Патологический процесс может быть как односторонним, так и поражать оба сустава. В структуре двусторонних нестабильностей ТБС до 68 % пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП), около 20 % имеют диспластический генез, оставшиеся 10-12 % приходится на другие заболевания ТБС: дистрофическая варусная деформация шейки бедренной кости, болезнь Легга - Кальве - Пертеса, юношеский эпифизеолиз, пациенты с крестцово-копчиковым регрессом и другие [13].
Среди ортопедов нет единого подхода к вопросу хирургии двусторонней нестабильности ТБС: оперировать суставы по одному - «этапно» или два сустава одномоментно - «симультанно» (фр. simultané - одновременный, лат. simul в одно и то же время) [16]. Одним из факторов, определяющих сомнения в возможности выполнения таких вмешательств, является значительная степень объема интраоперационной кровопотери при операциях на тазобедренном суставе у детей.
Операции на крупных суставах всегда сопровождаются большой операционной травмой и кровопотерей [7,9]. Ответная стресс-реакция организма заключается в выбросе в кровеносное русло большого количества вазоактивных веществ (серотонина, тромбоксана А, катехоламинов, вазоконстрикторов) [3,9]. Интраоперационная кровопотеря в свою очередь может привести к усугублению системного гемодинамического ответа и быстрому истощению защитных компенсаторных механизмов. В детском возрасте системная гемодинамическая реакция зависит не только от абсолютного объема кровопотери, но и от ее скорости. Имеет значение относительная скорость кровопотери в миллилитрах на килограмм массы тела. У детей отмечается низкое абсолютное значение ОЦК и зависимость компенсаторных возможностей организма от возраста [12,14]. Чем младше ребенок, тем быстрее истощаются компенсаторные реакции, и повышается риск развития гипотонии [1,2,4,5, 13].
Таким образом, симультанная хирургия крупных суставов с высоким риском интраоперационной массивной кровопотери требует определенных условий:
- наличие квалифицированного персонала (хирургического и анестезиологического звена);
- наличие современной хирургической техники и имплантов;
- возможность проведения адекватной, длительной, безопасной анестезии (современная аппаратура, препараты, методики);
- владение техникой выполнения операций на тазобедренных суставах у детей;
- возможность привлечения специалистов другого профиля с последующим наблюдением пациента, что позволяет минимизировать операционную травму и кровопотерю [6].
Тем не менее, несмотря на наличие современного оборудования и опытных врачей, объем кровопотери при операциях на тазобедренном суставе остается значительным, что побуждает хирургов и анестезиологов совершенствовать как методику вмешательства, так и подход к анестезиологическому обеспечению.
Цель исследования
Изучить влияние превентивной гемостатической терапии на объем кровопотери при реконструктивных операциях на тазобедренных суставах у детей.
Материалы и методы
В исследование включены 50 пациентов, оперированных по поводу двусторонней нестабильности ТБС в нашей клинике в период 2008-2013 годов. Всего прооперировано 100 суставов. Средний возраст оперированных пациентов 6 лет. В зависимости от использования схемы превентивного медикаментозного гемостаза (СПМГ) были выделены две группы: первая - СПМГ не применялась (26 пациента); вторая - СПМГ применялась (24 пациентов).
Распределение пациентов по нозологическим формам и видам оперативных вмешательств представлено в таблицах № 1 и № 2.
Таблица 1
Распределение пациентов по нозологическим формам в группах
|
Нозология |
1 группа |
2 группа |
|
Врожденный двусторонний вывих |
1 |
3 |
|
Врожденный двусторонний подвывих бедра |
3 |
2 |
|
Сочетание врожденного вывиха с одной стороны и подвывиха с другой |
5 |
6 |
|
Спастический двусторонний вывих бедра |
2 |
4 |
|
Спастический двусторонний подвывих бедра |
8 |
6 |
|
Сочетание спастического вывиха с одной стороны и подвывиха с другой |
7 |
3 |
|
Всего |
26 |
24 |
Таблица 2
Распределение оперированных суставов по видам хирургического вмешательства в группах
|
Варианты хирургических вмешательств |
1 группа |
2 группа |
|
Открытое вправление бедра |
0 |
1 |
|
Открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра или операцией Солтера или ацетабулопластикой по Дега |
7 |
6 |
|
Открытое вправление бедра в сочетании с двойной или тройной остеотомией таза и корригирующей остеотомией бедра |
13 |
11 |
|
Операция Солтера |
7 |
6 |
|
Двойная остеотомия таза |
8 |
10 |
|
Корригирующая остеотомия бедренной кости |
17 |
12 |
|
Тройная остеотомия таза |
0 |
2 |
|
Всего |
52 |
48 |
У всех пациентов были выполнены симультанные вмешательства, соответственно прооперировано 52 суставов и 48 суставов в каждой из групп. Группы сравнимы по нозологии, возрасту и виду оперативного вмешательства.
Все операции выполнялись в плановом порядке и были выполнены в условиях одного варианта сочетанной анестезии: ИВЛ через интубационную трубку с использованием Севорана и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Объем интраоперационной кровопотери измерялся гравиметрическим методом в абсолютных цифрах и в процентном отношении к ОЦК. Исходный объем ОЦК рассчитывался в миллилитрах на 1 кг массы тела с учетом возраста пациентов с учетом следующих коэффициентов: новорожденные и дети до 12 месяцев 85-90 мл, дети от года до 5 лет 80 мл, от 6 лет до 12 лет 75 мл, дети старше 12 лет 70 мл [13].
В схеме превентивного медикаментозного гемостаза у пациентов использовалась транексамовая кислота и дицинон. Для обеспечения достаточного гемостазиологического потенциала дицинон вводили в/м или в/в в дозе 5 мг/кг за 1 час до хирургического вмешательства, транексамовую кислоту в дозе 15 мг/кг в/в за 20-30 минут до разреза. При необходимости, если интраоперационно был установлен активный дренаж и отмечается продолжающаяся кровопотеря, мы вводили вторую дозу транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг с интервалом в 8 часов [11,12].
При выполнении реконструктивных вмешательствах у детей большое внимание уделяется способам хирургического гемостаза: выбор доступа и использование коагуляции, а на этапе пересечения губчатой кости широко использовалась периодическая тампонада операционной раны с раствором 3 % Н2О2. Время тампонады составляло не менее полутора-двух минут, этого достаточно для остановки кровотечения из мелких капилляров и венул и уменьшения общей кровопотери. Подобный подход позволяет реже использовать электрокоагулятор, уменьшая тем самым зону некроза мягких тканей и, как следствие, способствуя лучшему заживлению раны. При повреждении более крупных сосудов кровотечение останавливали прошиванием сосудов. Степень выраженности кровотечения из мелких сосудов уменьшалась с течением времени операции и более быстрым запуском механизма тромбообразования, стимулируемым транексамовой кислотой, и практически мало зависела от величины доступа и травматичности операции.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета R (www.r-project.org). Данные сравнивались с помощью критерия Уилкоксона - Манна - Уитни (p-value) и критерия Фишера.
Предоставленные материалы не противоречат требованиям биоэтического комитета (протокол №007\14 от 29.08.2014 г.).
Результаты и обсуждение
При выполнении анализа данных оценивались следующие показатели: средний объем кровопотери (% ОЦК), среднее пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в минутах, уровень гемоглобина (исходный и на пятый-седьмой день после операции). Результаты представлены в таблице № 3.
Таблица 3
Результаты сравнения группы 1 и 2 с помощью критерия Уилкоксона - Манна - Уитни
|
Параметры |
1 группа |
2 группа |
|
Объем кровопотери (% ОЦК) p=0,000666 |
8,3 |
6,7 |
|
Гемоглобин исходно |
124 |
127 |
|
Гемоглобин на 5-7 день |
97 |
107 |
|
Пребывание в ОРИТ (мин.) р= 0,01234 |
172 |
156 |
|
Гемотрансфузии (критерий Фишера) |
2 |
1 |
|
Сроки пребывания в стационаре р=0,0148 |
17 |
12 |
|
Осложнения при проведении оперативного вмешательства |
1 |
0 |
С помощью критерия Уилкоксона - Манна - Уитни проводилось одновременное сравнение 2 групп пациентов.
Объем кровопотери, гемотрансфузии (критерий Фишера), осложнений при проведении оперативного вмешательств, а также сроки пребывание в ОРИТ (мин.) и в стационаре в целом достоверно выше в 1 группе пациентов, а уровень гемоглобина исходный и через 5-7 дней после операции достоверно ниже, что является закономерным.
По мере внедрения симультанных операций, специалисты клиники ННИИТО разработали и активно применяют на практике схему превентивного медикаментозного гемостаза. По нашим данным, предлагаемая СПМГ в комбинации с сочетанной анестезией, при проведении травматичных операций у детей, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и максимально полно защитить ребенка от операционной травмы.
Течение интра- и раннего послеоперационного периода не сопровождались значимыми изменениями гемодинамики и показателей «красной» крови. Осложнений при выполнении сочетанной анестезии, использовании транексамовой кислоты в сочетании с дициноном при выполнении оперативных вмешательств у детей не было.
Степень постгеморрагической анемии на 5-7 сутки после вмешательства, как правило, не превышает допустимые пределы и не требует трансфузии препаратов донорской крови.
Трансфузия препаратов донорской крови выполнена 3 пациентам. Из них 2 пациента в 1 группе, 1 пациент во второй группе и интраоперационным хирургическим осложнением - ранением сосуда.
Выводы:
1. Применение схемы, включающей использование транексамовой кислоты и дицинона, позволяет эффективно влиять на объем интраоперационной кровопотери в сторону ее уменьшения при выполнении реконструктивных операций на двух тазобедренных суставах одновременно.
2. Предложенная схема превентивного медикаментозного гемостаза может быть рекомендована к применению у детей при выполнении травматичных вмешательств на тазобедренных суставах и предполагаемой значительной операционной кровопотерей.
Рецензенты:
Павлов В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель отделения эндопротезирования тазобедренного сустава и осложнений ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;
Михайловский М.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск.