Отмечено, что, как у нас в стране, так и за рубежом количество травм самого разнообразного характера значительно увеличилось [1, 2, 6, 7, 10]. Особое место среди всех травматических повреждений в клинической практике имеет гиперфлексионное (гиперэкстензионное) повреждение шейного отдела позвоночника (ПШОП), которое формирует впоследствии различные осложнения, среди которых сосудистые нарушения в бассейне вертебрально-базилярной системы носят особый характер [1, 3, 4, 5, 8, 9, 11].
Цель исследования
Изучить клинико-структурные и нейрофизиологические показатели синдрома позвоночной артерии в отдаленном периоде травмы шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы
Были обследованы 73 пациента в отдаленном периоде экстензионной травмы шейного отдела позвоночника (давность травмы более 12 месяцев Р в среднем 16,1±3,4 месяца). Доминирующее количество в исследовании составили больные после ДТП С 57 (78,1%) и уличных происшествий, на что указывают и другие авторы [7]. Криминальные травмы составили 7 (9,6%) случаев. В 9 (12,3%) случаях травма явилась следствием спортивной травмы, что представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от причины травмы шейного отдела позвоночника (в процентах)
Критерии включения: диагностическими критериями посттравматического синдрома ПА являлись: четкая зависимость клинико-неврологических симптомов от положения шейного отдела позвоночника и определенных движений в нем; возможность воспроизведения рефлекторного синдрома ПА, наличие клинико-рентгенологических данных, формирующих синдром ПА; наличие у пациентов ТШОП с ЗгиперэкстензионнымИ механизмом травмы, соответствующей в остром периоде I (кратковременные субъективные проявления) и II степени тяжести по разработанным критериям Квебекского таксономического комитета (TheQuebecTaskForceonWhiplash-AssociatedDisorders, 1995).
Критерием исключения явилось наличие у пациентов ТШОП, соответствующей в остром периоде III, IV степени (переломы и вывих шейных позвонков, выпадения межпозвонковых дисков, поражения спинного мозга); не регистрировались пациенты с прямым ударом шеи при травме, сочетании травмы шейного отдела позвоночника и ЧМТ.
Группа контроля была представлена 25 пациентами с синдромом позвоночной артерии нетравматического генеза, сопоставимыми по возрасту и полу, в целях сравнения результатов клинико-инструментальных исследований.
Проведенное комплексное клиническое обследование включало клинико-неврологическое обследование, которое предполагало выявление неврологического дефицита. Проводились исследование биомеханики позвоночника для пальпаторного выявления мышечно-тонических нарушений, мануальное тестирование, а также измерение объема активных и пассивных движений с определением локализации нарушений подвижности в шейном отделе позвоночника.
Рентгенографическое обследование выполнялось на аппаратах РДК 50/6 (Телеуправляемый рентгеновский комплекс с цифровой системой обработки I изображений) (Россия) и СД-РА ЗКомпакт-диагностИ (Россия). Всем пациентам проводилось рентгеновское исследование с функциональными пробами в положении с максимальным сгибанием и разгибанием головы.
Магнитно-резонансная томография и МР-ангиография проводились на аппаратах ЗМAGNETOM SymphoniИ Siemens (Германия).
Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с рук и ног проводили при помощи прибора ЗНейромианИ Таганрогского производственного объединения по стандартной методике (Трошина Е.М., Щекутьев Г.А., 2001). Измерялись латентные периоды и межпиковые интервалы наиболее стабильных компонентов ССВП. Был проведен анализ абсолютных значений полученных результатов и отклонения от нормативных данных. Использовали следующие наборы отведений на 4-канальном приборе: I Erbi-Fz, II CVII-Fz, III C4-Fz, IV C3-Fz (С4 или С3 контралатеральное, в зависимости от стимулируемой руки). В качестве референта для электрода Эрба используется иногда контралатеральный электрод: Erbi-Erbc. Отведение выбирали с целью выделения стволового и коркового уровня.
Проводилось отоневрологическое иофтальмологическое исследование. Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов исследования, с использованием достоверности по Стьюденту. Использовался пакет программ ЗSPSS 21И.
Результаты и их обсуждения
Синдром позвоночной артерии характеризуется ослаблением кровотока в левой, правой или одновременно в двух позвоночных артериях, что неизбежно приводит к ухудшению кровоснабжения ствола мозга, мозжечка и центральной нервной системы, впервые описанному врачами Барре и Льеу в первой половине ХХ в.
Клинико-вертебрально-неврологический осмотр позволил нам разделить больных на 2 основные группы, где первую группу составили пациенты с рефлекторно-ангиоспастическим синдромом (РАСС) позвоночной артерии (ПА) С 24 (32,9%) случая, вторую группу составили пациенты с компрессионно-ирритативным синдромом (КИС) ПА С 49 (67,1%) случаев.
В качестве провоцирующих факторов обострения у больных как с РАСС, так и с КИС ПА нами были выявлены неблагоприятные факторы следующего характера: динамические нагрузки на шейный отдел позвоночника, которые приводили к усилению субъективных ощущений различного характера преимущественно в дневное и вечернее время, длительное пребывание в статической позе, воздействия на вегетативную нервную систему неблагоприятного характера (смена погоды, холодное время года), психоэмоциональные и стрессовые воздействия.
В группе больных с КИСПА при рентгенографическом исследовании доминировали патологические нарушения в двигательных сегментах позвоночника: остеохондроз межпозвонковых дисков составил 46 (93,9%) случаев, нестабильность ПДС С 27 (55,1%) случаев, унковертебральный артроз С 41 (83,7%) случай, дисплазии краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника С 22 (44,9%) случая. Для пациентов с РАСС ПА было характерно преобладание спондилоартроза, который был выявлен в 10 (41,7%) случаях, а также выпрямление физиологического лордоза С в 17 (70,8%) случаях. При КИС ПА подвывихи по Ковачу доминировали в сегментах С3-С4 и С4-С5, а проявления дегенеративно-дистрофического характера в шейном отделе позвоночника преобладали преимущественно в нижнешейном отделе ПА позвоночника, в то время как при РАСС дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела были более выражены на верхнешейном уровне позвоночника.
Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование позволило выявить у 22 (48,9%) больных в отдаленном периоде ТШОП с КИСПА преобладание признаков цереброваскулярной недостаточности в бассейне вертебробазилярной системы и у 18 (36,7%) больных С протрузии межпозвонковых дисков. Признаки смешанной гидроцефалии были чаще выявлены у больных с РАСС ПА Р 4 (16,7%) пациентов. Только у больных с КИС ПА в 10 (20,4%) случаях были выявлены грыжи межпозвонковых дисков и в 2 случаях С аномалии АрнольдаСКиари.
Результаты ССВП у больных в отдаленном периоде ТШОП с наличием СПА позволили выявить, что во всех случаях у пациентов с КИС и в 75% случаях с РАСС нами было отмечено увеличение ЛП N 13, которое составило в первом случае 15,1±0,79 мс, а во втором Р 14,9±0,82 мс, что указывает на нарушение проводимости нервного импульса на шейном уровне. ЛП между плечевым сплетением и шейным утолщением спинного мозга было увеличено и составило у больных с КИС 7,4±0,42 мс, у больных с РАСС С 6,8±0,47 мс (контроль 5,2±0,38 мс). В 43 (87,8%) случаях у пациентов с КИС ПА было найдено достоверное (р˂0,05) увеличение ЛП N13-N20, которое составило 7,6±0,48 мс, что необходимо расценивать как нарушение проведения нервного импульса между шейным утолщением и первичной сенсорной корой. У больных с РАСС измененные результаты ЛП были отмечены у 10 (41,7%) больных и составили 7,1±0,54 мс (контрольная группа С 6,4±0,37 мс).
При сравнении результатов отоневрологического обследования у больных с РАСС ПА было отмечено превалирование периферического типа нарушений над центральным (стволовым) типом нарушений, который доминировал в большинстве (83,7%) случаев у пациентов с КИС ПА.
Таблица 1
Результаты отоневрологического обследования больных в отдаленном периоде ТШОП с рефлекторно-ангиоспастическим и компресионно-ирритативным синдромами ПА
|
Тип отоневрологических нарушений |
РАСС ПА n=24 |
КИС ПА n=49 |
|
Периферический |
15 (62,5%) |
4 (8,2%) |
|
Смешанный |
2 (8,3%) |
2 (4,1%) |
|
Центральный (стволовой) |
2 (8,3%) |
41 (83,7%) |
При офтальмологическом исследовании в группе больных с РАСС ПА у 7 (29,5%) пациентов была выявлена ангиопатия сетчатки, преимущественно по гипертоническому типу, в то время как в группе пациентов с КИС ПА ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу была выявлена в 27 (55,1%) случаях, в 14 (28,6%) случаях по атеросклеротическому типу.
Заключение
Таким образом, при анализе клинической картины вертеброгенного посттравматического синдрома позвоночной артерии и данных инструментального исследования можно сделать вывод о преобладании рефлекторных первично-вегетативных механизмов в формировании рефлекторно-ангиоспастического синдрома позвоночной артерии, а также о преобладании дегенеративно-дистрофических нарушений шейного отдела позвоночника в формировании компрессионно-ирритативного синдрома ПА.
Рецензенты:
Долгова И.Н. д.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь;
Гандылян К.С. д.м.н., доцент, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь.