Естественное течение гипертрофической необструктивной кардиомиопатии (ГНКМП) мало изучено [1,3]. Наиболее исследована лишь терминальная стадия данного заболевания с дилатацией полостей и падением сократимости, а также случаи развития фибрилляции предсердий (ФП) [1,3]. Выделены варианты прогрессирования для гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) в целом, но не для ГНКМП как таковой. Созданы математические модели для оценки риска внезапной сердечной смерти при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии [3]. Существуют подобные модели для оценки риска прогрессирования и тяжести течения ГКМП. Однако для ГНКМП такие исследования практически отсутствуют [5]. Таким образом, существует необходимость как выделения вариантов прогрессирования, так и разработки методик оценки возможности прогрессирования ГНКМП. 

Цель исследования - выделение вариантов течения и предикторов прогрессирования ГНКМП.

Материал и методы исследования. Обследованы 97 пациентов с ГНКМП, из них мужчин - 57 (59 %), женщин - 40 (41 %), средний возраст  - 42,5 ±1,52 года. Диагноз ГНКМП выставляли согласно существующим клиническим рекомендациям [7]. Наблюдение в динамике с полным инструментальным обследованием удалось провести за 60 пациентами с ГНКМП. У 37 больных ГНКМП клиническое течение заболевания проанализировано ретроспективно, данные пациенты были осмотрены и обследованы однократно. При наблюдении до 5 лет стабильное течение установлено у 53 (76,8 %) пациентов, до 10 лет - у 51 (73,9 %), свыше 10 лет - у 40 (57,8 %). Наблюдение в срок до 10 лет проведено за 20 (22 %) больными, в сроки более 10 лет - за 45 (50 %), в том числе более 20 лет - за 5 (5,6 %). Средняя длительность наблюдения  - 15,0 ±0,73 года (от 1 до 25 лет). Клиническое прогрессирование при наблюдении до 5 лет отмечали у 16 (23,2 %) пациентов, до 10 лет - у 18 (26,1 %), более 10 лет - у 30 (43,5 %). За время наблюдения в исследуемой группе умерли 3 больных, в 2 случаях больные умерли внезапно, в 1 случае - на фоне прогрессирования ХСН, летальность составила 3,33 %. Средний возраст умерших - 46,5±3,93 года, достоверно не отличался от такового в общей группе. По другим причинам из исследования выбыли 5 человек, в их числе 3 умерли от внесердечных причин.

У 16 (17 %) из 97 больных ГНКМП имела место АГ, выявленная после установления диагноза ГНКМП. Ввиду малого размера группы пациентов с сочетанием АГ и ГНКМП сравнения с прочими пациентами не проводили. Указанные пациенты наблюдались в среднем 12,8 ±12,4 года.

Методы исследования включали в себя, помимо общеклинических, ЭКГ покоя с оценкой признаков гипертрофии желудочков по общепринятым критериям, а также ЭхоКГ с допплерографическим исследованием по стандартной схеме, оценку вариабельности сердечного ритма (ВСР) по результатам суточного мониторирования ЭКГ.

Из показателей ЭКГ покоя определяли традиционные критерии гипертрофии левого и правого желудочков, как вольтажные, так и реполяризационные.

Исследование ВСР проводили при помощи системы ХМ ЭКГ «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Россия), одновременно с проведением ХМ ЭКГ. Анализу подвергали суточную запись ЭКГ с расчетом усредненных показателей за 24 часа, и отдельно во время дневного бодрствования и ночного сна, согласно Национальным Российским рекомендациям по применению СМ ЭКГ  [4]. Из исследования исключали пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП). Показатели временного анализа или временные доменные параметры ВСР: SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности всех нормальных синусовых интервалов RR. Крайние значения - <50 мс; SDNNi (мс) - индекс SDNN, среднее стандартных отклонений от средней длительности всех нормальных синусовых интервалов RR. Крайние значения - < 20-30 мс; SDANN (мс) - стандартное отклонение от средних длительностей нормальных синусовых интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ. Крайние значения - <40 мс; SDANNi (мс) - индекс SDANN, среднее стандартных отклонений от средних длительностей нормальных синусовых интервалов RR, рассчитанных на всех 5-минутных участках записи ЭКГ; pNN50 (%) - процент соседних синусовых интервалов RR, которые различаются более чем на 50 мс. Крайние значения - <10%; rMSSD (мс) - среднеквадратичное различие между продолжительностью интервалов сцепления соседних синусовых интервалов RR. Крайние значения - <15 мс. Указанные крайние значения соответствуют так называемым «точкам разделения», при снижении параметров ВСР, ниже которых отмечен рост риска сердечно-сосудистой смерти. Показатели спектрального или частотного анализа: TP (мс²) - полный спектр частот, характеризующих ВСР; VLF (мс²) - мощность спектра в области очень низких частот (0,003 - 0,04 Гц); LF (мс2) - мощность спектра в области низких частот (0,04 - 0,15 Гц); HF (мс²) - мощность спектра в области высоких частот (0,15 - 0,40 Гц); LF/HF - отношение мощности спектра в области низких частот к мощности спектра в области высоких частот, выраженной в относительных единицах. Всего исследование ВСР проведено у 53 больных ГНКМП. 

При эхокардиографическом исследовании из показателей структуры и функции сердца определяли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), размеры полости левого желудочка (ЛЖ) в диастолу и систолу, подвижность стенок ЛЖ. Рассчитывали массу миокарда ЛЖ и ее индекс (ИММЛЖ). Критерием ГНКМП считали увеличение толщины стенки ЛЖ в любом сегменте ≥1,5 см, при градиенте обструкции в выносящем тракте ЛЖ <30 мм рт. ст. в отсутствие других причин развития такой гипертрофии [7]. Оценивали также конечно-диастолический размер (КДРПЖ) и толщину передней стенки правого желудочка (ПЖ), экскурсию передней стенки ПЖ (ЭПСПЖ). Измеряли размер полости левого предсердия (ЛП) и его индекс (ИЛП), а также индекс объема ЛП (ИОЛП). Рассчитывали фракцию выброса ЛЖ (ФВ), минутный объем (МО).

При статистической обработке материала использовали методики непараметрической статистики: для сравнения независимых между собой групп применяли U критерий Манна - Уитни, сравнение относительных величин проводили с использованием критерия χ² с  поправкой Йетса. Для оценки диагностической эффективности предикторов рассчитывали отношение рисков (ОР) и отношение шансов (ОШ). Для построения математической модели использовали методику пошагового дискриминантного анализа, использованы данные пациентов с наибольшим числом отслеженных в динамике клинических и структурно-функциональных параметров - всего 64 пациента с ГНКМП, женщин - 25, мужчин - 39. Средний возраст составил 44,2 ±13,9 года. Дискриминантный анализ выполнялся на кафедре математики, медицинской информатики, информатики и статистики, физики ГБОУ ВПО ЮУГМУ (заведующий кафедрой, доцент, канд. техн. наук Болотов А.А.). Подробно ход дискриминантного анализа был описан нами ранее [2]. Все показатели в таблицах представлены в виде M ± σ, где М - среднее, σ  -  среднее  квадратичное отклонение.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей группе из 97 больных ГНКМП клиническое прогрессирование удалось выявить у 46 (47,4 %) больных. В таблице 1 приведены основные клинические варианты прогрессирования, обнаруженные у больных ГНКМП без учета смешанного варианта, при котором в динамике появлялись сразу несколько дополнительных клинических проявлений (37 % случаев прогрессирования). Представлено процентное отношение выявленных вариантов к общему числу пациентов с клиническим прогрессированием. Самым частым вариантом прогрессирования оказалось усугубление ХСН (26,1 %), затем - появление «аритмических» жалоб (13 %) и кардиалгий (10,9 %).

Таблица 1

Основные клинические варианты прогрессирования у больных ГНКМП

Усугубление изменений ЭхоКГ обнаружено у 43 больных с ГНКМП или у 71,7 % из числа наблюдавшихся и обследовавшихся в динамике. При этом в 16 (37 %) случаях динамика ЭхоКГ не сопровождалась динамикой клинических проявлений. В таблице 2 представлены основные варианты динамики ЭхоКГ в указанной группе.

Таблица 2

Варианты динамики структурно-функциональных параметров у больных ГНКМП

Как видно из таблицы, среди вариантов динамики структурно-функциональных параметров преобладали снижение подвижности стенок и увеличение ЛП. Увеличение ЛП в динамике выявлено у 41,7 % больных, из них у 15 отмечено клиническое прогрессирование. Максимальный размер ЛП достигал 5,30 см - у пациента с дилатацией всех полостей. Случаи увеличения толщины стенок ЛЖ наблюдались в 3 случаях, у молодых пациентов.

Также проведено сравнение исходных клинических и структурно-функциональных проявлений у пациентов с нарастанием в динамике проявлений ХСН и без таковых. Результаты сравнения приведены в таблице 3.

Таблица 3

Клинические и структурно-функциональные проявления у пациентов с нарастанием хронической сердечной недостаточности и без таковой

Таким образом, пациенты с нарастанием ХСН в динамике исходно отличались большим стажем заболевания, большей исходной выраженностью ХСН и прочих жалоб, а также исходно большим ДЗЛК. При проведении корреляционного анализа выявлена отрицательная слабая корреляция (r = - 0,385 при р <0,05) между клиническим прогрессированием ГНКМП и исходным присутствием у пациента ХСН I ФК.

При проведении попарного сравнения по основным клиническим параметрам между группой пациентов со снижением основных параметров ВСР ниже «точки разделения» (33 человека) и группой с сохранными параметрами ВСР (20 человек) удалось выявить, что прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) в первом случае отмечено у 10 (18,9 %) пациентов, во втором случае - у 4 (7,55 %), р = 0,03. Также снижение в динамике подвижности стенок ЛЖ в первой группе имело место у 13 (24,5 %) больных, во второй - у 6 (11,3 %), р = 0,03. Таким образом, можно предполагать связь нарушений ВСР как с клиническим, так и со структурно-функциональным прогрессированием заболевания.

В таблице 4 представлены полученные коэффициенты канонической дискриминантной функции для выделенных предикторов прогрессирования и полученная функция. Дискриминантный анализ предполагал разделение группы по показателю прогрессирования (учитывали как клиническое, так и структурно-функциональное прогрессирование), где прогрессирование обозначали как 1, стабильное течение - 0.

Таблица 4

Коэффициенты канонической дискриминантной функции для оценки возможности прогрессирования заболевания и вид полученной функции

По результатам классификации 67,2 % исходных сгруппированных наблюдений было классифицировано правильно. Чувствительность полученной модели составила 78,6 %, специфичность - 58,3 %.

При расчете диагностической эффективности диагностической модели в целом и отдельных предикторов получены следующие результаты (таблица 5).

Таблица 5

Критерии диагностической эффективности предикторов прогрессирования ГНКМП (только для ОР и/или ОШ >1)

С учетом полученных выше результатов, исходя из значений персентилей Р25 и Р75 в группе пациентов со стабильным течением ГНКМП, можно предложить следующие основные предикторы прогрессирования: стаж заболевания >20 лет, исходная ХСН II ФК и выше, ≥ 2 клинических проявлений, в особенности связанных с нарушениями сердечного ритма и стенокардией, изменения ЧСС, ЭКГ-признаки, ИММЛЖ > 200 г/м², ИЛП >2,40 см/м² и ИОЛП >34,0 мл/м², МО <5 л/мин, снижение показателей ВСР ниже «точек разделения». В таблице 6 представлена балльная шкала оценки прогрессирования ГНКМП.

Таблица 6

 Балльная шкала оценки прогрессирования ГНКМП

Таким образом, в исследованной нами группе прогрессирование имело место в 47,4 % случаев, следовательно, стабильными оставались 52,6 % пациентов. В целом это соответствует литературным данным, разброс числа пациентов с различными вариантами течения заболевания отражает особенности отбора и длительность наблюдения. Нами проанализировано возникновение вариантов прогрессирования при ГНКМП. Интересно, что усугубление «аритмических» жалоб отмечено у 45,7 % пациентов, уступая лишь прогрессированию ХСН. В то же время смешанный вариант прогрессирования имел место у 37 % пациентов, а прочие варианты - в 6-17 % случаев. У 17,4 % пациентов в динамике появились кардиалгии. Итак, помимо общепринятых вариантов прогрессирования ГНКМП могут существовать и такие их виды, как появление «аритмических» жалоб и кардиалгий.

Структурно-функциональная динамика при ГНКМП не была абсолютно параллельной развитию клиники. Примерно у 37 % пациентов с такой динамикой клинические проявления оставались стабильными. Наиболее часто динамика структурно-функциональных параметров при ГНКМП проявлялась снижением подвижности стенок, увеличением ЛП, усугублением диастолической дисфункции. Это сходно с динамикой, выявленной другими исследователями [1]. Однако нами практически не обнаружено утолщение стенок в динамике. Представляет интерес выявленное нами снижение параметров  ВСР как предиктор прогрессирования ГНКМП. О роли снижения ВСР в возможном возникновении внезапной сердечной смерти было известно и ранее, как и о возникновении стабилизации сердечного ритма на фоне хронической сердечной недостаточности. Однако связь снижения ВСР с прогрессированием ГНКМП ранее не отмечали. Практическим значением данного исследования является выделение ряда предикторов, облегчающих выявление пациентов с возможным в дальнейшем прогрессированием ГНКМП.

Выводы

1. При длительном наблюдении выделены два основных варианта течения ГНКМП: с клиническим прогрессированием (42 %) и со стабильным течением (58 %). Клиническое прогрессирование развивалось по типу усугубления ХСН в 26,1 %, появления нарушений сердечного ритма - в 13 % случаев. Структурно-функциональные нарушения при прогрессировании ГНКМП характеризовались увеличением ЛП (41,7 %), снижением подвижности стенок ЛЖ (48,3 %), усугублением диастолической дисфункции ЛЖ (30 %), увеличением полости ПЖ (26 %).

2. Предикторы прогрессирования ГНКМП: стаж заболевания более 20 лет, исходная ХСН II ФК и выше, более 3 клинических проявлений заболевания, в особенности связанных с нарушениями сердечного ритма, индекс ММЛЖ более 200 г/м², индекс левого предсердия выше 2,40 см/м² и индекс объема левого предсердия выше 34,0 мл/м², минутный объем <5 л/мин, снижение показателей ВСР.

Рецензенты:

Григоричева Е.А., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии государственного бюджетного  образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск;

Харламова У.В., д.м.н., профессор кафедры Безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи государственного бюджетного  образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.