Изучение проблемы воспалительных заболеваний органов малого таза женщин не может быть полным и доказательным без оценки состояния иммунной системы. Ослабление иммунных реакций, иммунный дефицит способствуют хронизации процесса и его рецидивированию с постепенным вовлечением различных органов и систем, в том числе нервной, сосудистой, эндокринной, нарушением обмена веществ и эмоционально-психического состояния [1-3]. Изменения в иммунокомпетентных системах зависят от влияния микробов и их токсинов, продуктов тканевого распада, образующихся в очаге воспаления [4; 5].
Цель исследования: изучение современных возможностей иммунной коррекции при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОМТ).
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 97 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза за период с 2007 по 2013 год. В группу наблюдения вошли 54 (55,7%) пациентки, которые получали комплексную противовоспалительную терапию, торфяно-иловые грязи и иммуномодулятор аминодигидрофталазиндион натрия. Группа сравнения представлена 43 (44,3%) пациентками, которые получали традиционную противовоспалительную терапию и торфяно-иловые грязи. Средний возраст больных группы наблюдения составил 28,1±1,8 года и группы сравнения - 27,7±1 год (р>0,05). Группы сформированы по методу случайного отбора с использованием метода пустого конверта. Группы были сопоставимы, при математическом анализе исходных показателей у больных обеих групп мы не выявили статистически достоверных различий по нозологическим характеристикам, длительности заболевания, возрастному составу.
Все пациентки обследованы в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 года № 572н.
Оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета у обследуемых больных проведена до и после лечения. Иммунологические исследования включали определение уровней ЦИК и иммуноглобулинов (A, M, G), Т - лимфоцитов и их субпопуляций, В - лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Клеточный иммунитет (CD 3+, CD 4+, CD8+, CD 20+ клетки) в крови исследовали методом непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции. Для этого использовали набор моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов (кластеров дифференцировки - CD) лейкоцитов человека - «Клоноспектр» производства научно-производительного центра МедБиоСпектр (Москва). Содержание иммуноглобулинов класса А, М, G определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по способу Манчини. Использовались моноспецифические сыворотки производства Нижегородского государственного предприятия фирмы «ИмБио». Концентрацию ЦИК находили по методу Гриневича Ю.А. и Алферова А.Н. в модификации Петрова Р.В. и Чередеева А.М., который основан на реакции преципитации иммунных комплексов 3,5%-ным раствором полиэтиленгликоля. Пробы замеряли на планшетном фотометре Multiscan Plus «Labsystem» (Финляндия). Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали в цитратной крови по описанному выше методу НСТ-теста с частицами латекса.
Больные группы наблюдения помимо традиционного лечения получали торфяно-иловые грязи и иммуномодулятор аминодигидрофталазиндион натрия по схеме 100 мг в/м № 5 ежедневно, затем по 100 мг в свече ректально через день, в последующем по 100 мг в свечах ректально через 2 дня. Таким образом, иммуномодулирующая терапия продолжалась в течение 30 дней. Больные группы сравнения не использовали в лечении препараты иммуномодулирующего действия. Все больные торфяно-иловые грязи применяли в виде трусов при t 38 °С в течение 15 минут через день. В комплекс лечебных мероприятий были включены медикаментозные и немедикаментозные методы.
Результаты исследования. На формирование иммунного ответа у каждого отдельного больного влияет множество факторов: преморбидный фон, длительность заболевания, характер и распространенность процесса, проводившаяся терапия, экономические и социальные условия жизни, поведенческие факторы, но и на этом круг возможных влияний не замыкается. Из анамнеза жизни установлен высокий инфекционный индекс в детском и подростковом периодах жизни. Перенесли ветряную оспу 44 (46,4%), корь 11 (11,3%), краснуху 14 (14,4%), скарлатину 9 (9,3%), инфекционный гепатит 8 (8,2%) пациенток. Каждая вторая (51,5%) пациентка страдала рецидивирующим тонзиллитом. Частые респираторно-вирусные заболевания отметили 71 (73,2%) больных. Установлена высокая частота соматической патологии: в среднем 2,6 заболевания на 1 женщину.
Наличие хронического воспалительного процесса внутренних половых органов было длительностью от 1 до 10 лет. У каждой третьей пациентки выявлен хронический двухсторонний сальпингоофорит, у каждой пятой - хронический эндометрит и их сочетание. Следует указать, что у 39 (40,2%) пациенток установлено сочетание ХВЗОМТ с хроническим цервицитом, у 43 (44,3%) - с бактериальным вагинозом. Кроме того, у 39 (40,0%) пациенток имелись указания на наличие ИППП в анамнезе.
Каждая вторая женщина в прошлом перенесла оперативное вмешательство. Количество операций на 1 женщину составило от 1 до 3. Нарушение менструальной функции по типу альгодисменореи отмечено у 52 (53,6%) пациенток, по типу гиперполименореи - у 18 (18,6%) и по типу гипоменструального синдрома - у 9 (9,3%).
В нашем исследовании в обеих группах до лечения данные иммунограммы имели достаточно однородный характер. В то же время у больных с ХВЗОМТ до лечения наиболее выражены изменения клеточного звена иммунитета (табл. 1).
Таблица 1
Динамика показателей клеточного звена иммунной системы у обследуемых больных (M±m)
Показатель |
Группа наблюдения n=54 |
Группа сравнения n=43 |
||
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
CD 3+, % |
64,2±1,6 |
69.9±1,2* |
62,9±1,4 |
68,4±1,2* |
CD 3+, 109/л |
0,79±0,02 |
0,89±0,02**# |
0,74±0,03 |
0,81±0,02** |
CD 4+, % |
21,4±1,3 |
27,6±0,8**# |
20,6±1,2 |
24,9±1,0** |
CD 4+, 109/л |
0,41±0,04 |
0,53±0,03**# |
0,39±0,03 |
0,47±0,05* |
CD8+, % |
36,8±1,2 |
30,7±1,1** |
37,2±1,3 |
34,4±1,2* |
CD8+, 109/л |
0,56±0,04 |
0,47±0,02** |
0,58±0,04 |
0,51±0,03* |
ИРИ |
1,2±0,08 |
1,7±0,07**# |
1,2±0,08 |
1,5±0,05* |
CD 20+, % |
9,4±0,9 |
11,4±0,8* |
9,8±0,7 |
10,5±0,7 |
CD 20+, 109/л |
0,29±0,03 |
0,38±0,04* |
0,31±0,05 |
0,38±0,04* |
НСТ-тест в баз. усл., % |
6,8±0,7 |
7,6±0,4* |
6,7±0,4 |
7,3±0,3* |
НСТ-тест в стим. усл., % |
42,8±1,3 |
51,2±1,4**# |
42,6±1,4 |
44,8±1,4* |
Достоверность различий показателей в группах до и после лечения: * - р<0,05, ** - р<0,001.
Результаты обследования показали, что до лечения было снижено абсолютное количество CD3+ клеток в группе наблюдения (0,79±0,02 109/л) и группе сравнения (0,74±0,03 109/л) (средняя величина у здоровых женщин 0,99±0,03 109/л) и относительное количество CD3+ клеток в группе наблюдения 64,2±1,6% и группе сравнения до 62,9±1,7% (средняя величина у здоровых пациенток 74,1±1,2%) (р<0,001). Установлены изменения в популяционном составе лимфоцитов. Выявлено снижение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в группе наблюдения в среднем до 0,41±0,04 109/л и группе сравнения до 0,39±0,04 109/л (средняя величина у здоровых женщин 0,67±0,04 109/л) и относительного количества CD4+ лимфоцитов соответственно 21,4±1,3 и 20,6±1,2 (р<0,001). Установлено достоверное повышение абсолютного количества CD8+ клеток у больных с ХВЗОМТ группы наблюдения в среднем 0,56±0,04 109/л и группе сравнения до 0,58±0,04 109/л (средняя величина у здоровых женщин 0,38±0,02 109/л) и относительного количества CD8+ клеток в группе наблюдения и сравнения в среднем соответственно 36,8±1,2 109/л, 37,2±1,3 109/л и 25,6±0,9 109/л (р<0,001). Выявленные нарушения отражают ИРИ. У обследуемых больных ХВЗОМТ он был ниже: в группе наблюдения 1,2±0,08, в группе сравнения 1,3±0,08 в сравнении со здоровыми женщинами - 1,9±0,09 (р<0,001). Следует указать, что количество CD 20+ клеток статистически не изменялось. У здоровых женщин абсолютное (0,38±0,02 109/л) и относительное (9,8±0,8%) количество CD 20+ лимфоцитов по сравнению с обследованными группами достоверно не отличалось (р>0,05).
У обследуемых больных НСТ-тест в базовых условиях 6,8±0,7% был незначительно ниже по отношению к здоровым женщинам 7,6±0,5% (р>0,05). В стимулированных условиях НСТ-тест до начала лечения 42,8±1,4% был достоверно снижен по сравнению со здоровыми 59,4±1,4% (р<0,01). Подобные изменения до лечения происходили у пациенток в группе сравнения.
Анализ внутри группы после проведенного лечения показал, что после проведенного комплексного лечения с использованием торфяно-иловых грязей и иммуномодулятора аминодигидрофталазиндиона натрия у всех пациенток достоверно увеличилось абсолютное содержание CD3+ клеток в среднем до 0,89±0,02х109/л (р<0,01) и относительное количество CD3+ клеток в среднем до 69,9±1,2% (р<0,05). Подобное происходило с CD4+ клетками соответственно до 0,53±0,03х109/л (р<0,01) и 27,6±0,8% (р<0,01).
В то же время снижалось количество CD 8+ клеток. Абсолютное количество CD8+ клеток после лечения достоверно уменьшилось по отношению к исходному в среднем до 0,47±0,02х109/л (р<0,01), относительное количество их соответственно до 30,7±1,1% (р<0,01).
Происходило достоверное повышение в среднем до 1,7±0,07% уровня ИРИ за счет оптимального соотношения CD4+ и CD8+ лимфоцитов (р<0,01). Достоверно повышалось количество CD20+ лимфоцитов по сравнению с результатами до лечения. Так, относительное количество CD 20+ лимфоцитов в среднем после лечения с применением торфяно-иловых грязей возрастало до 0,38±0,04х109/л, абсолютное - до 11,4±0,8% (р<0,05). Происходила активация фагоцитоза, что отражает достоверное повышение НСТ-теста в базовых условиях в среднем до 7,6±0,4% (р<0,05) и в стимулированных условиях соответственно 51,2±1,4% (р<0,01).
У пациенток группы наблюдения после лечения произошло восстановление клеточного иммунитета. Наступало улучшение по показателям - абсолютное и относительное количество CD3+ и CD4+ лимфоцитов (р<0,05). Нормализовалось абсолютное и относительное количество CD8+ лимфоцитов, ИРИ, НСТ-тест в стимулированных условиях (р>0,05).
В группе сравнения изменения клеточного иммунитета на фоне комплексного противовоспалительного лечения с применением торфяно-иловых грязей были менее выраженными. После проведенного комплексного противовоспалительного лечения в группе сравнения наблюдалось достоверное повышение абсолютного и относительного количества CD3+ клеток в среднем до 68,4±1,2% и 0,81±0,02х109/л, соответственно, CD4+ клеток до 24,9±1,0% и 0,47±0,05х109/л, при незначительном росте CD8+ лимфоцитов (р<0,05) и ИРИ до 1,5±0,05 (р<0,05). Общее количество CD20+ лимфоцитов по сравнению с исходными данными у пациенток группы сравнения не изменилось. Показатели фагоцитоза после лечения имели тенденцию к росту: абсолютное их содержание незначительно возросло до 0,38±0,4 х109 л (р<0,05), по сравнению с исходными данными мы получили повышение НСТ-теста в базовых до 7,3±0,3% и стимулированных условиях до 44,8±1,4% (р<0,01).
Анализ эффективности лечения между группами показал, что использование торфяно-иловой грязи в сочетании с иммуномодулирующей терапией аминодигидрофталазиндионом натрия в комплексном лечении приводит к более активному повышению содержания CD3+ клеток, абсолютного и относительного количества CD 4+ клеток, а также уровня ИРИ (р<0,01).
Таким образом, можно отметить иммуномодулирующее действие торфяно-иловых грязей, которые позволяют добиться нормализации клеточного иммунитета. Но использование их вместе с аминодигидрофталазиндионом натрия в комплексном лечении ХВЗОМТ более эффективно влияет на концентрацию CD3+ и CD 4+ клеток иммунитета.
В наших наблюдениях после лечения с использованием торфяно-иловых грязей наблюдались незначительные изменения показателей гуморального звена иммунной системы (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей гуморального звена иммунной системы у обследуемых пациенток (M±m)
Показатель |
Группа наблюдения n=54 |
Группа сравнения n=43 |
||
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
Ig A, мг/мл |
2,7±0,3 |
2,6±0,4 |
2,8±0,2 |
2,6±0,3 |
Ig M, мг/мл |
0,9±0,04 |
0,7±0,04* |
0,9±0,03 |
0,8±0,04 |
Ig G, мг/мл |
19,8±0,8 |
20,5±0,7 |
20,0±0,6 |
19,3±0,7 |
ЦИК, усл. ед. |
7,0±0,3 |
6,2±0,3* |
6,7±0,4 |
6,8±0,3 |
Достоверность различий показателей в группах до и после лечения: * - р<0,05.
Количество иммуноглобулинов А как внутри группы, так и между обследуемыми группами существенных изменений не претерпевало. В группе наблюдения количество иммуноглобулина А до лечения в среднем было 2,7±0,3 мг/л, после лечения 2,6±0,4 мг/л и в группе сравнения соответственно 2,8±0,2 и 2,6±0,3 мг/л (р>0,05). Наблюдалось достоверное снижение концентрации иммуноглобулина М в группе наблюдения после лечения с 0,9±0,04 до 0,7±0,04 мг/л (р<0,05) без изменений в группе сравнения 0,9±0,04 и 0,8±0,03 мг/л, соответственно (р>0,05).
При использовании торфяно-иловых грязей в сочетании с аминодигидрофталазиндионом натрия в комплексном лечении ХВЗОМТ наблюдалось незначительное повышение количества иммуноглобулина G, но достоверных изменений не было, как и в группе сравнения (р>0,05).
Достоверных изменений концентрации в наблюдаемых группах ЦИК при включении торфяно-иловых грязей в комплекс противовоспалительной терапии после лечения не было (р>0,05), при дополнении в лечение аминодигидрофталазиндиона натрия достоверно снижалась концентрация ЦИК в крови с 7,0±0,3 до 6,2±0,3 усл. ед. (р<0,05).
Эффект лечения, по данным иммунограммы клеточного звена, эффективнее, чем в группе сравнения.
В литературе имеются данные, позволяющие расценивать отсутствие положительной динамики в иммунном статусе при устранении клинических симптомов воспаления как неблагоприятный прогностический признак, что указывает на нестойкость лечебного эффекта, высокую вероятность повторного обострения в ближайшее время. Исходя из этого, полученные данные изменений показателей иммунной системы при использовании в лечении ХВЗОМТ торфяно-иловых грязей позволяют улучшить прогноз течения заболевания. В то же время использование торфяно-иловых грязей в сочетании с иммуномодулирующей терапией, в частности аминодигидрофталазиндионом натрия, оказывает более выраженное действие и тем самым профилактирует обострение воспалительного процесса.
Таким образом, использование в комплексном противовоспалительном лечении торфяно-иловых грязей в сочетании с аминодигидрофталазиндионом натрия у пациенток с ХВЗОМТ оказывает более эффективное клиническое воздействие.
Рецензенты:
Дворянский С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Киров;
Халимова Д.Р., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Ижевск.