В настоящее время достаточно широко стали использоваться социологические методы изучения различных проблем организации и оказания медицинской помощи населению. При этом большинство опубликованных исследований свидетельствует о том, что предпочтение и в нашей стране, и за рубежом отдается организации и проведению социологических опросов среди населения [2]. Опросы врачей-специалистов по проблемам доступности и качества оказания медицинской помощи организуются реже [1, 5]. Анализу результатов опроса врачей-офтальмологов амбулаторного звена здравоохранения посвящена настоящая статья.
Цель исследования
Путем изучения мнения врачей-офтальмологов выявить основные проблемы организации амбулаторной офтальмологической помощи жителям Санкт-Петербурга и определить основные направления ее совершенствования.
Материалы и методы
Для получения информации по специально разработанной для этих целей анкете был проведен социологический опрос врачей-офтальмологов, работающих в амбулаторных медицинских организациях Санкт-Петербурга. Всего было опрошено 120 врачей-офтальмологов.
Полученные данные в дальнейшем были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет средних величин, интенсивных и экстенсивных показателей, в том числе с оценкой достоверности их разности.
Результаты и обсуждение
Результаты анкетирования врачей-офтальмологов показали, что значительную долю их работы составляет предоставление оптометрических услуг пациентам. В среднем врач-офтальмолог городской поликлиники тратит 42,9% своего рабочего времени на эти вопросы. Немногим менее половины опрошенных (43,5%) тратят на прием оптометрических больных менее 30% рабочего времени, 29,3% опрошенных - от 31% до 50%, почти каждый пятый опрошенный (21,8%) - от 51% до 70%. При этом 5,4% респондентов указали, что тратят более 71% своего приема на оптометрических больных.
На фоне значительных затрат рабочего времени врача-офтальмолога на предоставление оптометрических услуг неудивительно, что 72,8% врачей считают целесообразным введение оптометрии как самостоятельной медицинской специальности. Большинство (56,5%) считают целесообразным введение специальности «оптометрия» для средних медицинских работников, 16,3% выразили мнение о целесообразности введения специальности «врач-оптометрист» по итогам последипломной подготовки на базе высшего медицинского образования. Только 27,2% опрошенных указали, что не видят целесообразности в выделении оптометрии в отдельную специальность.
Врачам-офтальмологам в ходе опроса было предложено высказаться о возможных вариантах организации оптометрического приема в случае выделения оптометрии в самостоятельную специальность. Оказалось, что 42,5% респондентов считают возможным самостоятельное обращение пациентов к оптометристу в случае выявления заболеваний органов глаза и его придаточного аппарата, 37,5% отметили необходимость организации совместного приема врача-офтальмолога и оптометриста, и почти каждый пятый (20,5%) отметил возможность обращения к оптометристу по направлению лечащего врача или врача-офтальмолога поликлиники.
На сегодняшний день установленные нормы организации приема офтальмологических пациентов предполагают наличие врача-офтальмолога и медицинской сестры. Мнение опрошенных нами специалистов об оптимальности такой организации разделилось. Так, почти каждый третий (36,7%) специалист указал, что для оптимального проведения амбулаторного офтальмологического приема пациентов необходимы врач-офтальмолог, медицинская сестра, имеющая специальную подготовку в области офтальмологии, и оптометрист, имеющий среднее техническое образование. Также еще 8,9% врачей-офтальмологов считают, что необходимой является организация раздельного приема врача-офтальмолога и оптометриста с высшим медицинским образованием.
Вместе с тем 42,2% респондентов отметили, что для оптимальной организации приема больных достаточно врача-офтальмолога и медицинской сестры, имеющей специальную подготовку в области офтальмологии. Также 11,1% опрошенных указали на необходимость наличия двух медицинских сестер со специальной подготовкой в области офтальмологии. Лишь 1,1% респондентов указали, что в условиях городской поликлиники возможна организация единоличного приема врача-офтальмолога. Таким образом, по мнению большинства врачей-офтальмологов, для оптимального амбулаторного офтальмологического приема необходима специальная подготовка в области оптометрии.
Отдельно было изучено мнение врачей о медицинских услугах, которые на офтальмологическом приеме мог бы выполнять средний медицинский персонал (при наличии специальной подготовки) или оптометрист. Результаты анкетирования показали, что большинство врачей-офтальмологов считают возможным возложить на средний медицинский персонал или оптометриста ряд несложных процедур: определение остроты зрения (78,4 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов), измерение внутриглазного давления (74,5 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов), подбор простых очков (70,6 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов), измерение межзрачкового расстояния и измерение рефракции очков пациентов (69,6 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов). В меньшей степени врачи-офтальмологи доверили бы среднему медицинскому персоналу подбор контактных линз и средств коррекции слабовидения (12,7 и 3,9 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов соответственно).
Полученные ответы врачей-офтальмологов различались в зависимости от типа медицинской организации, в которой они осуществляют трудовую деятельность. Так, среди врачей-офтальмологов детской сети 15,8 из 100 опрошенных врачей-офтальмологов доверили бы среднему медицинскому персоналу подбор астигматических очков. При этом среди врачей-офтальмологов взрослой сети этот показатель составил 38,0 на 100 опрошенных, что достоверно выше (p<0,05). Подбор контактных линз и обучение пациента уходу за ними среднему медицинскому персоналу доверили бы 15,2 из 100 опрошенных врачей-офтальмологов взрослой сети и лишь 5,3 из 100 опрошенных врачей-офтальмологов, работающих в детских амбулаторных медицинских организациях города (p<0,05).
В настоящее время все больше пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата, сопровождающимися нарушениями рефракции, обращаются в коммерческие салоны оптик, где предоставляются офтальмологические услуги, а не в офтальмологические кабинеты районных поликлиник. Мы изучили мнение врачей-офтальмологов о причинах данной тенденции и об отношении врачей-офтальмологов к данному факту. Среди основных причин врачи-офтальмологи указали следующие:
1) длительные сроки ожидания приема врача-офтальмолога в районной поликлинике - 38,2 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
2) более удобное территориальное размещение салонов оптик - 37,2 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
3) невозможность записаться на прием (получить номерок) к врачу-офтальмологу поликлиники - 24,5 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов:
4) неудобный режим работы офтальмологического кабинета районной поликлиники и более внимательное, доброжелательное отношение к пациентам в салонах оптики - 9,8 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
5) более высокая квалификация врачей-офтальмологов салонов оптик в части проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с болезнями глаза, сопровождающимися нарушением рефракции, - 8,8 из 100 опрошенных врачей-офтальмологов районных поликлиник города.
Следует отметить, что большинство (55,6%) врачей относятся к данной тенденции отрицательно, почти каждый четвертый (23,5%) - положительно, почти каждый десятый (12,4%) отметил, что ему безразлично, 8,6% затруднились высказать мнение по этому вопросу.
Отдельного внимания заслуживает мнение врачей-офтальмологов о возможных путях повышения качества и доступности амбулаторной офтальмологической помощи, оказываемой жителям Санкт-Петербурга. Подавляющее большинство (76,5 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов) считают, что для повышения качества амбулаторной офтальмологической помощи необходимо пересмотреть нормы нагрузки на врача-офтальмолога, ведущего амбулаторной прием, в сторону уменьшения, а также обеспечить укомплектованность врачами-офтальмологами и средним медицинским персоналом городских поликлиник города (66,7 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов).
Несмотря на недавнюю реализацию Программы модернизации здравоохранения, в ходе которой было проведено оснащение медицинских организаций современным медицинским оборудованием, в том числе офтальмологического профиля, 53,9 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов считают важным оснастить медицинские учреждения современным медицинским оборудованием. Кроме того, для повышения качества амбулаторной офтальмологической помощи, по мнению врачей-офтальмологов, необходимо обратить внимание на квалификацию медицинских работников. Так, 41,1 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов считают важным повысить качество подготовки среднего медицинского персонала по специальности «офтальмология», 31,4 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов отметили необходимость повысить качество подготовки врачей, в том числе по вопросам работы на современном офтальмологическом оборудовании, закупленном в последние годы.
Для повышения доступности амбулаторной офтальмологической помощи, по мнению врачей-офтальмологов, необходимо:
1) пересмотреть тарифы за оказание амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в сторону увеличения - 52,9 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
2) увеличить количество медицинских организаций, предоставляющих пациентам амбулаторную офтальмологическую помощь, - 50,0 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
3) обеспечить возможность обращения пациента за получением бесплатной медицинской помощи в любую медицинскую организацию вне зависимости от места его постоянного обслуживания - 33,3 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов;
4) изменить режим работы офтальмологических кабинетов районных поликлиник, обеспечить их двухсменную ежедневную работу - 8,8 на 100 опрошенных врачей-офтальмологов.
Выводы
Изучение мнения врачей-офтальмологов, работающих в амбулаторных медицинских организациях города, по вопросам оказания офтальмологической помощи пациентам показало важность и актуальность изучения данного вопроса и позволило выявить следующее. Основной проблемой, приводящей к снижению доступности и качества офтальмологической медицинской помощи в настоящее время, является значительная нагрузка на врача, что приводит к длительным срокам ожидания пациентами офтальмологической медицинской помощи, ограничениям в своевременной записи на прием к врачу и вынуждает пациентов обращаться за медицинской помощью в коммерческие салоны оптик, организующие предоставления офтальмологических медицинских услуг. При этом, учитывая, что почти половину своего рабочего времени врач-офтальмолог тратит на оптометрические вопросы, передача ряда функций средним медицинским работникам (при наличии специальной подготовки) или оптометристу могла бы способствовать повышению доступности и качества предоставляемых населению офтальмологических услуг в городских поликлиниках.
Большинство опрошенных врачей-офтальмологов положительно оценивают необходимость выделения оптометрии в качестве самостоятельной медицинской специальности, при этом почти половина врачей указали на необходимость выделения должности оптометриста для оптимизации амбулаторного офтальмологического приема пациентов в современных условиях.
Полученные выводы, несомненно, должны стать основой для принятия управленческих решений органами управления здравоохранением Российской Федерации в части рассмотрения вопроса о введении в практику государственного здравоохранения оптометрической практики.
Рецензенты:
Вишняков Н.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург;
Шапиро К.И., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.