Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности у диализных больных. Сосудистаякальцификация коррелирует с сердечно-сосудистыми заболеваниями и часто обнаруживается у больных с хронической болезнью почек (ХБП). Распространенность сосудистой кальцификациинезависимо связана с расчетной скоростью клубочковой фильтрации [2], увеличивается по мере прогресссированияХБП и соотносится с возрастающим в несколько раз риском кардио-васкулярнойсмертности изаболеваемости, что объясняет значимость выявления участков кальцинации.Существуют две "точки приложения" кальциноза: интимальная и медиальная оболочка  сосудистой стенки; и обе имеют место быть среди пациентов с ХБП [1]. Данные типыкальцификации, встречающиесяу пациентов с ХБП, проявляются окклюзией сосудов и формирующейся сосудистой жесткостью.

В 1979 году Ibels с соавт.  исследовали патологию артерий, полученных от пациентов на диализе, и обнаружили увеличение артериальной кальцификации по сравнению с нормальной популяции того же возраста. Развитие кальцификации у пациентов с ХБП тесно связано с нарушением регуляции минерального обмена, и представляет собой сложный процесс, вовлекающий в участие врожденные и приобретенные модуляторы кальцификации,и поэтому не только преципитация кальция и фосфатов формируют зоны кальциноза, но и  дисрегуляция промоутеров и ингибиторов этого процесса способствует развитию уремической васкулярнойкальцификации.Важно, что повышенные концентрации минералов влияют на фенотип и выживаемость гладкомышечных клеток сосудов, что ведет к структурным клеточнымповреждениям,которыев конечном счете, способствуюткальцификации.Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и кардиоваскулярной кальцификации представлены немодифицируемыми (возраст, сахарный диабет, воспаление) и модифицируемыми (степень снижения скорости клубочковой фильтрации, гипертензия, курение) факторами, а также связаннымис ХБП, такимикак сохраняющаясягиперфосфатемия, длительность ГД.KidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) для оценки кардиоваскулярной кальцификации рекомендуют выполнять обзорную рентгенографию брюшной полости в боковой проекции и эхокардиографиюиз-за невысокой стоимости и низкого радиационного облучения, в отличие от соответствующей альтернативы -компьютерной томографии.

Целью нашего исследования является установление особенности взаимосвязи между процессом развития кальцификации аорты и клапанов сердцау пациентов, получающих хронический гемодиализ.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 83пациента из двух гемодиализных центров, среди них 45 мужчин и 38 женщин. Пациенты были включены независимо от пола, возраста, наличия или отсутствия сахарного диабета, длительности гемодиализа.Средний возраст обследуемых пациентов 53,7±14,9 года, хронический гломерулонефрит был причиной хронической почечной недостаточности у большинства пациентов (25 человек).Процедуры гемодиализа пациенты получали 3 раза в неделю по четыре-пять часов, с использованием  бикарбонатной буферной диализной жидкости и полисульфоновых диализных мембран. Анализировались жалобы, анамнестические, антропометрические данные, данные объективного осмотра, фармакологического статуса, ежемесячно исследуемые показатели рутинных лабораторных методов (включая общий анализ крови, коагулограмму, биохимическое исследование крови).Всеми пациентами было подписанодобровольное  информированное согласие на участие в исследовании, одобренном локальным независимым этическим комитетом Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Мы выполняли рентгенографию поясничного отдела позвоночника в боковой проекции для оценки кальцификации брюшного отдела аорты.Рентгенография в оценке кальциноза представляет собой недорогой, доступный, простой в использовании, доказанный метод диагностики кальцинации сосудов. Кальцификацию аорты оценивали с использованием известной шкалы Kauppilla, которая позволилапроводитьоценку степени тяжестикальцификации на уровне каждогоотдельного сегмента (с первого по четвертый поясничный позвонок), передней и задней стенки аорты, а также суммировался общий балл кальцификации [3]. Рентгенография проводилась в рентгенологическом отделении отдела лучевой диагностики клиники университета двумя врачами-радиологами, оценка кальцификации по данным рентгенограмм проводилась без информации о пациентах.

Эхокардиографическое обследование проведено на аппарате «PHILIPSHD 11» одним исследователем, в  одномерном,двухмерном а так же в допплеровском режиме исследования, обнаруживалось нарушение подвижности и уплотнение створок клапанов сердца, что сопровождается увеличением интенсивности эхосигналов. Оценивалось наличие или отсутствие кальцификации аортального и митрального клапана, используя полуколичественную балльную шкалу кальциноза для каждого отдельного клапана, с минимальным баллом - 0 (отсутствие кальциноза) до максимального - 4, характеризующегося кальцинозом створок, фиброзного кольца и формированием гемодинамически значимого порока сердца; с суммированием баллов при кальцификации двух клапанов.

Образцы для лабораторных анализов, включая гемоглобин, кальций, фосфор, интактныйпаратиреиодный гормон, общий белок, сывороточный альбумин, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, бета2-микроглобулин, сывороточное железо, трансферрин, ферритин, холестерин и его фракции, были взяты в утренние часы натощак до очередной процедуры гемодиализа.

С помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0» (StatSoftInc., США) выполнялся статистический анализ. Использовалась базовая описательная статистика, данные представлены в виде средних±стандартное отклонение, числа и процента исследуемых. Учитывая нормальное распределение исследуемых признаков, проводилось сравнение двух независимых групп между собой при помощиТ-критерий Стьюдента для непараметрических признаков независимых выборок и χ2Пирсона или Фишера для качественных признаков в исследуемых группах.

Результаты и их обсуждение

Диффузнаякальцификация встречалась у половины пациентов (50,6%), средний бал по шкале кальцификации составил 1,6±2,7 балла. Чаще регистрировалась кальцификация аорты на уровне третьего поясничного позвонка - 26,2% случаев. При этом кальцификация брюшного отдела аорты встречалась в 32,5 % случаев, а кальцификация клапанов сердца в 36,1%. Пациенты с сердечно-сосудистойкальцификацией (n = 42) существенно старше, имели меньший вес, выше пульсовое давление до диализа, и ниже показатели общего белка, альбуминов, увеличенный уровенькальция, чем пациенты без кальцификации (табл.). Диффузная кальцификациявстречалась чаще среди женщин (в 62% случаев, р=0,003) и среди пациентов с регургитацией на митральном клапане 95,2%, р=0,001.Таким образом, немодифицируемые факторы риска, такие как, возраст, пол и модифицируемые (показатели общего белка и альбуминов, кальция, используемые диализные мембраны, показатели давления) содействуют развитию кальцификации у пациентов, получающих почечно-заместительную терапию программным гемодиализом.

Одним из достоверных независимыхусловий развития кальцификации, как у пациентов с терминальной ХПН, так и в популяции в общем, является возраст, обуславливающийпроцесс артериального ремоделирования. Invitro, cтарение культивированныхгладкомышечных клетоксвязано с  представлением ими своего секреторного фенотипа (так называемого, старение-ассоциированного), в результате чегогладкомышечные клетки сосудов, подобно остеобластам, способны производить большое количество костно-подобных веществ, участвующих в процессе биоминерализации [4]. В исследовании LondonG. [5]ускоренное артериальное старение тесно связано с кальцификацией артериальной стенки у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Снижение  сухого веса, количества общего белка и альбумина у пациентов с кальцинозом брюшного отдела аорты является еще одним важным фактором, связанным с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью у диализных пациентов [6]. Снижение этих показателей могут быть расценены как проявления недостаточности питания, учитывая, что белковые фракции и вес пациентов являются компонентами комплексной шкалы оценки недостаточности питания и  воспаления (ComprehensiveMalnutritionInflammationScores (MIS)).

Увеличение показателей пульсового давления, являющегося маркером жесткости сосудов существенно выше у пациентов с кальцификацией аорты. За последнее десятилетие наблюдается все больший интерес к клинической значимости сосудистой жесткости у диализных пациентов, что связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии, и эпизодамиинтрадиализной гипотензии у данной категории пациентов.

Повышение уровняфосфатов способствует развитию кальцификациигладкомышечных клеток, показано, что фосфор формирует минеральные кристаллы гидроксиаппатита.Увеличение концентрации фосфата способствует повышению Р-транспортера Pit-1, 2, расположенного на мембране гладкомышечных клеток, изменению исходных свойств внутриклеточных матриксных везикул гладкомышечных клеток и развитию кальцификации через изменение взаимодействия аннексина, фосфолипидов и активации морфогенетических белков. Аннексины вместе с фосфолипидами связывают кальций, фосфаты и формируют ядра кристаллов гидроксиаппатитов. У здоровых людей ингибиторы кальцификации, поглощенные везикулами гладкомышечных клеток, препятствуют отложению кальцинатов, однако у пациентов с ХБП уменьшается концентрация ингибиторов кальцификации способствуеткальцинозу.

Далее мы проводили анализ среди пациентов с кальцинозом брюшного отдела аорты, у которых сумма баллов по шкале Kauppilla≥5. Было установлено, что уровень глюкозы значительно выше среди пациентов  с суммой баллов ≥5, чем среди пациентов с количеством баллов <5.Исследование Taniwaki показано, что у пациентов с сахарным диабетом, получающих ГД, аортальный кальциноз пациентов могут быть обусловлен в том числе и метаболическими нарушениями, независимо от других сопутствующих факторов, которые происходят при уремии. В другом исследовании было показано, что нарушения гликемическогопрофиля являются важным фактором риска кальцификации периферических артерий у больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе.

Наше исследование показало взаимосвязь между кальцификацией брюшного отдела аорты и выраженностью кальцинации на аортальном клапане. Таким образом, наличие значительных зон кальцификации на рентгенограммах послужило источником информации для оценки клапанных изменений у диализных пациентов.

Выводы

Таким образом, внеоссальнаякальцификация частая находка среди исследуемых пациентов пациентов с ХБП 5 диализной стадии. Проводимый  анализ изучаемых анамнестических и лабораторных показателей  подтверждает различия параметров нарушенного  электролитного баланса, системного воспаления и недостаточности питания в зависимости от наличия или отсутствия клапанной и сосудистой кальцификации.

Анализ анамнестических и лабораторных параметров у пациентов в зависимости от отсутствия или наличия кардиоваскулярной кальцификации

Рецензенты:

Терентьев В.П., д.м.н., проф., профессор кафедры Внутренних болезней с основами общей физиотерапии №2, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону;

Воробьев С.В., д.м.н., проф., профессор кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г.Ростов-на-Дону.