Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема предупреждения инсульта особенно остро встала в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. Перспективы снижения частоты ОНМК невелики, особенно ишемических вариантов из-за продолжающегося повышения в популяции удельного веса лиц пожилого возраста и отсутствия достаточного контроля за основными патологическими состояниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз)[1,2,3]. 

Эпидемиологический  мониторинг, основанный на применении информационной системы АРМ «Регистр инсультных больных» в условиях крупного промышленного города,  проведенного О.С. Стародубцевой и С.В. Бегичевой  (2012), показал, что наиболее значимыми факторами риска инсульта являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, атеросклероз.

В основе  популяционной стратегии борьбы с ОНМК лежит современная система профилактики инсульта, основанная на выявлении, устранении и снижении негативного влияния факторов риска (ФР), которые имеют статистически достоверную связь с ОНМК. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу лиц, подверженных наибольшему риску, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Сегодня эта задача решается с помощью методов статистического анализа данных, полученных в популяционных исследованиях, таких как FraminghamHeartStudy, которые показали связь важнейших факторов риска с заболеваемостью инсультом [5,6,7]. 

Одной из проблем организации медицинской помощи больным с инсультом является недостаточно эффективная организация профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. В частности, сохраняется недостаточная активность в работе участковых терапевтов по раннему выявлению гипертонической болезни и ФР, практически отсутствует первичная профилактика АГ, не в полном объеме осуществляется вторичная профилактика сосудистых заболеваний сердца и головного мозга.В связи с этим разработка и реализация комплексного подхода к выявлению  и коррекции факторов риска, разработке программ профилактики больных с ранними формами сосудистых заболеваний головного мозга становится особенно актуальной [4,5]. 

Цель проведенного исследования: разработать и внедрить программу первичной профилактики инсульта в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

Материалы и методы исследования

На основании изучения показателей  заболеваемости, смертности и инвалидности от ОНМК в г. Уфа за 2003-2013 гг., анализа организации медицинской помощи больным нами была разработана и внедрена «Программапервичной профилактики инсульта»(далее программа) на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, которая предусматривала изучение факторов риска методом анкетирования, с последующей маршрутизацией пациентов в зависимости от степени риска.

В основу разработанной  нами «Анкеты самодиагностики риска инсульта», состоявшей из 20 вопросов, легла Европейская шкала суммарного сердечно-сосудистого риска (SCORE -SystematicCOronaryRiskEvaluation). Кроме факторов, которые учитывались в шкале (пол, возраст, статус курения, систолическое артериальное давление (АД), общий холестерин), в анкету дополнительно были включены такие показатели, как уровень сахара крови, индекс массы тела, двигательная активность, наличие болезней сердца и вопросы, нацеленные на выявление прединсультных состояний. Анкета заполнялась пациентом самостоятельно с последующей передачей ее медицинскому персоналу илимедицинским персоналом поликлиники со слов пациента.На основе анкеты был создан алгоритм для компьютерной программы, предназначенной для обработки полученных  данных, что позволило и распределить  пациентов по группам наблюдения и разработать для них индивидуальные рекомендации. В качестве пилотной медицинской организации была выбрана больница №18 г. Уфа, в составе которой функционирует 2 поликлиники с численностью прикрепленного населения  47 тыс. человек.Критериями включения в исследование были лица в возрасте 20 лети старше, не перенесшие инсульт. На момент исследования анкетированием было охвачено 2226 человек.

Внедрение Программы было регламентировано приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан  №3982-Д от 22.12.2014г. («О внедрении в амбулаторно-поликлиническую службу Программы первичной профилактики инсульта») и осуществляется с 1.01.2015 г. в три этапа.

На первом этапе методом анкетирования пациентов, обратившихся к участковому врачу или в отделение медицинской профилактики (центр здоровья), выявлялись лица с факторами риска инсульта. Информация о пациенте вводилась в компьютерную базу данных, что позволило получить оценку вероятности развития инсульта в баллах.

Для оценки степени риска инсульта по ФР нами была предложена оценочнаяшкала в соответствии с которой все обследованные были распределены на четыре группы.

