В конечном итоге все это позволяет более четко и методично выполнять разработанный план отказа от курения, успешно отказаться от табакокурения, сохранить статус некурящего в течение как можно более длительного времени, снизить риск развития табкоопосредованных заболеваний и повысить качество жизни. Показано, что применение образовательных здоровьесберегающих технологий среди населения не требует больших финансовых вливаний со стороны государства, но снижает прямые и непрямые расходы на дорогостоящее лечение табакозависимых заболеваний за счет уменьшения финансовых потерь, связанных с оказанием различных видов медицинской помощи. К сожалению, современная медицина не очень успешна в пропаганде здорового образа жизни, в том числе отказа от табакокурения. Так, по данным M.J. Reeves и A.P. Rafferty (2000), телефонный опрос более чем 150 тыс. взрослых жителей США показал, что всего 3% опрошенных соблюдают следующие четыре простые рекомендации - не курить, поддерживать нормальный вес, регулярно употреблять достаточное количество свежих овощей и фруктов, обеспечивать адекватный уровень физической активности. Около 10% опрошенных, по результатам того же исследования, не соблюдали ни одной из этих рекомендаций [6]. Основная причина, по которой «пробуксовывают» профилактические мероприятия, кроется в самой системе здравоохранения, целью которой является диагностика и лечение уже имеющихся заболеваний, а не профилактика и предотвращение их возникновения. Модель здравоохранения, где основные средства направляются на оказание медицинской, в том числе дорогостоящей, высокотехнологичной помощи и где профилактика финансируется по остаточному принципу, должна смениться торжеством профилактической медицины. Не секрет, что сами медики не придают большого значения фактору курения в анамнезе пациента, не фиксируют это в медицинских документах, не дают совета бросить курить [1,2]. Кроме того, отмечается высокая распространенность курения среди медицинских и педагогических работников, что тоже не лучшим образом влияет на мотивационную составляющую курящих и на сознание молодого поколения. Телефонный опрос населения показал, что врачи и средний медицинский персонал крайне редко дают рекомендации о необходимости бросить курить [6]. Сами пациенты обращают внимание на то, что хотели бы получить более подробную информацию о вреде курения, консультацию и медицинскую помощь по отказу от курения. Эти исследования показывают, что медики упускают возможность откорректировать образ жизни обратившихся к ним за помощью или обращают внимание на пациентов, уже имеющих солидный стаж курения, «букет» хронических заболеваний, тем самым упуская возможность воздействовать на более молодых курящих, не имеющих сильной никотиновой зависимости и связанных с нею заболеваний [1,2]. Консультирование пациента по имеющимся факторам риска, обучение здоровьесберегающим технологиям, разработка плана коррекции образа жизни, контроль пациента по изменению образа жизни, психологическая поддержка должны быть в приоритете и являться обязательными составляющими работы медицинского сообщества [1, 5, 8]. Научно доказано, что даже короткая 3-минутная консультация пациента по изменению образа жизни играет важную роль в повышении мотивации человека по изменению своего образа жизни [2, 7]. Конечно, эта работа по профилактике, в частности табакозависимых заболеваний, должна достойно оплачиваться.
Отсутствие достаточной мотивации у самих курящих пациентов к отказу от курения связано с недостаточностью имеющейся информации о своей зависимости, о рисках возникновения табакоопосредованных заболеваний, о существующих методах лечения, доказавших свою эффективность; с отсутствием должных навыков самоконтроля в преодолении провокационных к курению ситуаций, элементарной грамотности в отношении здорового образа жизни; с отсутствием поддержки окружающих в сочетании с неудовлетворительным качеством работы медицинского персонала с данной категорией пациентов. Слабая заинтересованность населения в сохранении собственного здоровья значительно снижает эффективность уже проводимых национальных программ по коррекции факторов риска. Необходимо понимать, что изменение образа жизни требует от пациента напряжения физических и эмоциональных сил, настойчивости, упорства, самодисциплины, силы воли и т.д. И здесь значимую роль для пациента играет психологическая поддержка окружающих. Особенностью обучающих программ в лечении никотинзависимых должна стать и работа с окружением пациентов (семьей, коллегами и др.). Обучение всех, кто окружает курящего, их искреннее сотрудничество на всех этапах отказа от курения позволит повысить эффективность бросания курения, улучшить эмоциональный и психологический настрой бросающего курить, повысить его самооценку и самоуважение. Учитывая, что большинство пагубных пристрастий формируется в детском и подростковом возрасте, необходимо проведение активных образовательных мероприятий в общеобразовательных учреждениях, направленных на предотвращение распространения табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди молодежи. При осуществлении данного направления необходимо отдать предпочтение мерам профилактического, культурно-воспитательного и образовательного характера, нацеленным на разумный и осознанный отказ от курения. Решение проблемы с детским, подростковым и молодежным курением невозможно без активного привлечения родителей, педагогических работников образовательных учреждений, активной правильно настроенной молодежи. При соответствующей педагогической, психологической и медицинской подготовке именно родители наряду с педагогическими и медицинскими работниками образовательных учреждений могут и должны стать наиболее активными участниками профилактических мероприятий по предупреждению курения в детско-подростковой среде. Образовательные мероприятия должны учитывать контингент обучаемых: должны быть разные программы обучения для детей, подростков, курящих, их семей, курящих беременных, имеющих различные хронические заболевания, и т.д. Актуально создание такой обучающей технологии для курящих, в которой бы наряду с ознакомлением с необходимым минимумом медицинской информации и выработкой практических навыков по преодолению никотиновой зависимости обращалось бы повышенное внимание на мотивационную составляющую, формирование ценностного отношения к здоровью, а также выработку навыков саморегуляции, самоконтроля и взаимодействия с врачами, семьей, курящим окружением. Работа по отказу от курения, изменение образа жизни - дело не одного дня, проблемы не решаются кавалерийскими атаками. Необходима кропотливая работа в течение всей жизни - коррекция факторов риска и поддержание здорового образа жизни. Усилия по изменению образа жизни редко идут последовательно и гладко: даже у лиц, активно придерживающихся здорового образа жизни, случаются срывы. И здесь требуются дополнительные усилия самого пациента, поддержка окружающих, советы медицинского работника и обучение по коррекции ситуации. Такими возможностями в полной мере обладают индивидуальная консультация и групповой тренинг как активное социально-психологическое обучение через игровое моделирование различных жизненных ситуаций. На базе Клиники Терапии Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, Республика Башкортостан) открыта и функционирует с 2010 г. «Лаборатория помощи пациентам с никотиновой зависимостью» как центр методического обеспечения при Федеральной клинике. В Лаборатории имеется необходимое оборудование для проведения обследования пациентов с никотиновой зависимостью: персональный компьютер с консультативной программой «Лечение курящего человека» (А.Г. Чучалин, Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов), спироанализатор, пикфлоуметр, анализатор для определения СО и связанного гемоглобина (%СО), пульсоксиметр, тонометр, весы, ростомер, принтер, сканер, копир, телефон, наглядные материалы, стенды, плакаты, таблицы, литература и т.д. Здесь проводятся в основном индивидуальные консультации по преодолению табачной зависимости, но в условиях большого потока желающих бросить курить, а также нехватки рабочего времени врачами Лаборатории проводится и групповое обучение пациентов в рамках «однодневной школы-семинара для курящих», основной целью которой являлось формирование здоровьесберегающей ответственности пациентов. Обучение никотинзависимых пациентов включает несколько этапов: навыки терапевтического образования, обучение методам бросания курения, правила саногенного поведения и последующий самоконтроль. До занятия пациентам вручаются специальные тестовые материалы для оценки курительного поведения, оценки статуса курения, степени никотиновой зависимости, индекса курящего человека, оценки мотивации бросить курить [3,4]. Занятия проводятся по разработанной программе, состоящей из вводной мультимедийной лекции (где рассказывается о причинах начала курения, механизмах никотиновой зависимости, последствиях и заболеваниях, связанных с курением, способах и методах лечения табакозависимости, мерах преодоления срыва, методах устранения и контроле провокационных ситуаций) и практической части. Вторая часть занятий предназначается для обучения пациентов методам самоконтроля при отказе от курения, мерам психологической самоподдержки; правильной технике использования пикфлоуметра, ингаляторов, спейсера при наличии обструктивных заболеваний легких, выработки тактики правильного поведения больного и его семьи в различных жизненных ситуациях [3, 4]. Пациенты обучаются элементам дыхательной гимнастики, самоконтролю симптомов, подсчету пульса и частоты дыхания, решают ситуационные задачи. При проведении практической части занятий используется наглядный материал, видеофильм, больные получают информационный печатный материал в виде памяток и брошюр. В следующие часы, по желанию, проводятся обследования пациентов: спирометрия, исследование содержания угарного газа в выдыхаемом воздухе с разбором полученных данных тестирования и инструментального обследования и общим обсуждением полученных результатов [3, 4]. Подобные однодневные школы-семинары, возможно, проигрывают по своей эффективности индивидуальным консультациям и школам длительного обучения, но играют свою положительную роль в плане повышения мотивации к отказу от курения и, несомненно, имеют свою нишу в работе с курящими пациентами. Эффективность подобной формы работы подтверждается повышением уровня мотивации к отказу от курения при повторном тестировании курящих в конце занятия. В большинстве на индивидуальные консультации приходят пациенты не из праздного любопытства, а неоднократно пытавшиеся бросить курить, имеющие печальный опыт «срыва» и возврата к курению, с набором хронических заболеваний и с достаточно высоким уровнем мотивации к отказу от курения [3, 4]. Приходящие на индивидуальные консультации, в основном, находятся на стадии подготовки, т.е. готовы бросить курить в течение ближайшего месяца и не нуждаются в дополнительных уговорах и беседах о вреде курения [3, 4]. Данной категории пациентов необходимо четко, пошагово разработать маршрут отказа от курения. Структура обследования желающего бросить курить включает в себя: проведение компьютерного тестирования-анкетирования, сбор жалоб и анамнеза, объективное физикальное обследование, включая инструментальное, беседа о существующих методах по отказу от курения, разработка индивидуального плана ведения пациентов (поведенческая терапия, фармакологическая поддержка, лечение сопутствующих заболеваний и состояний), оформление заключения врача Лаборатории [3, 4]. Все полученные данные совместно с пациентом анализируются, выбирается метод лечения от никотиновой зависимости, оговариваются тонкости и нюансы того или иного метода лечения, пациент знакомится с возможным развитием синдрома отмены, мерами преодоления «провокационных ситуаций» и т.д. Очень важно с первого визита наладить доверительные отношения между пациентом и врачом. Пациент должен постоянно ощущать поддержку и заинтересованность врача в совместном успехе на пути отказа от курения. В последующем пациент, помимо расписанных визитов, имеет право на неограниченное бесплатное посещение врача (предварительно созвонившись) и телефонные консультации. В некоторых случаях приглашают членов семьи для беседы, для выяснения окружающей дома обстановки и создания более комфортного эмоционального и психологического окружения для бросающего курить. Распланированные визиты в течение не менее 1,5-3 месяцев, а также наличие телефона способствуют успеху и усилению мотивации отказа от курения [1, 2, 5, 8]. Нужно четко разработать стратегию поведения конкретного пациента с учетом его образа жизни, привычек, особенностей курительного поведения. При необходимости, при выявлении сопутствующей патологии, пациенты направляются на дополнительные обследования и консультации узких специалистов для лечения, минимизации побочных явлений лечения и повышения эффективности отказа от курения. В целях реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 413 «О финансовом обеспечении в 2009 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», и приказами Минздравсоцразвития России от 10 июня 2009 г. № 302 «О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18.05.2009 года № 413» и от 19 августа 2009 г. № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», с 1 декабря 2009 г. во всех субъектах Российской Федерации на базе государственных учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждений здравоохранения муниципальных образований, включая учреждения здравоохранения для детей, открыты центры здоровья.
Основной целью деятельности центров здоровья является сохранение индивидуального здоровья граждан и формирование у них здорового образа жизни. Первоочередными задачами центров здоровья являются: информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах; пропаганда здорового образа жизни и мотивирование граждан к личной ответственности за свое здоровье и здоровье своих детей; разработка индивидуальных подходов по формированию здорового образа жизни, в том числе детям; борьба с факторами риска развития заболеваний; просвещение и информирование населения о вреде употребления табака и злоупотребления алкоголем, а также мотивирование их к отказу от вредных привычек; обучение граждан гигиеническим навыкам, включающим помощь по отказу от потребления алкоголя и табака; предотвращение социально-значимых заболеваний, в том числе среди детского населения; увеличение продолжительности активной жизни.
Центры здоровья должны стать методологическими центрами по формированию здорового образа жизни, в которые можно будет обратиться не только за консультацией к врачам и пройти обследование на установленном оборудовании, но и, самое важное - получить рекомендации по ведению здорового образа жизни, в том числе и помощь в отказе от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.).
Таким образом, консультационное мотивирование, поддержка усилий пациента государством, медицинским сообществом и окружающими по изменению образа жизни и коррекции факторов риска, проведение обучающих мероприятий, являются фундаментом здоровьесберегающих технологий, призванных кардинально улучшить ситуацию с эпидемией неинфекционных заболеваний и повысить качество жизни населения.
Рецензенты:
Кляритская И.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и общей врачебной практики Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», г. Симферополь;
Низамутдинова Р.С., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.