Рост числа людей, имеющих хронические заболевания, ставит вопрос об эффективности их адаптации к новой жизненной ситуации, что в свою очередь будет предопределять их качество жизни [8]. Ранее был показан парадоксальный феномен, состоящий в том, что психологические и психофизиологические реакции людей, имеющих хронические заболевания, и здоровых испытуемых весьма схожи и значимо отличаются от таковых у людей, впервые испытавших симптомы хронических заболеваний, но еще не получивших окончательно диагноз врача [4].
Можно предположить, что эмоциональные реакции тех, кто впервые столкнулся с грозными симптомами хронического заболевания, в дальнейшем могут реализоваться в двух разных ипостасях: с одной стороны, адаптация к хроническому заболеванию и повышение качества жизни в рамках болезни, с другой – формирование стереотипа профессионального больного и утрата эффективности в разных сферах функционирования. Безусловно, крайне актуально понять формирование первого типа поведения, позволяющего адаптироваться в рамках заболевания и не снижать эффективность реализации личностных задач. Именно поэтому целью данного исследования было создать и апробировать модель формирования эффективного паттерна адаптации к хроническому заболеванию.
Обычно выделяют такие критерии приспособления к хронической болезни [7]: 1) качественно улучшается выполнение задач, которые не могли быть выполнены на начальном этапе заболевания; 2) фиксация психологического статуса человека на определенном уровне и отсутствие его ухудшения длительное время; 3) сохранение активной жизни в нескольких сферах; 4) отсутствие психологических расстройств; 5) низкий уровень негативных эмоций; 6) сохранение жизненных целей и положительное эмоциональное состояние.
Это приспособление отражает состояние личности в целом, охватывая межличностный, когнитивный, эмоциональный, физический и поведенческий уровни ее функционирования.
У людей, эффективно адаптирующихся к хроническим заболеваниям, должны быть решены следующие сущностные задачи: 1) приспособление к важнейшим жизненным процессам, включая само серьезное заболевание, регуляция своей реакции на стрессоры; 2) сохранение экономического статуса, уровня дохода, позволяющего получать необходимую медицинскую помощь и выполнять те действия, которые требуются для реабилитации; 3) сохранение и укрепление связей со значимыми людьми, составляющими группу социальной поддержки; 4) восстановление утраченных функций, насколько это позволяет заболевание; 5) приведение в соответствие личностных потребностей с социальными возможностями при ухудшении физического состояния [10]. Следовательно, для реализации цели люди, получившие тот или иной хронический диагноз, должны соответствовать вышеперечисленным критериям.
Материалы и методы
У всех испытуемых (с их согласия) были изучены медицинские карты, в которых фиксировались результаты ежегодных медицинских осмотров многими специалистами. В дальнейшем, на основании полученных результатов, они были разделены на три группы. В первую группу вошли здоровые испытуемые, у которых не было соответствующих записей в медицинских картах и отсутствовали субъективные жалобы на здоровье (15 человек). Во вторую группу вошли испытуемые, впервые пережившие или ощутившие те или иные симптомы заболевания, которые оказались временными, и в медицинских картах отсутствовала запись о наличии хронического заболевания (23 человека). Третью группу составили испытуемые с хроническими заболеваниями, наличие которых зафиксировано медицинскими работниками в медицинских картах (21 человек), эти люди продолжали активно работать. Среди испытуемых было 12 мужчин и 47 женщин, которые добровольно вызвались пройти обследование (при обязательном наличии синусного сердечного ритма) и подписали документы об информированном согласии на участие в исследовании. Возраст испытуемых был в диапазоне от 18,5 лет до 71,2 года (средний возраст 26,0 ± 11,1 года, здесь и далее значения приводятся в формате [среднее] ± [стандартное отклонение]).
Испытуемые заполнили симптоматический опросник SCL-90-R [6]. Он включает 90 утверждений, оцененных по пятибалльной шкале, распределенных в несколько шкал. Испытуемый оценивал соответствие утверждения своим ощущениям в баллах от 0 («совсем нет») до 4 («очень сильно»). В данном исследовании мы использовали 4 шкалы, поскольку только по ним были получены значимые различия между группами: депрессия, тревожность, фобии, психотизм. Эти шкалы позволяют оценить интенсивность переживаемого испытуемыми дистресса. Оценка этих параметров была необходимой, поскольку позволяла описать уровень негативных эмоций и сопоставить соответствие представителей разных групп критериям адаптации к болезни, описанным ранее.
У всех испытуемых записывалась вариабельность сердечного ритма с использованием «Омега-М» (программно-аппаратный комплекс Центра биомедицинских исследований «Динамика», г. Санкт-Петербург) в двух ситуациях: в состоянии оперативного покоя (фон) и в процессе беседы о состоянии здоровья (состояние эмоциональной нагрузки). При обработке измерений сердечного ритма применялась программа Kubios HRV (Kuopio, Finland), которая авторам была предоставлена для исследований Восточно-Финляндским университетом (Department of Applied Physics, Biosignal Analysis and Medical Imaging Group). Для сравнения показателей групп испытуемых использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения параметров эллипса разброса (его полуоси – стандартные отклонения) применялся F-критерий Фишера для дисперсий. Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы IBM SSPS Statistics версии 22, графики строились с помощью программы OriginPro версии 9 (OriginLab Corporation).
Для расчёта чувствительности критериев использовалась программа G*Power 3 (она авторам была предоставлена Universität Düsseldorf). При сравнении независимых выборок U-критерием диапазоны его чувствительности были следующие [9]:
0,20 ≤ Power analysis <0,50 – низкая чувствительность при данных размерах выборок;
0,50 ≤ Power analysis <0,80 – низкая чувствительность при данных размерах выборок;
0,80 ≤ Power analysis – низкая чувствительность при данных размерах выборок.
Все статистические критерии были двусторонними.
Результаты и их обсуждение
Сравнение результатов испытуемых первой и третьей групп не выявило различий между ними, тогда как существенные различия были выявлены между ними и второй группой испытуемых. Именно поэтому в дальнейшем результаты 1-й и 3-й групп были объединены и сравнивались с данными второй группы (табл. 1).
Таблица 1
Сравнение результатов тестирования испытуемых разных групп (баллы)
Шкала |
Группы 1+3 (N=36) |
Группа 2 (N=23) |
Power analysis |
Депрессия |
0,65 ± 0,53 * |
1,03 ± 0,88 |
0,47 • |
Тревожность |
0,56 ± 0,50 * |
0,90 ± 0,70 |
0,52 •• |
Фобия |
0,17 ± 0,32 ** |
0,51 ± 0,64 |
0,68 •• |
Психотизм |
0,27 ± 0,38 *** |
0,68 ± 0,60 |
0,84 ••• |
Примечание: * – отличие от соответствующего показателя испытуемых первой и третьей групп со второй группой на уровне p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни); ** – p<0,01; *** – p<0,001; • – чувствительность U-критерия при данных размерах выборок низкая; •• – средняя; ••• – высокая.
Отсутствие отличий по шкалам опросника у испытуемых 1-й и 3-й групп соответствует нашим более ранним данным и свидетельствует о том, что у хронически больных произошла адаптация к болезни с радикальным снижением негативного эмоционального переживания по сравнению с испытуемыми второй группы.
Поскольку только для шкалы «Психотизм» чувствительность теста достаточна (power ≥ 0,80), остальные шкалы из дальнейшей обработки были исключены.
Ранее были описаны взаимосвязи между различными видами тревоги и динамикой сердечного ритма в состоянии оперативного покоя [5] и в состоянии нагрузки повседневной деятельности (включая её эмоциональные компоненты) [2; 3]. Поэтому при планировании исследования ожидалось, что выборки испытуемых с разными показателями по шкалам опросника будут также различны и по динамике сердечного ритма. Для изучения этого вопроса (и формирования статистических гипотез) была построена факторная модель.
Факторная модель и её обсуждение
Предобработка каждой из сырых записей ЭКГ для получения кардиоинтервалограмм (N-N интервалов из R-R) производилась в соответствии с подходом [3]. После этого кардиоинтервалограммы были разбиты на последовательные участки по 64 N-N интервала для изучения динамики показателей вариабельности сердечного ритма [1]. Анализ участков кардиограммы показал их неоднозначную связь с другими изучаемыми параметрами. Наиболее значимыми, взаимосвязанными с другими параметрами, оказались участки 1-3 (то есть первые 64 N-N интервала от начала записи, следующие 64 N-N интервала и третья подобная группа N-N интервалов). Затем были отсеяны «избыточные» показатели (либо не влияющие на общую дисперсию, либо имеющие сильную взаимную корреляцию), и была получена двухфакторная модель. Мера выборочной адекватности Кайзера-Мейера-Олкина (КМО = 0,647) показывает применимость факторного анализа к выбранным переменным как удовлетворительную, критерий сферичности Барлетта на многомерную нормальность распределения переменных (p < 0,001 << 0,05) также указывает на то, что данные приемлемы для факторного анализа. Модель описывает 81,4% (величина R2) наблюдаемой дисперсии, поэтому можно предположить, что модель адекватная, несмотря на то что включает в себя только три переменных (табл. 2).
Таблица 2
Описание двухфакторной модели
Переменная |
Корреляция с компонентом 1 |
Корреляция с компонентом 2 |
1. % изменения средних длин N-N интервалов в фоне и в состоянии эмоциональной нагрузки |
+ 0,904 |
– 0,079 |
2. Принадлежность ко второй группе |
– 0,715 |
+ 0,383 |
3. Количество баллов по шкале «Психотизм» |
– 0,188 |
+ 0,962 |
Примечание: модель получена методом главных компонент после варимакс-вращения с нормализацией Кайзера; переменная № 1 – это среднее значение между изменениями средних длин N-N интервалов (в %) в фоне (на 3-м участке кардиоинтервалограммы по отношению ко 2-му) и в состоянии эмоциональной нагрузки (на 2-м участке по отношению к 1-му).
Если компонентам модели дать названия переменных, которые с ними связаны на уровне r > 0,9, то компоненту № 1 можно обозначить как выраженность динамики сердечного ритма, а компоненту № 2 – как выраженность психотизма. При этом принадлежность первой или третьей группам здоровья имеет тесную связь с выраженностью динамики сердечного ритма, а наличие второй группы – умеренную связь с выраженностью психотизма (табл. 2).
Отметим, что в модели важны именно такие участки кардиоритмограммы – № 2 и № 3 в фоне; № 2 и № 1 в состоянии эмоциональной нагрузки. Динамика сердечного ритма на прочих участках кардиоритмограммы не связана с наличием у испытуемого той или иной группы здоровья. Итак, мы можем сформировать экспериментальные гипотезы для статистических критериев:
- количество баллов по шкале психотизма у испытуемых с наличием второй группы здоровья должно отличаться от такового у испытуемых с первой или третьей группами здоровья (этот вопрос был рассмотрен в табл. 1, что подтверждает достоверность модели);
- среднее значение между изменениями средних длин N-N интервалов (в %) в фоне (на 3-м участке кардиоинтервалограммы по отношению ко 2-му) и в состоянии эмоциональной нагрузки (на 2-м участке по отношению к 1-му) у испытуемых с наличием второй группы здоровья должно отличаться от такового у испытуемых с первой или третьей группами здоровья (этот вопрос будет рассмотрен ниже).
Физиологическое объяснение таких особенностей вариабельности кардиоритма может быть в том, что только у испытуемых 2-й группы наблюдается ригидность ритма, которая свидетельствует о столь высокой симпатической регуляции, что никакие изменения эмоциональности ситуации не отражаются на кардиограмме. При этом у испытуемых третьей группы, как и у здоровых испытуемых, при наличии низкого уровня тревожности в фоне любое изменение эмоционального состояния в связи с самой процедурой обследования или разговором на эмоциональную для испытуемого тему, касающуюся его здоровья, отражается в изменении вариабельности кардиоритма. Однако поскольку у испытуемых нет стрессового состояния, подобные изменения возможны только в первые минуты разговора, тогда как в дальнейшем эмоциональный фон стабилизируется.
Связь динамики сердечного ритма с принадлежностью к той или иной экспериментальной группе
Для валидизации предлагаемой модели были построены визуализации траектории состояний сердечного ритма испытуемых разных групп на фазовой плоскости вложения длин N-N интервалов. На рисунке 1 такие траектории даны для испытуемого второй группы.
Рис. 1. Траектория состояний сердечного ритма испытуемого второй группы на фазовой плоскости вложения длин N-N интервалов в оперативном покое (слева) и в состоянии эмоциональной нагрузки (справа). Н и К отмечают начало и конец траектории
Несмотря на то что начальные и конечные точки траекторий состояний сердечного ритма испытуемого второй группы здоровья на фазовой плоскости вложения длин N-N интервалов могу отличаться более чем на 100 мс, геометрия эллипсов разброса не имеет статистически значимых различий (p>>0,05). Это говорит о том, что состояния сердечного ритма испытуемого на интересующих нас участках кардиоритмограммы не различаются.
Иная ситуация выявлена для испытуемого третьей группы на фазовой плоскости вложения длин N-N интервалов (рис. 2).
Рис. 2. Траектория состояний сердечного ритма испытуемого третьей группы на фазовой плоскости вложения длин N-N интервалов в оперативном покое (слева) и в состоянии эмоциональной нагрузки (справа). Н и К отмечают начало и конец траектории
Стоит отметить, что нет различий в траекториях у испытуемых первой и третьей групп. Из рисунка 2 видно, что сердечный ритм испытуемого на участке 3 (фон) и на участке 2 (эмоциональная нагрузка) кардиоритмограммы проявляет интенсивные переходные процессы, которые начинаются в конце предыдущего участка и заканчиваются в конце текущего (причём конечная точка текущего участка близка к начальной точке предыдущего участка). В связи с этим геометрия эллипсов разброса на интересующих нас участках различна и в оперативном покое, и в состоянии эмоциональной нагрузки (p<0,01).
В таблице 3 приведено сравнение выборок испытуемых по выраженности динамики сердечного ритма, а также по возрасту и частоте сердечных сокращений (ЧСС).
Таблица 3
Сравнение показателей выборок испытуемых
Показатель |
Группы 1+3 (N=36) |
Группа 2 (N=23) |
Power analysis |
Динамика сердечного ритма |
3,88 ± 1,66 % *** |
2,35 ± 1,48 % |
0,94 ••• |
ЧСС (фон) |
84,9 ± 13,6 уд/мин |
86,9 ± 15,9 уд/мин |
0,08 |
ЧСС (эмоциональная нагрузка) |
81,3 ± 19,6 уд/мин |
86,0 ± 16,7 уд/мин |
0,15 |
Возраст |
26,4 ± 11,4 года |
25,4 ± 10,8 года |
0,06 |
Примечание: *** – отличие от соответствующего показателя испытуемых со второй группой здоровья на уровне p<0,001 (U-критерий Манна-Уитни); ••• – чувствительность U-критерия при данных размерах выборок высокая.
Из таблицы 3 видно, что выборки испытуемых не отличаются ни по возрасту, ни по ЧСС в изучаемых состояниях, ни по разнице между ЧСС в оперативном покое и в состоянии эмоциональной нагрузки. Различие есть в динамике сердечного ритма – между средними значениям изменений средних длин N-N интервалов (в %) в фоне (на 3-м участке кардиоинтервалограммы по отношению ко 2-му) и в состоянии эмоциональной нагрузки (на 2-м участке по отношению к 1-му), что подтверждается высокой чувствительностью U-критерия для этого показателя для данных размеров выборок. Следовательно, центральным различием вариабельности кардиоритма хронически больного человека, адаптировавшегося к болезни, является высокий уровень вариабельности сердечного ритма в первой половине записи ЭКГ, в том числе во время первых вопросов экспериментатора, на которые необходимо ответить.
Для испытуемых второй группы более характерен ригидный ритм и отсутствие изменений в фоне и при нагрузке, поскольку уровень зарегулированности превышает возможность тонкой подстройки вариабельности кардиоритма к постоянным изменениям во внешней среде.
Таким образом, «внутренняя» валидность двухфакторной модели (её адекватность используемым переменным на данных выборках) доказана: обе вытекающие из неё гипотезы (отличие испытуемых со второй группой по уровню баллов по шкале психотизма и по выраженности динамики сердечного ритма) получили статистическое подтверждение.
Выводы
1. Испытуемые, адаптированные к хроническому заболеванию, имеют низкий уровень эмоционального дистресса по сравнению с испытуемыми, впервые пережившими симптомы хронического заболевания и не имеющими диагноза врача.
2. Адаптация к хроническому заболеванию проявляется в возможности тонкой аллостатической подстройки сердечно-сосудистой системы к изменениям во внешней среде.
Работа поддержана грантами РГНФ 14-06-00195 и Минобрнауки России в рамках базовой части государственного задания.
Рецензенты:
Ситников В.Л., д.псх.н., заведующий кафедрой «Прикладная психология» Петербургского университета путей сообщения императора Александра I, г. Санкт Петербург;
Иванов М.В., д.фил.н., профессор кафедры «Прикладная психология» Петербургского государственного университета путей сообщения императора Александра I, г. Санкт Петербург.