Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из самых распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в группу лидирующих состояний, являющихся причиной нетрудоспособности, инвалидизации населения и занимает четвертое место среди причин смерти. Ожидается, что к 2020 г. уровень смертности от ХОБЛ выйдет на 2-е место среди всей соматической патологии взрослой популяции [8, 10]. При этом ХОБЛ становится не только пульмонологической проблемой, но и проблемой кардиологической из-за часто развивающейся у данной категории больных сердечно-сосудистой коморбидной патологии. Многие авторы утверждают, что наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний является характерной и обязательной чертой ХОБЛ [6, 7].

                    Одним из таких сердечно-сосудистых осложнений является стойкое повышение системного артериального давления, которое при тяжелом и длительном течении ХОБЛ  развивается у ранее не склонных к артериальной гипертензии пациентов, не имеющих отягощенного анамнеза. По данным различных исследований распространенность такой артериальной гипертензии у пациентов с ХОБЛ колеблется от 35,2% до 51,1% [2, 8]. Однако до сих пор до конца остается неясным патогенез развития системной артериальной гипертонии у пациентов с бронхообструктивным процессом. Так, Н.М. Мухарлямов считал, что ведущими факторами формирования гипертензии являются гипоксия, гипоксемия и гиперкапния, а также нарушения метаболической функции легких и дисбаланс в соотношении биологически активных веществ (серотонина, катехоламинов, гистамина, ангиотензина II, кининов). Доказана связь бронхиальной обструкции и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Однако не существует четких прогностических количественных критериев, которые могли бы уточнить сроки возникновения артериальной гипертензии у конкретного больного.

Целью данной работы стало выяснение взаимосвязей между глубиной гипоксии и степенью активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с ХОБЛ.

                 Материалы и методы исследования

В исследование были включены 67 пациентов  с ХОБЛ 2-3-й стадии по GOLD стабильного течения вне обострения - 12 женщин (17,9%) и 55 мужчин (82,1%). Из них в первую группу были отнесены 30 пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 50%< ОФВ1 <80% должной величины) и во вторую группу - 37 пациентов с ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%; ОФВ1<50% от должной). Возраст пациентов независимо от группы колебался в пределах 65,14±3,4 года. У 100% пациентов второй и у 6,7% (2 человека) первой группы до начала обследования было верифицировано наличие хронического легочного сердца. Длительность заболевания с момента установки диагноза в первой группе составляла в среднем 7,2±1,6 лет, во второй группе - 9,8±2,1 лет.  

Диагностика ХОБЛ и ее степеней тяжести проводилась в соответствии с критериями GOLD (2012 г.)

                Критериями исключения являлись: наличие у пациентов ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний (на момент проведения исследования или в анамнезе), симптоматической и эссенциальной артериальной гипертензии (развившейся до появления ХОБЛ), сахарного диабета, перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, бронхиальной астмы,  гемотрансфузий, туберкулеза.

Исследования функции внешнего дыхания производились на спирографе с микропроцессором СМП 21/01-«Р-Д» (Россия, 2009), тест с бронходилататором проводился по стандартной методике с применением короткодействующих b2-агонистов.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Vivid 3 Expert, (Германия, 2009). Общий анализ крови производился на автоматическом гематологическом анализаторе Quintis (Швеция, 2012 г).

                   Исследование биохимических показателей, ферментов и гормонов осуществлялось на планшетном иммуноферментном анализаторе Sunrise (Германия, 2012) при помощи следующих наборов: Erytropoetin (EPO) - набор для определения эритропоэтина в сыворотке; иммуноферментный набор для количественного определения альдостерона (Aldosterone); иммуноферментный набор для определения ренина; иммуноферментный набор для определения человеческого/мышиного/крысиного ангоитензина II; Technozym vWF: Ag ELISA - иммуноферментный набор для определения фактора Виллебранда; ACE kinetic - набор для количественного определения активности ангиотензинпревращающего фермента. Забор крови осуществлялся с учетом всех требований лабораторной диагностики

У всех пациентов было взято письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. 

Полученные результаты и их обсуждение

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об ухудшении условий для газообмена по мере увеличения тяжести течения ХОБЛ (табл. 1)

Таблица 1

Связь реологических расстройств с нарушением функции внешнего дыхания

у пациентов с ХОБЛ

              Как видно из представленных данных, у пациентов второй группы по сравнению с аналогичными больными из группы сравнения отмечается резкое сгущение крови на фоне ухудшения вентиляционной функции организма из-за включения компенсаторных механизмов (эритроцитоз, стимулирующие влияния эритропоэтина). При этом степень выявленных нарушений коррелировала с тяжестью гипоксии: SaO2 у лиц первой группы составляла 90,2±1,6%, у лиц второй  группы - 85,6±1,2%.

            Было также установлено, что у всех пациентов второй группы выявлялись признаки ремоделирования правых отделов сердца, повышение уровня давления в легочной артерии по данным ультразвукового исследования сердца и повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP, табл. 2). У пациентов первой группы (за исключением 2 больных с хроническим легочным сердцем) подобных отклонении выявлено не было.

Таблица 2

Признаки хронического легочного сердца у пациентов с ХОБЛ

             Уровень системного артериального давления повышался у всех больных, участвовавших в исследовании, однако было отмечено, что в первой группе эти повышения АД возникали эпизодически и отмечались преимущественно в период обострения заболевания, тогда как у 32 (86,5%) пациентов из 37 человек второй группы было выявлено стойкое повышение АД: у 21 (65,6%) пациента АД составляло в среднем 173,6±5,5 и 99,8±2,5 мм рт. ст. (артериальная гипертензия II степени)  и у 11 (34,4%) обследованных с АГ - 155,3±3,1 и 95,5±1,6 мм рт. ст. (артериальная гипертензия I степени).

             В ходе исследования нами была отмечена взаимосвязь между длительно текущей гипоксией, изменением гемореологических параметров, появлением легочной гипертензии и активацией ренин-ангиотензин-альдостерновой системы, об активности которой можно было судить по повышению уровня ренина и альдостерона (табл. 3).

Таблица 3

Признаки активности РААС у пациентов с ХОБЛ

                 Как видно из представленных данных, несмотря на наличие длительно существующей гипоксии у пациентов первой группы (SaO2 у лиц первой группы составляла 90,2±1,6%), у них имеется лишь небольшое повышение уровня ренина у части больных (2 пациента со стойким повышением АД), в то время как у пациентов второй группы в 100,0% случаев отмечается активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей кровоснабжения почек, что, возможно, связано с суммацией неблагоприятных факторов, характерных для клинического течения ХОБЛ тяжелого течения, при котором наличие гипоксии усугубляется  развитием гемореологических нарушений (повышением под действием эритропоэтина количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита) и хронического легочного сердца, что резко ухудшает возможности кровотока в почках. В свою очередь активизация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма приводит к повышению тонуса сосудов, повышению как системной, так и легочной гипертензии и еще больше усугубляет расстройства газообмена как в легких, так и в почках.

Таким образом, на основе полученных данных можно сделать следующие выводы:

1)      при наличии ХОБЛ тяжелого течения происходит активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

2)      в активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, помимо гипоксии, большую роль играют  нарушение гемореологических параметров и легочная гипертензия;

3)      следствием активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является появление у пациентов с ХОБЛ системной артериальной гипертензии.

Жестков А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической иммунологии и аллергологии, руководитель отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, г. Самара;

Самыкина Е.В., д.м.н., профессор кафедры медико-биологических дисциплин НОУ ВПО МУ «Реавиз», г. Самара.