Деонтология (греч.: deon - «должное» и logos - «учение; наука о должном») - раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и вообще должного - всего того, что выражает требования нравственности в форме предписаний (Словарь по этике, 2010). Биоэтика понимается как продолжение и современная форма традиционной медицинской этики. Основное ее отличие от последней состоит в том, что в принятии значимых и жизненно важных решений участвуют как врач, так и пациент, соответственно бремя ответственности распределяется между обоими. Более того, во многих случаях в выработке таких решений участвует и третья сторона [3]. Деонтологический и биоэтический подходы особенно важны в практике клинической психиатрии, в случаях, когда пациент в силу особенностей психического состояния отказывается от оказания ему помощи в добровольном порядке при решении вопроса о применении мер физического стеснения или реализации принудительных мер медицинского характера согласно определению суда. В соответствии с п. 2 ст. 30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: «Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации». Таким образом, согласно Закону меры физического стеснения могут применяться к пациентам на этапе недобровольной госпитализации в психиатрический стационар и в период пребывания в нем лица, страдающего психическим расстройством; психическое расстройство пациента должно соответствовать критерию «тяжелое» (ст. 29 Закона) и обусловливать его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. а ст. 29 Закона); должно быть обеспечено постоянное наблюдение (контроль) медицинских работников.
В случае развития психомоторного возбуждения с риском физического насилия у пациента, проходящего стационарное лечение в добровольном порядке, рекомендуется произвести его удерживание с немедленным введением седативных лекарственных средств [4, 5].
В соматической клинике, в частности в отделении неврологии, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.07.2009 № 389н (ред. от 27.04.2011) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» в «Стандарте оснащения блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» п. 8 предусмотрены «Наборы для мягкой фиксации конечностей». Однако регламент их применения, равно как и перечень состояний, при которых должны применяться указанные наборы, отсутствуют.
Меры физического стеснения также широко применяются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом деонтологические и этические проблемы анестезиологии и реаниматологии разработаны недостаточно. Анестезиолог-реаниматолог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых [8]. С точки зрения авторов, многие «ненадлежащие» действия анестезиолога-реаниматолога, не подпадая под понятие преступления, тем не менее неприемлемы с точки зрения этики. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациент (в частности, ребенок) может стремиться удалить инородное тело (интубационную трубку, повязку, дренаж, зонд, электроды), изменить приданное ему положение тела (как правило, на антифункциональное). В таком случае персонал применяет фиксацию больного до полной невозможности его «неправильных» движений. Авторы отмечают, что такой вариант является агрессивным и подталкивает больного в сторону пассивного сопротивления, что неизбежно ухудшает прогноз, а для неподготовленного посетителя выглядит жестоким, что извращает понимание ситуации [8].
Пациенты, подвергающиеся фиксации, чаще всего обнаруживают кратковременные состояния широкого спектра психомоторного возбуждения. При этом реаниматологическая трактовка понятия, к примеру «делирий», является более широкой, чем психиатрическая, в результате получены данные, что делирий развивается у 60-80% реанимационных больных [2]. Синонимы термина «делирий» в реаниматологической практике достаточно обширны: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий», «реанимационный психоз» [2] и не отражают его истинную клиническую картину. Это входит в классификационные и терминологические противоречия с представлениями отечественной психиатрической школы, но реаниматологи используют его для своевременного выявления нарушенного сознания у пациентов [2]. С нашей точки зрения, в таких случаях целесообразна консультация врача-психиатра, поскольку феноменологически сходные клинические картины могут относиться к различным видам психических реакций (эндогенным, экзогенным, психогенным) и требовать дифференцированного подхода к терапии. То же самое касается и кардиологических отделений. В частности, при остром инфаркте миокарда психические расстройства регистрируются в 30-80% случаев [6, 7], в значительном числе случаев - психотического уровня. Установлено [1], что с возрастом увеличивается частота острых психозов: так, в возрасте 70-80 лет у лиц женского пола эта цифра составляет 8,1%, а в возрастной категории старше 80 лет - уже 23,4%. Показатель частоты развития острых психозов у мужчин изменяется в пределах 2,4-5,7%, постепенно повышаясь при переходе к старшей возрастной группе.
В своем обзоре [9], который мы частично цитируем, авторы указывают, что возбуждение или параноидные состояния, вызывающие необходимость применения седативных мер, являются частой проблемой в отделении интенсивной терапии, их распространенность составляет 15-40%. Прогнозируется дальнейший рост данной патологии у пожилых пациентов и пациентов с тяжелой патологией, требующих медицинского вмешательства. Последствия психомоторного возбуждения в отделении интенсивной терапии являются потенциально опасным для жизни в результате возможности самостоятельной экстубации, удаления катетеров и других инвазивных приспособлений.
«Меры физического стеснения в форме обертывания рук хлопковыми бинтами в виде боксерских перчаток, или нетугое привязывание рук к кровати так, чтобы туловище и ноги могли относительно свободно перемещаться, часто используются во многих европейских и североамериканских отделениях интенсивной терапии. Они вызывают критику в Великобритании, так как вызывают страдания пациентов, а также дискомфорт у ближайших родственников и медицинского персонала. Стоит отметить, что эти методы используются только под строгим наблюдением медицинского персонала в случаях ауто- и гетероагрессии пациента и неэффективной фармакологической седации.
