циркадной динамики ЧСС, позволяет выявить безболевую ишемию миокарда. В последнее 10-летие проводится анализ суточной ВСР и динамику интервала QT в течение суток. В целом, ХМ ЭКГ все чаще используют для оценки прогноза при различных ССЗ [12]. Таким образом, можно заключить, что анализ данных комплексного клинико-инструментального обследования  позволяет определить тактику лечения и риск развития различных ССО у больных ИБС и АГ.

Рецензенты:

Колбасников С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,  г. Тверь;

Иванов А.П., д.м.н., профессор кафедры  общеврачебной практики (семейной медицины) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тверь.