Первую группу составили здоровые лица, у которых «риск инсульта отсутствует» (сумма баллов 10 и менее).  Им были разработаны рекомендации по здоровому образу жизни.

Ко второй группе были отнесены лица с «минимальным риском инсульта» (10-15 баллов), они получили рекомендации по коррекции выявленных ФР.

Пациенты, вошедшие в третью группу со «средним уровнем риска», (сумма баллов 16-30), были направлены на дообследование к врачу-терапевту участковому.

В четвертую группу были отнесены лица с «высоким риском инсульта» (сумма  30 и более баллов), которые были направлены на дообследование к врачам-специалистам.  

На втором этапе реализации Программы пациенты со средним и высоким уровнем предрасположенности к развитию инсульта обследуются по специально разработанной программе, в соответствии со стандартом  обследования и консультации врачей специалистов в зависимости от выявленных ФР.  Все результаты вводятся в компьютерную программу, которая после обработки выдает прогностическую оценку вероятности инсульта.

На третьем этапе пациенты, имеющие средний и высокий риск, ставятся на диспансерный учет у соответствующего врача-специалиста для динамического наблюдения за состоянием здоровья и своевременного оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ "MicrosoftExсel" и "Statistica 7,0" for "Windows".Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М), ошибки репрезентативности (m), относительных частот. Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента (t), для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера (φ-преобразование).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ анкет показал, что средний возраст обследованных составил 52,9±4,51 лет. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым (51,9и 48,1%). У 65,5% обследованных выявлены факторы риска, в том числе у 66,4% мужчин и 64,6% женщин (р=0,507).

В структуре факторов риска избыток массы тела и ожирение составили 24,0%, отягощенная наследственность - 13,9%, гиподинамия - 11,0%, избыточный прием жирной и соленой пищи - 10,9%, АГ - 10,2%, курение - 9,1%, гиперлипидемия - 9,0%, наличие болезней сердца - 8,2%, гипергликемия - 3,7%.

Анализ распространенности факторов риска в обследованной группе показал, чтона 100 обследованных лиц наибольшее число ФР отмечалось в возрастной группе 70 лет и старше. У мужчин частота встречаемости ФР было несколько больше, чем у женщин в возрастных группах 30-39 лет, и в возрасте 60 лет и старше (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости  ФР инсульта в зависимости от пола и возраста

(на 100 обследованных)

Частота ФР в возрастных группах у мужчин и женщин статистически значимых различий не имела (р>0,05).На одного приходилось 1,2 ФР инсульта, в том числе 1,3 - у мужчин и 1,1 - у женщин.

Углубленный анализ показал, что избыточная масса тела и ожирение встречались у 42,3 из 100 обследованных. Среди мужчин таковых было 44,6, среди женщин - 39,9 из 100 (р=0,077). Частота встречаемости данного фактора возрастала с 17,5на 100 обследованных в возрасте 20-29 лет до 76,2в 70 лет и старше (р=0,001). Причем, до 60 лет избыточная масса тела и ожирение чаще выявлялись у мужчин, чем у женщин.

Частота гиподинамии составила 18,4на 100 обследованных, у женщин этот фактор встречался чаще, чем у мужчин (21,7 против 15,3; р=0,001). Наибольшая частота встречаемости гиподинамии отмечалась в возрасте 70 лет и старше (23,8на 100).

Злоупотребляли жирной и соленой пищей 18,3 из 100 обследованных, в том числе 22,3 из 100 мужчин и 13,9 из 100 женщин (р=0,001). Чаще всего данный фактор отмечался у лиц в возрасте 40 лет и старше. Следует отметить, что превышение данного фактора у мужчин выявлено во всех возрастных группах.

Частота артериальной гипертензиисоставила 17,7на 100 обследованных, у мужчин - 16,8 на 100, у женщин - 17,3 на 100 (р=0,525).С возрастом частота АГ увеличивалась с 1,7 в 20-29 лет до 85,7 на 100 обследованных в 70 лет и старше. Значительное увеличение частоты встречаемости АГ у мужчин выявлено после 40 лет, а у женщин после 50 лет.

Курили 15,3 из 100 пациентов, в том числе 27,0 мужчин и 2,5женщин (р=0,001).Наибольшее число курящих мужчин было в возрасте30-39 лет (29,4 из 100), у женщин - в 40-49 лет (4,1).

Гиперлипидемиявстречалась с частотой 15,0 из 100, в том числе у 13,7 из 100 мужчин и у 16,4 из 100 женщин (р=0,186). До 50 лет данный фактор риска отмечался чаще у мужчин, после 50 лет  - у женщин, а в возрасте 70 лет и старше превышение данного ФР составило почти 3 раза.

У 13,8 из 100 обследованныхвстречались болезни сердечно-сосудистой системы, в том числе у 12,9 из 100 мужчин и у 14,7 из 100 женщин (р=0,174). Частота данного фактора возрастала от 4,2 в 20-29 лет до 66,7 в 70 лет и старше.Кроме того, на отягощенный по инсульту анамнез указали 23,8 из 100 пациентов.

У 6,2 из 100 обследованныхлиц отмечался повышенный уровень сахара крови. Данный ФР с наибольшей частотой встречался в старших возрастных группах (33,3 из 100), причем у мужчин в 3 раза чаще (75,0), чем у женщин (23,5; р=0,001).

Нами были изучены структура и распространенность прединсультных состояний. Наиболее часто встречались слабость и онемение конечностей, снижение памяти, боли в сердце при физической нагрузке, головокружение и нарушение координации движений, систематические головные боли (табл. 2). У женщин признаки прединсультного состояния встречались чаще, чем у мужчин.

Таблица 2

Структура и распространенность прединсультных состояний у обследованных лиц (n=2226)

Комплексная оценка предрасположенности к инсульту показала, что в исследованной группе пациентовпредрасположенность к развитию инсульта отсутствовала у 61,7%, у 57,4% женщин и у 65,7% мужчин(р=0,001).

Соответственноимели предрасположенность к инсульту 38,3% обследованных,  из них минимальный уровень предрасположенности отмечался у 16,0%,  средний уровень - у 19,5%, высокий - у 2,8% (табл. 3).

Таблица 3

Оценка предрасположенности к инсульту в зависимости от пола (в %)

Примечание. - * различия статистически значимы с показателями у мужчин (р=0,01), ** (р=0,001).

Выявлены гендерные различия в уровнях предрасположенности к развитию инсульта. Средний и высокий риск встречался статистически значимо чаще у женщин, чем у мужчин (26,8% против 18,1%; р=0,001). Их доля увеличивалась с 7,5% в возрастной группе 20-29 лет до 95,2% к 70 годам и старше.

Как видно из представленных данных нуждались в коррекции ФР 38,3% респондентов, в том числе 34,3% мужчин и 42,6% женщин (р=0,001). Нуждались в коррекции образа жизни 16,0% респондентов. На дообследование у врачей-специалистов по специально разработанной программе были направлены 22,0% опрошенных.

Полученные результаты послужат основой для формирования интегрированной базы данных о пациенте, которая будет включать не только материалы медико-статистического характера, но и результаты функциональных и клинико-диагностических исследований, полученные на втором и третьем этапах реализации данной программы.

Таким образом, разработанная нами Программа позволила выявить факторы риска, скорректировать их путем разработки индивидуальной программы наблюдения и создать информационную базу данных для мониторинга  факторов риска инсульта среди населения. Программа является фрагментом создаваемой нами организационно-функциональной модели мониторинга инсульта в условиях муниципального здравоохранения.Реализация Программы позволит повысить информированность населения о факторах риска инсульта, своевременно выявлять группы риска среди населения, проводить коррекцию их посредством изменения образа жизни, что в дальнейшем должно привести к снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности от инсульта.

Рецензенты:

БорщукЕ.Л.,д.м.н., профессор,зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1 ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет»  Минздрава России, г. Оренбург;

ХуснутдиноваЗ.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы, г. Уфа.