Касаясь этических проблемы применения мер физического стеснения, авторы утверждают, что для решения выбора между физическим и фармакологическим ограничением следует проанализировать характер соответствующих методов, их содержание, последствия для пациентов и других лиц (родственников, медицинского персонала). Предполагается, что в основном состояние пациента не позволяет принять самостоятельное решение и осознать необходимость применения мер физического стеснения как составляющей полноценной медицинской помощи. Если пациент по своему состоянию может осознанно сделать этот выбор, то этических проблем не возникает, и пожелания пациента обязательно учитываются. Когда это решение о стеснении принимается лечащим врачом, то все равно на первом месте всегда стоят интересы пациента».
Фармакологическое купирование психомоторного возбуждения считается «гуманнее» и «более приемлемым» [9], а физическое стеснение выглядит жестоким и может вызвать стресс для пациента или родственников. Отношение ближайших родственников или широкой общественности к использованию физических ограничений пациентов в критических состояниях не было изучено. Таким образом, для удовлетворения законных требований интересов пациента необходимо проведение детального обсуждения с семьей, лицами, осуществляющими уход, близкими друзьями пациента, чтобы выяснить и проанализировать его внутренние убеждения и систему ценностей.
В Великобритании [10] меры физического стеснения могут применяться к лицам старше 16 лет, находящимся в состоянии психомоторного возбуждения и представляющим опасность для себя или окружающих, в бредовых состояниях, страдающих слабоумием (т.е. психическими расстройствами, диагностика и лечение которых находятся в компетенции врача-психиатра). Физические ограничения не применяются в случаях, когда пациент критически относится к своему состоянию и сознательно отказывается от подобных мер, а также в случаях наличия физических травм у пациента, которые могут усугубиться применением физических ограничений.
Пациенты, к которым применяются меры физического стеснения, должны быть недееспособным по определению. Статья 6 Закона Mental Capacity Act (2005) о применении мер физического стеснения предусматривает использование ограничительных мер только при необходимости предотвращения возможного серьезного вреда жизни и здоровью. Использование ограничений должно основываться на принципах «использовать во благо» и «не навреди».
В рекламе фиксирующих ремней (для психиатрии, хирургии, неврологии и отделений интенсивной терапии и реанимации) указывается, что ремни для крепления кистей рук широкие и изготавливаются из мягких, но прочных материалов. Большинство ремней выполнены из корд-капроновой стропы с поролоновой прослойкой. Современные ремни обеспечивают безопасность больных, так как их поверхность очень мягкая, благодаря чему у пациента не травмируются связанные участки тела. Подобные ремни имеют внутренние поролоновые накладки, которые позволяют оставить в петле ремня небольшую слабину, но при этом у больного не будет возможности освободиться.
С целью верификации частоты и биоэтических аспектов применения мер физического стеснения при оказании помощи в отделениях неврологии и реанимации пациентам, находящимся в состоянии психомоторного возбуждения, нами проведено в городах Белгород и Москва анонимное анкетирование 42 врачей (16 врачей-неврологов и 26 врачей-реаниматологов).
Большинство - 62,5% врачей-неврологов отметили, что состояния психомоторного возбуждения в их практике встречаются у 10% пациентов, остальные 37,5% наблюдали его более чем у 25%. При этом 75% считали необходимым применение мер физического стеснения для 50% пациентов с признаками психомоторного возбуждения, а 25% сообщили, что применение таких мер требуется подавляющему большинству данного контингента пациентов (70-100%).
Для фиксации пациента, находящегося в состоянии психомоторного возбуждения, в неврологическом отделении использовались подручные материалы, так как специальные средства и приспособления, с точки зрения опрошенных, не предусмотрены. Фиксацию пациентов осуществлял непосредственно средний медицинский персонал. Записи в медицинской карте стационарного больного о факте применении к нему мер физического стеснения и их длительности делали эпизодически 68,8% врачей-неврологов, а 31,2% - всегда.
Большинство врачей-неврологов - 62,5% никогда не слышали о нормативных документах, регламентирующих применение мер физического стеснения при психомоторном возбуждении в соматической клинике, а 37,5% считали, что в данной ситуации нужно руководствоваться «здравым смыслом». При этом 87,5% врачей-неврологов убеждены, что в клинической практике можно избежать применения мер физического стеснения как способа оказания помощи при психомоторном возбуждении. В то же время 12,5% убеждены, что от применения фиксации возбужденных пациентов отказываться можно только в редких случаях. Также важность фиксации пациента, находящегося в состоянии психомоторного возбуждения, для оказания ему полноценной помощи 62,5% врачей-неврологов оценили в 8-10 баллов по 10-балльной шкале, а оставшиеся 37,5% - в 5-7 баллов.
Большинство - 75% врачей-неврологов отмечали у пациентов различные осложнения, вызванные применением мер физического стеснения, и только 25% их не фиксировали. Оценивая реакцию пациентов на факт применения к ним мер физического стеснения, 37,5% врачей-неврологов охарактеризовали ее как нейтральную, столько же - как негативную и 25% не спрашивали у пациентов об их отношении к фиксации.
Большинство - 65,4% врачей анестезиологов-реаниматологов отметили, что состояние психомоторного возбуждения в их практике встречалось у 40% пациентов, остальные 34,6% наблюдали его 50-80% случаев. При этом 61,4% врачей-реаниматологов сообщили, что применение мер физического стеснения требовалось подавляющему большинству данного контингента пациентов (более 70%), остальные 36,8% считали необходимым применение подобных мер менее чем у половины таких пациентов (20-40%).
Для фиксации пациента, находящегося в состоянии психомоторного возбуждения, в реанимационном отделении использовались специальные средства в виде ремней-фиксаторов. Фиксацию пациентов осуществлял непосредственно средний медицинский персонал, однако в редких случаях в реализации мер физического стеснения участвовали и сами врачи-реаниматологи. Записи в медицинской карте стационарного больного о факте применении к нему мер физического стеснения и их длительности 92,3% врачей анестезиологов-реаниматологов делали эпизодически, и только 7,7% осуществляли их всегда.
Более половины - 69,2% врачей-реаниматологов считали, что при использовании фиксации пациентов в состоянии психомоторного возбуждения необходимо руководствоваться «здравым смыслом» и «традициями специальности», оставшиеся 30,8% отметили, что никогда не слышали о нормативных документах, регламентирующих применение мер физического стеснения в соматическом стационаре. При этом 46,2% убеждены, что в клинической практике невозможно избежать применения мер физического стеснения. Остальные 53,8% отметили, что в редких случаях можно отказаться от применения фиксации возбужденных пациентов. В то же время важность фиксации пациента, находящегося в состоянии психомоторного возбуждения, для оказания ему полноценной помощи 69,2% врача анестезиолога-реаниматолога оценили в 9-10 баллов по 10-балльной шкале, а оставшиеся 30,8 % - в 7-8 баллов.
Большинство - 73,1% врачей-реаниматологов не отмечали у своих пациентов каких-либо осложнений, вызванных применением мер физического стеснения, и только 26,9% фиксировали различные негативные последствия. Оценивая реакцию пациентов на факт применения к ним мер физического стеснения 53,8% врачей-реаниматологов охарактеризовали ее как нейтральную, остальные 46,2% врачей не спрашивали у пациентов об их отношении к фиксации.
Поскольку ни действующим законодательством, ни инструкциями МЗ РФ меры физического стеснения в соматической клинике не регламентируются, то исходя из Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» при возникновении психотических расстройств в соматической клинике (в том числе в ОРИТ) необходимы консультация врача-психиатра и решение об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке (при наличии тяжелого психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность пациента для себя или окружающих) и применение мер физического стеснения. При этом не всегда возможно (в силу медицинских противопоказаний) назначение нейролептиков и транквилизаторов с целью купирования психотических расстройств. При возникновении алкогольного делирия фиксация может быть необходима в течение нескольких суток. Фактически, в таком случае врачей отделения реанимации должен консультировать врач-психиатр. То же касается и неврологического отделения, где наблюдаются пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, деменцией.
Список литературы
1. Гринберг М.Л., Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 7.- С. 50-55.
2. Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы / К.А. Попугаев, И.А. Савин, А.Ю. Лубнин и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2012 г. - №4. - С. 19-28.
3. Игнатьев B.H., Юдин Б.Г. Биоэтика // Новая философская энциклопедия. URL: http://iph.ras.ru/elib/0414.html (дата обращения: 10.03.2015).
4. Кузнецов В.Н. Неотложная помощь в психиатрии // Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули, И.С. Чекмана. - К.: Здоров'я, 2002. - С. 514-532.
5. Садикова Н.Б. 10000 советов медсестре по уходу за больными. - М.: Современный литератор, 1999. - 832с.
6. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений) // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / Под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина. - М.: Либрис, 1994. - С. 12-19.
7. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и соавт. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений) // Журнал неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. - 1997. - Т. 97, № 2. - С. 4-9.
8. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Этические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. - 126 с.
9. Physical and pharmacological restraint of critically ill patients: clinical facts and ethical considerations / M. Nirmalan, P.M. Dark, P. Nightingale, J. Harris // British Journal of Anaesthesia. - 2004. - Vol. 92, № 6. - P.: 789-792.
10. Wilson S., Cochran D. Clinical Guidelines for the use of physical restraints in the Intensive Care and High Dependency Units. - 2008. - URL: http://www.ggram.com/doc/nursing-home-restraint-guidelines.html (дата обращения: 05.04.2015).
Рецензенты
Ретюнский К.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии ГБО ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Екатеринбург;
Поддубный Н.В., д.ф.н., профессор кафедры социальной работы и психологии автономной некоммерческой организации высшего профессионального образования «Белгородский университет кооперации, экономики и права», г. Белгород.