На сегодняшний день принципиальные подходы к лечению открытых внутрисуставных переломов, к числу которых относятся и переломы лодыжек, известны и достаточно полно освещены в литературе. Антибиотики и другие антимикробные средства не решают полностью задачу профилактики и лечения раневой инфекции [2]. Первостепенное значение в оказании помощи этой категории больных имеет качество первичной хирургической обработки. Помимо радикального удаления нежизнеспособных тканей, крайне важно полноценно иммобилизировать повреждённый сегмент и адекватно дренировать рану [3]. Первичная хирургическая обработка должна быть выполнена в максимально короткие сроки после получения травмы и носить радикальный характер. Если тяжесть мягкотканных повреждений не позволяет выполнить первичный внутренний остеосинтез, производится иммобилизация повреждённого сегмента аппаратами наружной фиксации. После заживления ран и нормализации трофики мягких тканей осуществляется переход на внутреннюю фиксацию. При невозможности первичного восстановления кожного покрова после первичной хирургической обработки рекомендуется лечение постоянным отрицательным давлением с последующим замещением тканевого дефекта различными видами местной или свободной пластики [5]. На сегодняшний день основная нагрузка по оказанию различных видов медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой скелетной травмой приходится на подразделения скорой и неотложной медицинской помощи, а также на городские многопрофильные стационары [4]. Вместе с тем, реализация современных требований к лечению открытых переломов в условиях многопрофильного стационара может быть затруднена в силу различных факторов организационного и материально-технического характера. Специализированные операционные для оказания экстренной помощи травматологическим больным отсутствуют. Открытые повреждения этим пациентам обрабатываются в общехирургических операционных. Нередко возникают ситуации, когда обработка открытого перелома задерживается из-за большого потока пациентов с экстренной хирургической, нейрохирургической или гинекологической патологией. В силу этих обстоятельств обработка открытых переломов зачастую производится в перевязочных приёмного отделения. До недавнего времени довольно остро стоял вопрос нехватки металлоконструкций для остеосинтеза. Это касалось не только расходных материалов для погружного остеосинтеза, но и аппаратов наружной фиксации [1].

Цель исследования: оценить влияние организационных и материально-технических изменений в работе городских многопрофильных стационаров на лечение пострадавших с открытыми переломами лодыжек.

Материалы и методы исследования. Нами изучены данные 71 медицинской карты стационарного больного пострадавших с открытыми переломами лодыжек, находившихся на лечении в СПб ГБУЗ «Александровская больница» и СПб ГБУЗ «Николаевская больница» за периоды 2006 - 2010 и 2011 - 2014 годы. Эти стационары сходны по организации оказания экстренной травматологической помощи, кадровому составу персонала, материально-техническому оснащению. Кроме того, методическое руководство оказанием травматологической помощи в обоих стационарах осуществляется кафедрой травматологии и ортопедии СПбГМУ им. Ак. И.П. Павлова. Основаниями для разделения  больных на группы явилось то, что к 2011 году в обоих стационарах произошли структурно-организационные изменения, результатами которых явилось увеличение количества экстренных операционных с возможностью выполнения экстренных вмешательств травматологическим больным. К этому времени оба стационара начали закупку достаточного количества металлоконструкций для внутреннего остеосинтеза, а также аппаратов наружной фиксации. Базируясь на этих переменах, с конца 2010 года в обоих стационарах внедрён современный методический подход к оказанию экстренной помощи больным с открытыми переломами, в том числе, и с переломами лодыжек. Определение характера и тяжести открытых ПДКК проводили на основании классификации Gustilo, Anderson. Тяжесть скелетной травмы определяли в соответствии с классификацией АО. Нами были изучены динамика изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и количество местных инфекционных послеоперационных осложнений как показатели, позволяющие интегрально оценить качество оказания помощи этой категории больных. При статистической обработке материала вычисляли среднее значение величины вариационного ряда и величину ошибки среднего значения (M±m). Оценку статистической значимости результатов проводили путем определения t-критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Выявленные корреляции считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В контрольную группу вошёл 31 больной, находившийся на стационарном лечении в период 2006 - 2010 годы. По классификации Gustilio, Andersen открытые переломы 1-го типа были у 3-х больных, 2-го - у 18-и, 3А - у 6-и, 3В - у 4-х. По классификации АО переломы распределились следующим образом: переломы 44 типа А - 1 больной, типа В - 17 больных, типа С - 13 больных. Всем пострадавшим была выполнена рентгенография голеностопного сустава. Ретроспективный анализ показал, что многим пострадавшим из этой группы повязки были сняты в смотровой приёмного отделения или рентгеновском кабинете. Первичная хирургическая обработка открытого перелома у 25-и больных выполнялась в перевязочной приёмного отделения под местной анестезией. Только у 6-и больных с открытыми переломами 3 степени по Gustilio, Andersen первичная хирургическая обработка была выполнена в экстренной операционной под адекватной анестезией. Из них только у 4-х пострадавших первичной хирургической обработке предшествовало промывание раны мыльным раствором со щётками. Всем остальным больным эта манипуляция не выполнялась. Внутренний остеосинтез, а также наружная фиксация аппаратами в завершении первичной хирургической обработки у больных контрольной группы не применялись. В 10-и случаях при наличии рецидивирующего подвывиха стопы первичную хирургическую обработку закончили трансфиксацией стопы спицами, проведёнными через пяточную кость. В остальных случаях иммобилизацию осуществляли наложением гипсовых повязок. Внутренний остеосинтез вторым этапом лечения выполнен в 10-и случаях. 6 больных выписаны в аппаратах наружной фиксации, 15 - в гипсовой повязке (из них 10 с наличием трансфиксационных спиц). Из местных послеоперационных осложнений отмечено 3 случая поверхностной и 4 случая глубокой инфекции.

Основную группу составили 40 больных, находившихся в стационаре в период 2011 - 2014 годы. Группы больных сопоставимы по возрасту, полу, характеру получения травмы. По классификации Gustilio, Andersen открытые переломы 1-го типа были у 5 больных, 2-го - у 24-х, 3А - у 8-и, 3В - у 3-х. По классификации АО переломы распределились следующим образом: переломы 44 типа А - 2 больных, типа В - 24 больных, типа С - 14 больных. Помощь пострадавшим основной группы оказывалась следующим образом: при поступлении выполнялась рентгенография голеностопного сустава с целью диагностики характера скелетной травмы и предположительного объёма мягкотканных повреждений. Далее больной транспортировался в операционную. Все манипуляции осуществляли под полноценной анестезией. Повязки с ран области голеностопного сустава снимали только в стерильных условиях операционной. Обработку раны начинали с промывания мыльным раствором со щётками. Следующим этапом производили обработку операционного поля и выполняли первичную хирургическую обработку, заключающуюся в промывании раны большим объёмом антисептических средств, иссечении загрязнённых, явно нежизнеспособных тканей. При наличии в ране отломков внутренней лодыжки осуществляли первичную их фиксацию спонгиозными винтами или/и спицами Киршнера. Если края раны после первичной хирургической обработки сводились без натяжения, операцию заканчивали наложением швов на кожу с активным дренированием. При невозможности восстановления кожного покрова без значительного натяжения герметизировали полость голеностопного сустава, а кожную рану оставляли открытой с послеоперационным лечением методом постоянного отрицательного давления. Подобная тактика применена у трёх пострадавших. Всем им после уменьшения отёка мягких тканей, на сроке 5 - 7 дней после травмы, кожная рана закрыта наложением первичных отсроченных швов. У всех больных основной группы первичную хирургическую обработку раны заканчивали наложением аппарата наружной фиксации. У 24-х больных для этой цели использовали оригинальный наружный фиксатор АО, у 10-и - аппарат Илизарова, у 6-и - наружный фиксатор КСТ. Вторым этапом внутренний остеосинтез выполнен у 34 -х больных. 4 пострадавших выписаны на амбулаторное лечение в аппаратах наружной фиксации. В гипсовой повязке выписано 2 пациента. В основной группе зафиксированы 1 случай поверхностной и 1 случай глубокой инфекции.

Результаты стационарного этапа лечения обобщены в таблице.

Результаты стационарного лечения больных основной и контрольной групп

Группы	Длительность стационарного лечения (койко-дни)	Местные послеоперационные осложнения (кол-во/%)
Контрольная	32,7 ± 5,7	7 (22,6%)
Основная	23,8 ± 4,9	2 (5%)

Длительность стационарного лечения больных основной группы достоверно уменьшилась в сравнении с контрольной, в среднем, на 8,9 койко-дня. При этом отмечено достоверное снижение количества местных инфекционных осложнений более, чем на 17%, у больных основной группы в сравнении с контрольной.

Выводы

1. Несмотря на то, что современные принципы лечения открытых внутрисуставных переломов известны, их реализация в условиях многопрофильных стационаров требует оптимизации системы оказания экстренной травматологической помощи.
2. Сочетание современного методического подхода с адекватным материально-техническим обеспечением лечебного процесса позволяет достоверно сократить сроки стационарного лечения и уменьшить количество местных инфекционных осложнений у больных с открытыми переломами лодыжек.

Рецензенты:

Воронкевич И.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург;

Куляба Т.А., д.м.н., руководитель отдела ортопедии, заведующий ортопедическим отделением, ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург.