Известно, что полость рта является начальным отделом желудочно-кишечного тракта [2, 5]. Заболевания желудочно-кишечного тракта часто сопровождаются изменениями в полости рта.
Желудочно-кишечный тракт - это самый большой резервуар микроорганизмов [9].В настоящее время доказано, что микроорганизм Нelicobacterрylori (H. pylori) является условно-патогенным и входит в состав нормальной мукозной микрофлоры желудка и слизистой оболочки полости рта [8]. Признана важная роль этого микроорганизма в развитии MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка [1, 4, 7].
Вторичным резервуаром H. рylori является полость рта [3]. Отмечена зависимость между присутствием Н. рylori в ротовой полости и ее плохим гигиеническим состоянием[6].Имеются лишь единичные публикации об эрадикации полости рта, как вторичного резервуара инфекции H. pylori.
Мы считаем, что эрадикационная терапия не всегда оказывается успешной по ряду причин:
-широкое распространение штаммов Н. pylori, резистентных к антибактериальным препаратам;
- повторное заражение при постоянных контактах с носителями инфекции, наличие «семейных» резервуаров;
- неадекватная эрадикационная терапия (несоблюдение пациентом или врачом дозы, кратности и продолжительности приема лекарств, произвольная замена компонентов схемы лечения, отсутствие назначения пре- и пробиотиков);
- низкий уровень санитарно-гигиенического воспитания среди населения;
- отсутствие эрадикации полости рта, как вторичного резервуара инфекции H. pylori.
Цель исследования
Выявление особенностей клинического течения, диагностики, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, ассоциированных H. pylori, с высокой степенью обсемененности желудка.
Основная часть
Представлен случай успешного лечения рецидивирующего афтозного стоматита, тяжелой степени тяжести у пациента с высокой степенью обсемененности желудка Н. рylori.
Пациент М., 31 год, медицинская карта стоматологического больного № Н-2022, обратился в стоматологическую клинику ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России с жалобами на болезненные язвы в полости рта, затрудняющие прием пищи и речь.
Развитие настоящего заболевания: считает себя больным более 6 лет, когда впервые появилась афта в полости рта, она самостоятельно эпителизировалась и появилась вновь, с годами язв стало больше, появилась боль при приеме пищи и в покое.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронический гастрит, язва 12-перстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит, дисбактериоз, частые ОРЗ, ОРВИ, грипп. Пациент отмечает, что 9 лет работает на вредном производстве по изготовлению мебели, где много древесной пыли.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их безболезненная.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта гиперемирована, умеренно увлажнена, галитоз. КПУ = 12 («К» = 5, «П» = 7, «У» = 0). Индекс гигиены по Green-Vermillion = 4 балла. Афты на правой и левой боковых поверхностях языка, округлой формы, размером соответственно 12х8 мм и 10х7 мм, афта на кончике языка диаметром 3 мм, афты на слизистой правой и левой щеки, размером соответственно 5 мм и 4 мм диаметра в поперечнике. Афты резко болезненны при дотрагивании, располагаются на гиперемированном основании, покрыты фибринозным налетом, который не снимается.
Диагноз: Рецидивирующий афтозный стоматит тяжелой степени тяжести. Афтоз Микулича.
Заключение эзофагогастродуоденоскопии с исследованием биоптата на наличие H. pylori: гастрит без признаков атрофии слизистой. Дуоденит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гипотонус пилорического сфинктера. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка - высокая (+++), более 50 микробных тел в поле зрения, при увеличении микроскопа х 630 (критерии Л.И. Аруина, 1995).
Рекомендовано:
Общее лечение:
1. Консультация, лечение, динамическое наблюдение у врача гастроэнтеролога с целью назначения схемы эрадикации (рабепразол 20 мг, 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг, 2 раза в день; кларитромицин 500 мг, 2 раза в день, в течение 10 дней).
2. Бифиформ, назначался обязательно в комплексе с эрадикацией, по 2 капсулы, 2 раза в день, 4 недели, далее по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.
3. Иммуномодулятор Деринат, 0,25 % раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 3-4 недель.
4. Таблетки Милайф, по 0,2 г, 2 раза в день, 4 недели, далее по 0,1 г, 2 раза в день, 2 недели.
5. Солкосерил, по 2,0 в/м, ежедневно, № 20.
6. Мильгамма по 2 мл, в/м, через день, № 10.
7. Тавегил (фенкарол, супрастин, кларитин), по 1 таб. 3 раза в день, 7 дней; далее по 1 таб. 2 раза в день, 7 дней; затем по 1 таб. 1 раз в день, 2 недели.
8. Имудон, высасывать по 5 таб. В день, на курс лечения 80 таблеток. Прием препарата начать после проведения профессиональной гигиены и санации полости рта.
Местное лечение:
1. Профессиональная гигиена полости рта.
2. Санация полости рта.
3. Рациональная гигиена полости рта. Зубы чистить 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь, в течение 3-4 минут, что составляет 400-450 парных движенийзубной щеткой. Желательно использовать зубную пасту ColgateSensitivePro-Relief и/или Sensodyne, зубную щетку средней жесткости. Гигиена языка: 2 раза в день спинку языка очищать резиновой щеткой для языка Colgate либо скребком для языка. После каждого приема пищи зубы очищать с помощью зубной щетки и гигиенической зубной пасты в течение 1-2 минут. Либо использовать электрическую зубную щетку с гидромассажером. Смена зубной щетки обязательна 1 раз в 3-4 недели.
4. 1-2-ая недели:
- Аппликации 0,1 % раствора ферментов (химотрипсин, трипсин, лизоцим), на 10 минут, 2 раза в день, 7 дней или ванночка свежего куриного белка, 2 раза в день, в течение 7 дней.
- Солкосерил дентальная адгезивная паста, наносить на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь, 7 дней.
- Деринат 0,25 % раствор, аппликации на проблемные участки слизистой оболочки полости рта, на 15-20 минут, 2 раза в день, в течение 2-х недель.
В это же посещение, после предварительной антисептической обработки 0,06 % водным раствором хлоргексидина, нанесения на проблемные участки слизистой оболочки полости рта солкосерил дентальной адгезивной пасты, пациенту проведена щадящая профессиональная гигиена полости рта с использованием ультразвукового скейлера, абразивной пасты «Detartrine Z», циркулярных щеток, резинок, штрипсов. Повторное посещение через 2 дня, с целью осмотра полости рта и проведения профессиональной гигиены полости рта.
II посещение (3 день). Жалобы на болезненные язвы в полости рта, затрудняющие прием пищи и речь.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их безболезненная.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Индекс гигиены по Green-Vermillion = 1,5 балла. Афты на правой и левой боковых поверхностях языка, округлой формы, размером соответственно 12х8 мм и 10х7 мм, видно начало эпителизации с краев афт, афта на кончике языка эпителизировалась, афты на слизистой правой и левой щеки, размером соответственно 3 мм и 2 мм диаметра в поперечнике. Афты умеренно болезненны при дотрагивании, располагаются на гиперемированном основании, покрыты фибринозным налетом, который не снимается.
В это же посещение, после предварительной антисептической обработки 0,06 % водным раствором хлоргексидина, нанесения на проблемные участки слизистой оболочки полости рта солкосерил дентальной адгезивной пасты, пациенту проведена щадящая профессиональная гигиена полости рта с использованием ультразвукового скейлера, абразивной пасты «Detartrine Z», циркулярных щеток, резинок, штрипсов. Повторное посещение через 2 дня, с целью осмотра полости рта и проведения профессиональной гигиены полости рта.
III посещение (5 день). Жалобы на болезненность афт в полости рта при приеме пищи.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их безболезненная.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Индекс гигиены по Green-Vermillion = 1,5 балла. Афты на правой и левой боковых поверхностях языка, размером соответственно 8х7 мм и 6х4 мм, на стадии эпителизации. Афты умеренно болезненны, располагаются на гиперемированном основании, покрыты фибринозным налетом, который не снимается. Афты на кончике языка, на слизистой правой и левой щеки эпителизировались. Явка через 2 дня с целью осмотра полости рта.
В это же посещение, после предварительной антисептической обработки 0,06 % водным раствором хлоргексидина, нанесения на проблемные участки слизистой оболочки полости рта солкосерил дентальной адгезивной пасты, пациенту проведена щадящая профессиональная гигиена полости рта с использованием ультразвукового скейлера, абразивной пасты «Detartrine Z», циркулярных щеток, резинок, штрипсов. Повторное посещение через 2 дня, с целью осмотра полости рта и санации полости рта.
IV посещение (7 день). Жалоб нет, пациент отмечает значительное улучшение состояния.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Индекс гигиены по Green-Vermillion = 1,5 балла. Афты на правой и левой боковых поверхностях языка, размером соответственно 3х2 мм и 2х2 мм, на стадии эпителизации. Афты умеренно болезненны, располагаются на гиперемированном основании, покрыты фибринозным налетом, который не снимается.
В это же посещение, после предварительной антисептической обработки 0,06 % водным раствором хлоргексидина, нанесения на проблемные участки слизистой оболочки полости рта солкосерил дентальной адгезивной пасты, пациенту было проведено лечение зубов 2.6, 2.7, с диагнозом кариес дентина. Повторное посещение через 3 дня, с целью осмотра полости рта и продолжения санации полости рта.
V посещение (10 день). Жалоб нет, пациент отмечает значительное улучшение состояния.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, чистая. Индекс гигиены по Green-Vermillion = 1,5 балла. Афты на правой и левой боковых поверхностях языка эпителизировались. Явка через 2 дня, с целью осмотра полости рта.
Пациенту было проведено лечение зуба 3.5, с диагнозом хронический пульпит. Повторное посещение через 4 дня, с целью осмотра полости рта и продолжения санации полости рта.
VI посещение (14 день). Жалоб нет, пациент явился с целью санации полости рта.
Данные внешнего осмотра: открывание рта свободное, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, чистая. Индекс гигиены по Green-Vermillion = 1,5 балла.
Пациенту было проведено лечение зубов 4.5, 4.6, с диагнозом кариес дентина.
Пациенту даны рекомендации по индивидуальной профилактике заражения H. pylori: применять индивидуальные средства гигиены; не пользоваться общей немытой посудой; мыть руки после туалета и перед едой; регулярно посещать стоматолога с целью профилактического осмотра и проведения профессиональной гигиены полости рта.
Результаты
При назначении схемы общего и местного лечения, проведения щадящей профессиональной гигиены уже в первое посещение, своевременной санации полости рта, уменьшается болезненность афт на 5 день, первичные признаки эпителизации появляются на 3 день, полное заживление афт при тяжелой степени тяжести происходит к 10 дню, тогда как при отсутствии комплексного лечения болезненность афт сохраняется до 7-8 дней, первичные признаки эпителизации появляются на 5 день, полное заживление афт происходит к 14 дню.
Заключение
Эрадикация с помощью антибактериальных средств является симптоматическим лечением. Поэтому этиопатогенетическим лечением в отношении Н. рylori является повышение как местного, так и общего иммунитета.
Одним из основных этапов в лечении является санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, хронический фарингит и т.д.), и, в первую очередь, санация полости рта.Важное значение для успешного результата лечения имеет проведение профессиональной гигиены полости рта, рациональное протезирование, рациональная гигиена полости рта.
Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, ассоциированных H. pylori, необходимо проводить совместно с врачом-гастроэнтерологом, с согласованием схем местного и общего лечения.
Рецензенты:Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Нижний Новгород;
Гажва С.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Нижний Новгород.