Цель исследования
Оценить направления профилактики осложнений и улучшения результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Материалы и методы исследования
Результаты ЭПСТ, выполненной при МЖ у 831 пациента, изучены ретроспективно по медицинским картам стационарных больных. Причиной механической желтухи в 346 случаях был холедохолитиаз, в 218 - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), в 15 - протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП), в 206 - сочетание холедохолитиаза и стеноза БСДПК, в 18 - полипы и аденомы БСДПК, в 12 - хронический панкреатит, в 13 - папиллит, в 3 - стриктура общего печеночного протока. Всем больным проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих установленный диагноз, наличие или отсутствие осложнений и исход заболевания. Отдаленные результаты ЭПСТ прослежены в сроки от 1 года до 14 лет. Проведена оценка риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин, включая объективные и субъективные (анкетирование врачей-эндоскопистов). Статистическая обработка материалов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Улучшение после ЭПСТ отмечено в 83,7%, наличие осложнений - в 9,6%, неэффективно - 5,7%, летальный исход - 1%. Достоверной зависимости риска развития осложнений в зависимости от причины МЖ не выявлено. Наибольшая эффективность ЭПСТ отмечена при холедохолитиазе, стенозе БСДПК и их сочетании, наименьшая - при протяженной стриктуре ТООЖП, хроническом панкреатите, папиллите. Основными причинами неэффективности ЭПСТ были: резидуальный холедохолитиаз, некорригированный стеноз ТООЖП и воспалительные изменения в зоне БСДПК. При холедохолитиазе мы оценили непосредственные результаты в зависимости от количества и размера конкрементов в желчных протоках. Количество и размер конкрементов определялись при ЭРХПГ по холангиограммам, визуально при холедохолитэкстракции, эндоскопической санации протоков после ЭПСТ, а также сопоставлялись с результатами предварительно выполненного УЗИ. Полученные данные демонстрируют интересную зависимость: чем больше конкрементов в желчных путях (сравнивали до 3 конкрементов и более 4 конкрементов включительно), тем меньше процент выздоровления после ЭПСТ и выше процент осложнений и неэффективных процедур (до 3 конкрементов - 22,4±2,4% и более 4 конкрементов - 31,9±3,4%. t=2,26 при р<0,05). Достоверных результатов зависимости уровня хороших результатов (а также осложнений) ЭПСТ от размера конкрементов в желчных протоках не получено. При этом имеется достоверная зависимость увеличения неэффективных процедур с увеличением размера конкрементов. Анализировались размеры конкрементов: до 5 мм - 2,1±1,2% и более 6 мм 7,4±1,5%, t=2,8 при р<0,01; до 9 мм - 2,4±0,9% и более 10 мм - 10,9±2,4%, t=3,35 при р<0,001; до 15 мм - 4,9±1% и более 16 мм - 21,7±8,8%, t=1,91 при р>0,05.
Осложнения, связанные непосредственно с процедурой ЭПСТ, составили 9,6% (n=80). Перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки отмечена в 1 случае, кровотечение из зоны папиллотомной раны - в 10 случаях, острый панкреатит - в 69 случаях. Следует отметить, что осложнения ЭПСТ мы разделяем на легкие и тяжелые. К легким относим бессимптомную гиперамилазурию, отмеченную в 75 случаях (9%) - транзиторное повышение амилазы крови и мочи непосредственно после процедуры без клинического проявления симптоматики острого панкреатита. К тяжелым - острый панкреатит, панкреонекроз, перфорацию задней стенки ДПК, кровотечение из папиллотомной раны.
Прогнозировать развитие или прогрессирование острого панкреатита после ЭПСТ затруднительно. Мы сравнили риск его возникновения в двух группах пациентов. Первая группа - острый панкреатит развился без предварительных воспалительных изменений в поджелудочной железе (в 51 случае из 612 больных). Вторая группа - клинические проявления острого панкреатита усилились среди пациентов, у которых воспалительные изменения в поджелудочной железе были и до проведения ЭПСТ (в 18 случаях из 219 пациентов). Пациентам второй группы проводилось комплексное консервативное лечение острого панкреатита, включая растворы сандостатина и контрикала в стандартных дозировках как до, так и после ЭПСТ. Результатом этого явилось купирование симптоматики острого панкреатита у 201 больного второй группы до проведения ЭПСТ. Однако в 18 случаях проявления острого панкреатита после ЭПСТ усилились. Таким образом, в первой группе острый панкреатит после ЭПСТ отмечен в 8,3±1,1%. Во второй группе прогрессирование симптоматики острого панкреатита непосредственно после ЭПСТ было в 8,2±1,9% (t=0,01), т.е. достоверной зависимости риска развития или прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе в зависимости от ее исходного состояния не выявлено.
Острый панкреатит после ЭПСТ на фоне контрастирования панкреатического протока во время предварительной ЭРХПГ был отмечен в 42 случаях (5,1±0,8%). В 24 наблюдениях (2,9±0,6%) клиническая картина острого панкреатита возникла на фоне отека и гиперемии БСДПК.
Зависимости развития острого панкреатита после ЭПСТ от формы БСДПК не выявлено (t=0,3 при р>0,2). Острый панкреатит был отмечен в 29 случаях (8±1,43%) при конусовидной форме БСДПК, в 38 (8,6±1,3%) - при полушаровидной, в 2 (7,1±4,9%) - при плоской форме.
Сравнительный анализ риска развития острого панкреатита в зависимости от варианта ЭПСТ показал, что лишь при торцевой ЭПСТ имеется относительное увеличение случаев острого панкреатита. Связываем это с техническими трудностями и травматичностью вмешательства. Однако это заключение не является статистически достоверным (t=1,63 при р>0,1).
После ЭПСТ наступило выздоровление без проведения каких-либо дополнительных лечебных вмешательств в 37,7% (n=313). В 41,6% (n=346) после ЭПСТ выполнены различные варианты холецистэктомии, в том числе с наружным дренированием желчных путей в 10% (n=83). Реконструктивные операции выполнены в 2,9% (n=24). Прочие оперативные вмешательства выполнены в 1,4% (n=12). Рекомендовано оперативное лечение в 6,4% (n=53). Отказано в операции из-за высокого операционного риска - 9% (n=75). Летальность после ЭПСТ составила 1% (n=8). В 6 случаях причиной смерти был панкреонекроз, в одном - кровотечение из зоны ЭПСТ, в одном - перфорация задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны.
Хорошие отдаленные результаты ЭПСТ были отмечены в 629 случаях (75,6%), удовлетворительные - в 175 случаях (21,1%), плохие - в 27 случаях (3,3%).
Мы проанализировали зависимость отдаленных результатов ЭПСТ от длины папиллотомного разреза. Протяженность разреза папиллы у пациентов с хорошими результатами составила 10±5 мм, с удовлетворительными - 16±9 мм, с плохими - 12±7 мм.
У 91 пациента (11%) с удовлетворительными результатами, кому выполнена тотальная папиллосфинктеротомия с переходом на поперечную складку (разрез более 15 мм), были отмечены боли после еды. При анализе причин болевого синдрома в отдаленном периоде выявлено, что в большинстве случаев его связывают с панкреатитом. Однако мы не склонны разделять это мнение, так как считаем, что причиной болевого синдрома после еды в подобных ситуациях может являться рефлюкс-холангит. Это подтверждается проведенными ранее дуоденоманометриями, когда в 10,1% определяется повышение интрадуоденального давления, что после тотальной ЭПСТ является причиной развития дуодено-билиарного рефлюкса.
Мы не выявили достоверной связи отдаленного результата от длины папиллотомного разреза, т.е. непосредственно протяженность его, без учета каких-либо других причин, не является фактором риска.
Пациенты с плохими отдаленными результатами были обследованы в стационаре, и им проведено дополнительное лечение. Симптомы ухудшения после ЭПСТ наблюдались в сроки от 3 месяцев до 132 месяцев (в среднем 21,7 месяц).
В 18 случаях (66,7%) причиной плохого отдаленного результата был резидуальный холедохолитиаз. Следует отметить, что размер резидуальных конкрементов у данной категории пациентов был от 8 до 25 мм (в среднем 12 мм). Во всех случаях холедохолитиаз множественный. В 8 наблюдениях в отдаленном периоде пациентам были выполнены эндобилиарные вмешательства с хорошим результатом: холедохолитэкстракция (n=7), контактная литотрипсия (n=1). В 7 случаях была выполнена холедохолитотомия, при этом в 2 случаях после оперативного лечения потребовалась чресфистульная холедохолитэкстракция, а в одном она оказалась неэффективной. В одном случае был сформирован гепатикоеюноанастомоз, в двух - проведено консервативное лечение ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.
В трех случаях (11,1%) причиной плохого отдаленного результата был рефлюкс-холангит. Одному пациенту была проведена консервативная терапия, двое были оперированы в связи с развившейся эмпиемой желчного пузыря.
У двоих пациентов (7,4%) причиной плохого отдаленного результата была патология БСДПК: рестеноз и железистый полип. Пациенту с железистым полипом было проведено эндопротезирование общего желчного протока FR 12 РТ. Больному с рестенозом БСДПК проведена консервативная терапия ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.
В 4 случаях (14,8%) причиной плохого отдаленного результата явились стриктуры общего печеночного и общего желчного протоков, не выявленные ранее. Двум больным было выполнено ретроградное эндопротезирование стентом Fr 12 длиной 4,5 и 11 см. Двое после предварительной баллонной дилатации стриктуры и чрескожного чреспеченочного наружновнутреннего дренирования Fr 12 были оперированы. Им сформирован гепатикоэнтероанастомоз на сменном транспеченочном дренаже.
Риск развития осложнений ЭПСТ мы оценили в зависимости от опыта врача-эндоскописта с критерием разделения на группы: выполнение более (группа А) и менее (группа Б) 2 ЭПСТ в неделю. Выявлено, что в группе Б риск развития осложнений ЭПСТ выше. Анализируя возможности профилактики, проведено анкетирование врачей-эндоскопистов. При этом определено, что безопасность пациента при ЭПСТ определяется не только опытом врача-эндоскописта, но и опытом сестры эндоскопического кабинета, непосредственно принимающей участие в выполнении эндоскопического вмешательства.
Заключение
Таким образом, легкие и тяжелые осложнения после ЭПСТ встречались одинаково часто. ЭПСТ наиболее эффективна при размере конкрементов до 9 мм и небольшом их количестве. По нашему мнению, отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано в большей степени не с размерами конкрементов, а непосредственно с папиллотомией, которая вне зависимости от размера камня обычно проводится «максимально возможная». Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после ЭПСТ. На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния БСДПК, характера ЭПСТ, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении ЭПСТ. Основные проблемы отдаленного периода ЭПСТ связаны с резидуальным холедохолитиазом (при крупных размерах конкрементов), не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом, возникающим при сочетании тотальной ЭПСТ и дуоденальной гипертензии. Большое значение в безопасности ЭПСТ имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета.
Рецензенты:
Сафронов Б.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново;
Покровский Е.Ж., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново.