ГБО является широко распространенным немедикаментозным методом лечения ряда заболеваний внутренних органов, в том числе артритов [9]. Основными патогенетическими механизмами, обосновывающими применение гипербарического кислорода в лечении суставной патологии, считают: улучшение оксигенации ишемизированных тканей; влияние на сосудистый воспалительный ответ за счет регуляции хемотаксиса лейкоцитов; уменьшение адгезии нейтрофилов в микроциркуляторном русле; нормализацию капиллярного кровотока; уменьшение отечности тканей [9]. Значительная часть перечисленных процессов, как правило, сопровождается изменениями локальной температуры кожи в области аффектированного сустава [10].
В связи с недостаточной доказательной базой, ГБО не вошла в клинические рекомендации по лечению РА [6; 7]. Вариативность индивидуальной клинической эффективности ГБО – от отсутствия до значительных позитивных изменений [2; 12] – предполагает возможность существования предикторов положительного результата.
Настоящая работа посвящена изучению особенностей локальных изменений температуры околосуставных областей, возникших в результате воздействия ГБО, с точки зрения прогнозирования эффективности курсового лечения гипербарическим кислородом.
Цель исследования. Охарактеризовать влияние ГБО на показатели топической суточной термометрии (ТСТ) кожи околосуставных областей у больных РА и оценить возможность применения ТСТ для прогнозирования эффективности ГБО у больных РА.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 60 пациентов с диагнозом РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Ульяновской областной клинической больницы. Преобладали женщины (53%); средний возраст составил 54±7,5 года. Все участники исследования прошли курс стационарного лечения в течение 14 дней с применением схем терапии, рекомендованных European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (EULAR/ACR) [7]. Все пациенты принимали базисные противовоспалительные препараты (метотрексат или лефлуномид), 13% – генно-инженерные противовоспалительные препараты (ритуксимаб, инфликсимаб, плаквенил), 33% пациентов – низкие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон 7,5 мг). К фармакологическому лечению РА добавляли 5 сеансов ГБО, проводившихся ежедневно, начиная со 2-3 дня госпитализации.
Критерии включения в исследование: диагноз РА, верифицированный на основании диагностических критериев EULAR/ACR 2010 [3]; наличие артрита крупного сустава при отсутствии клинических признаков активности воспалительного процесса в симметричном.
Критерии исключения: клаустрофобия; наличие недренируемых воздушных полостей; нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой; острые респираторные заболевания; эпилепсия; онкологические заболевания; артериальная гипертензия 3-й степени; аллергическая реакция на антиперспиранты и/или лейкопластырь в анамнезе; наличие бородавок, невусов, рубцов и других изменений кожных покровов на месте предполагаемого наложения термодатчика.
Проводили однократный 48-часовой мониторинг температуры кожных покровов с частотой измерений каждые 5 минут и точностью ±0,1 °С, в ходе которого одновременно регистрировали температуру в области двух крупных симметричных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного или голеностопного). Поскольку абсолютные значения температур перечисленных суставов, в связи с их анатомо-физиологическими особенностями, различаются [5], для их совместного анализа применяли показатель «относительной температуры» (ОТ), представляющий собой отношение температуры в данный момент времени в данной точке к среднесуточной температуре в этой же точке, выраженное в процентах: ОТ = (температура / среднесуточная температура) * 100% [1]. Через 24 часа от начала мониторинга проводили сеанс ГБО в одноместных барокамерах ОКА-МТ и БЛКС 303 при давлении 1,3 ата в течение 30 минут.
Для проведения ТСТ применяли программно-аппаратный комплекс для мониторинга температуры поверхности КМТП-01-МИДА и соответствующую оригинальную методику [4]. Анализировали характеристики температурных кривых до проведения сеанса ГБО, во время и после его завершения. За «дневную» температуру принимали показатели, полученные с 6:00 до 21:55; вне этого интервала температуру считали «ночной». Для характеристики участков температурных кривых, связанных непосредственно с проведением ГБО, применяли анализ трех 30-минутных интервалов: перед сеансом, во время сеанса и после его окончания.
С помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) оценивали активность РА по двум показателям – «Общая оценка активности заболевания врачом» (ООАВ) и «Общая оценка состояния здоровья больным» (ООЗБ) [8].
Оценку локального воспаления в области сустава проводили по сумме 3 показателей: отека, гиперемии, гипертермии (каждый показатель оценивали по 5-балльной системе: 0 - признак отсутствует; 1 - признак выражен незначительно; 2 - признак выражен слабо; 3 - признак выражен умеренно; 4 - признак выражен значительно; 5 - признак резко выражен) [11]. Расчет показателей проводили непосредственно перед первым сеансом ГБО, на 5-й и 10-й дни от начала курса лечения.
Статистическую обработку осуществляли средствами параметрической статистики, с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тесты для связанных и несвязанных случаев). Различия считали достоверными при р<0,05. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического (M) ± стандартного отклонения (SD).
Результаты и обсуждение. Проведен сравнительный анализ температурных кривых, полученных с помощью ТСТ у пациентов, находившихся под наблюдением. Оценивали показатели в двух точках измерения: областях пораженного крупного сустава (точка А) и симметричного сустава без клинических признаков активности артрита (точка В). Среднесуточные температуры до и после первого сеанса ГБО представлены в таблице 1. Статистически значимых динамических и межгрупповых различий не установлено («До» vs. «После», t-тест для связанных случаев; «A» vs. «B», t-тест для несвязанных случаев).
Таблица 1
Динамика среднесуточной температуры кожи околосуставных областей пациентов, находившихся под наблюдением, до и после проведения сеанса ГБО (оС).
|
Точки мониторинга температур |
|
А |
В |
|
Область плечевого сустава |
до |
35,0±0,3 |
34,9±0,7 |
|
после |
35,2±0,6 |
35,0±0,6 |
|
|
Область локтевого сустава |
до |
34,0±0,1 |
33,8±0,6 |
|
после |
34,4±0,1 |
34,1±0,4 |
|
|
Область лучезапястного сустава |
до |
34,6±0,9 |
34,5±0,9 |
|
после |
34,2±1,0 |
34,3±1,1 |
|
|
Область коленного сустава |
до |
35,6±0,3 |
35,3±0,4 |
|
после |
35,5±0,3 |
35,4±0,2 |
|
|
Область голеностопного сустава |
до |
34,8±1,0 |
34,7±1,0 |
|
после |
34,8±0,8 |
34,7±0,7 |
Учитывая различия в температурных показателях, полученных с областей суставов различной локализации [5], для дальнейшего анализа первичные данные были переведены в ОТ (%). Результаты статистической обработки представлены в таблице 2. Значимых динамических и межгрупповых различий также установлено не было.
Таблица 2
Динамика характеристик температурных кривых пациентов, находившихся под наблюдением, до и после проведения сеанса ГБО (ОТ, %)
|
Показатель/точка регистрации |
|
А |
В |
|
Среднедневная температура |
до |
99,4±1,0 |
99,4±0,7 |
|
после |
99,4±0,8 |
99,5±0,8 |
|
|
Средненочная температура |
до |
101,1±1,6 |
101,2±1,7 |
|
после |
101,3±1,7 |
101,1±1,9 |
|
|
Максимальная суточная температура |
до |
104,7±2,0 |
104,8±2,0 |
|
после |
104,8±1,8 |
105,1±2,0 |
|
|
Максимальная дневная температура |
до |
104,2±1,9 |
104,3±2,0 |
|
после |
104,3±1,7 |
104,6±1,8 |
|
|
Максимальная ночная температура |
до |
104,2±2,1 |
104,2±2,1 |
|
после |
104,2±1,8 |
104,0±1,9 |
|
|
Минимальная суточная температура |
до |
91,3±5,2 |
91,3±3,8 |
|
после |
91,1±5,1 |
90,9±5,0 |
|
|
Минимальная дневная температура |
до |
91,7±5,4 |
91,6±4,1 |
|
после |
91,3±5,0 |
91,3±5,3 |
|
|
Минимальная ночная температура |
до |
96,5±3,6 |
96,7±2,8 |
|
после |
96,7±2,9 |
96,5±2,3 |
Установлено, что во время первого сеанса ГБО температура кожи над пораженным суставом может снижаться (1-й тип реакции, n=23 человека) или повышаться (2-й тип реакции, n=33 человека), с последующим возвращением к исходным значениям в течение 30-60 минут. У 95% участников исследования такое изменение температуры составило не менее 0,2 ºС, как показано в примерах, представленных в рис. 1-2.
Разнонаправленность температурного ответа на ГБО послужила критерием разделения пациентов на подгруппы 1 и 2, с первым и вторым типом реакции соответственно. Формальным критерием отнесения пациента к подгруппе 1 считали снижение температуры за время процедуры над аффективным суставом не менее чем на 0,2 ºС, к подгруппе 2 – повышение температуры на 0,2 °С и более. В результате разделения пациентов по указанному алгоритму к подгруппе 1 отнесено 24 человека; к подгруппе 2 – 33; 3 пациента не вошли ни в одну из подгрупп (были исключены из анализа). В каждой подгруппе проведен расчет характеристик температурных кривых в трех 30-минутных интервалах: до, во время и после сеанса ГБО (табл. 3).
Рис. 1. Температурные кривые с области локтевого сустава у больного Н.
Рис. 2. Температурные кривые с области коленного сустава у больного П.
Как видно из представленных в таблице 3 данных, факт понижения температуры над областью пораженного сустава во время сеанса ГБО, с последующим возвращением показателя к исходным значениям, оказался статистически подтвержденным для пациентов подгруппы 1. Соответственно, повышение температуры с последующим снижением до исходного уровня зарегистрировано в подгруппе 2. Разнонаправленность температурной реакции привела к достоверному различию максимальной температуры во время сеанса у пациентов сравниваемых подгрупп.
Таблица 3
Характеристики температурных кривых пациентов 1-й и 2-й подгрупп до, во время и после сеанса ГБО (ОТ, %)
|
Показатель/точка регистрации |
Подгруппа 1 n=24 |
Подгруппа 2 n=33 |
|
|
Средняя температура до ГБО |
А |
99,5±2,2 1;2 |
98,0±2,6 1 |
|
В |
98,7±3,4 1 |
97,8±2,5 1 |
|
|
Средняя температура во время сеанса ГБО |
А |
97,7±2,2 |
99,5±2,0 |
|
В |
97,4±3,3 |
99,4±2,5 |
|
|
Средняя температура после ГБО |
А |
98,1±2,3 |
98,5±2,7 |
|
В |
98,2±3,6 |
98,8±2,2 |
|
|
Максимальная температура до ГБО |
А |
101,4±1,8 1;2 |
99,8±2,1 1 |
|
В |
100,3±2,8 |
99,4±2,3 1;2 |
|
|
Максимальная температура во время сеанса ГБО |
А |
99,2±2,1 |
100,5±2,1 2 |
|
В |
98,7±3,1 * |
100,8±2,0 |
|
|
Максимальная температура после сеанса ГБО |
А |
99,4±2,1 |
99,6±3,7 |
|
В |
99,8±3,1 |
100,9±1,9 |
|
|
Минимальная температура до ГБО |
А |
97,9±2,6 1;2 |
96,0±3,5 1 |
|
В |
96,8±4,1 1 |
95,9±3,0 1 |
|
|
Минимальная температура во время ГБО |
А |
96,3±3,2 |
97,7±2,2 |
|
В |
95,8±3,8 |
97,1±3,0 |
|
|
Минимальная температура после ГБО |
А |
96,7±2,7 |
96,2±3,9 |
|
В |
96,4±3,9 |
96,5±3,1 |
|
1 - достоверное (p<0,05) различие с температурой во время сеанса ГБО по t-тесту для связанных случаев;
2 - достоверное (p<0,05) различие с температурой после проведения сеанса ГБО по t-тесту для связанных случаев;
* - достоверное (p<0,05) различие между подгруппами по t-тесту для несвязанных случаев.
Статистически значимых различий между аффектированным и симметричным ему суставом (A vs. B) установлено не было, что подтверждено соответствующим анализом абсолютной разности температур (табл. 4).
Таблица 4
Абсолютная разность температур в точках регистрации А и В (оС)
|
|
|
Подгруппа 1 n=24 |
Подгруппа 2 n=33 |
|
Средняя |
до |
0,1±1,2 |
0,2±0,8 |
|
во время |
-0,1±1,2 |
0,1±0,6 |
|
|
после |
-0,1±1,0 |
0,1±0,5 |
|
|
Максимальная |
до |
-0,5±1,2 |
-0,4±1,0 |
|
во время |
-0,5±1,3 |
-0,3±0,8 |
|
|
после |
-0,6±0,9 |
-0,5±0,5 |
|
|
Минимальная |
до |
0,6±1,4 |
-0,4±1,0 |
|
во время |
0,5±1,1 |
0,5±0,7 |
|
|
после |
0,6±1,3 |
0,7±0,7 |
Проведена оценка клинической активности РА в динамике наблюдения по показателям ООЗБ и ООАВ (c помощью шкалы ВАШ) [8], а также признаков локального воспаления в суставах (выраженности отека, гиперемии и гипертермии) [11]. Исходный фон показателей был сопоставим для пациентов обеих подгрупп. На фоне лечения наблюдали регресс клинических проявлений артрита в виде уменьшения боли, отека параартикулярных тканей, локальной гипертермии и гиперемии. Установлено, что снижение проанализированных показателей активности РА в подгруппе 2 происходило быстрее, чем в подгруппе 1 (табл. 5), коррелируя с более выраженным снижением клинических проявлений воспаления в аффектированном суставе (табл. 6).
Таблица 5
Динамика ООЗБ и ООАВ
|
|
Исходный фон |
5-й день |
10-й день |
|||
|
|
ООАВ |
ООЗБ |
ООАВ |
ООЗБ |
ООАВ |
ООЗБ |
|
Подгруппа 1 n=24 |
87,9±7,2 |
90,6±6,1 |
84,4±7,8 |
88,6±6,6 |
45,1±7,61 |
49,3±6,41 |
|
Подгруппа 2 n=33 |
88,2±6,7 |
88,7±6,6 |
53,3±10,21;* |
50,1±10,61 |
39,2±6,71;* |
40,4±8,51 |
1 - достоверное (p<0,05) различие с показателем в день проведения сеанса ГБО по t-тесту для несвязанных случаев;
* - достоверное (p<0,05) различие между подгруппами по t-тесту для несвязанных случаев.
Таблица 6
Динамика активности воспаления в аффектированном суставе
|
|
Исходный фон |
5-й день |
10-й день |
|||
|
|
Подгруппа 1 n=24 |
Подгруппа 2 n=33 |
Подгруппа 1 n=24 |
Подгруппа 2 n=33 |
Подгруппа 1 n=24 |
Подгруппа 2 n=33 |
|
Отек |
4,6±0,5 |
4,5±0,5 |
4,5±0,5 * |
2,6±0,5 |
2,7±0,5 * |
1,2±0,9 |
|
Гиперемия |
1,6±0,5 |
1,6±0,5 |
1,3±0,5* |
0 |
0 |
0 |
|
Гипертермия |
2,8±0,4 |
2,8±0,4 |
2,5±0,5* |
0,8±0,4 |
1,0±0,2* |
0,3±0,2 |
|
Общая сумма баллов |
9,0±0,9 |
8,9±0,9 |
8,3±1,0* |
3,7±0,8 |
3,7±0,5* |
1,4±1,1 |
* - достоверное (p<0,05) различие между подгруппами по t-тесту для несвязанных случаев.
Таким образом, в ходе настоящего исследования установлено, что первый сеанс ГБО не оказывает существенного влияния на суточные характеристики температурных кривых, полученных методом ТСТ с областей, вовлеченных в патологический процесс суставов, у пациентов, страдающих РА. При анализе 30-минутных временных интервалов (до сеанса ГБО, во время сеанса и после его окончания) выявлено, что у абсолютного большинства пациентов происходит значительное изменение локальной температуры (более чем на 0,2 ºС): у 40% понижение; у 55% повышение. Эти изменения местной температуры достаточно быстро нивелируются, с возращением к исходным значениям у 95% больных в течение 30-60 минут. Интересным фактом является взаимосвязь локальной температурной реакции сустава на ГБО во время первого сеанса с клиническим эффектом лечения, оценку которого проводили с помощью валидизированных тестов [8; 11]. Оказалось, что у пациентов со снижением температуры над суставом во время первого сеанса ГБО результативность курсового стационарного лечения была достоверно ниже, чем у пациентов с повышением температуры во время сеанса. Описанный феномен, с нашей точки зрения, может быть применен для прогноза эффективности комплексного стационарного лечения больных РА с включением в терапию курса ГБО. Открытым остается вопрос о «долевом» участии ГБО в описанном эффекте. Для установления этого участия необходим дополнительный набор пациентов, удовлетворяющий вышеперечисленным критериям включения/исключения, с проведением единственного сеанса ГБО.
Выводы
1. При проведении сеанса ГБО пациентам, страдающим РА, с вовлечением в процесс крупных суставов, наблюдается у 95% понижение или повышение локальной температуры над областью пораженного и симметричного ему суставов на 0,2 ºС и более; указанные изменения локальной температуры нивелируется в течение 30-60 минут после завершения процедуры.
2. Повышение температуры кожи в области пораженного сустава во время сеанса ГБО коррелирует с более высокой, по сравнению с другой температурной реакцией, эффективностью проводимой терапии.
Рецензенты:
Рузов В.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии Института медицины и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск;
Шутов А.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и профессиональных болезней Института медицины и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск.