Обеспечение доступности и качества медицинской помощи является приоритетным направлением государственной политики в области охраны здоровья населения, общепризнанным критерием социальной эффективности здравоохранения. Изучение мнения населения, пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи является важным инструментом исследования обратного отклика на проводимые в здравоохранении преобразования. В отечественной науке имеется большое количество работ, посвященных его изучению, как в целом, так и по отдельным звеньям медицинской деятельности [4, 5, 7, 8]. Однако работ, посвященных оценке доступности и удовлетворенности медицинской помощью больными ревматическими болезнями (РБ), немного. Академик Е.Л. Насонов с соавт. [6] выделили системные проблемы состояния ревматологической помощи населению в Российской Федерации: недостаточное количество должностей врачей – ревматологов и их неполную укомплектованность; уменьшение числа ревматологических кабинетов (отделений); сокращение коек ревматологического профиля; высокую стоимость ведения больных и недостаточное лекарственное обеспечение; практическое отсутствие фундаментальных исследований в этой области в России. В целом было указано на недостаточную эффективность оказания ревматологической помощи. Безусловно такое положение дел не может не оказывать влияния на доступность и удовлетворенность медицинской помощью больных РБ. Н.В. Саввина и В.К. Григорьева [9], анализируя удовлетворенность больных РБ медицинской помощью в Якутии, указали на тесную ее взаимосвязь с организацией работы лечебно-профилактических учреждений, квалификацией медицинского персонала, а также с доступностью медицинской помощи. В Оренбургской области таких исследований не проводилось. Однако в наших предыдущих работах мы показали значимость и социальную обусловленность РБ в области; установили, что более 40 % взрослого населения при наличии жалоб ревматического характера не обращаются за медицинской помощью, недостаточную доступность врачей – ревматологов, как на этапе диагностики, так и в процессе ведения больных, неудовлетворительное состояние диспансерного наблюдения, отсутствие у четверти пациентов положительного медицинского эффекта [1, 2, 3]. Все это привело к необходимости более детального изучения и оценки доступности и качества медицинской помощи больным РБ.
Цель данной работы – изучить мнение больных ревматическими болезнями о доступности и качестве медицинской помощи в Оренбургской области.
Методы исследования. В основу программы сбора материала проведенного исследования была положена анкета, разработанная Н.В. Юргель с соавт. (2009) и примененная в рамках Всероссийского социологического исследования «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи» [5]. Анкета включала блоки о доступности медицинской помощи (транспортной, возможности свободного выбора ЛПУ/врача, наличие врачей специалистов, возможности оплатить медицинские услуги и др.), удовлетворенности условиями и результатами оказания медицинской помощи, информированности по различным вопросам, основных жалобах. Было проанкетировано 3542 человека среди взрослого населения в 19 муниципальных образованиях Оренбургской области. Из них для разработки и анализа было отобрано 515 человек, указавших на наличие у них РБ. Полученные нами результаты были сопоставлены с данными опубликованными по Оренбургской области Н.В. Юргель с соавт. [5], как с наиболее соответствующими дизайну проведенного нами исследования источником информации по проблеме. По месту жительства среди опрошенных жители муниципальных районов составили несколько большую часть (54,4 %), чем жители городов области (45,6 %). Большая часть принявших участие в исследовании респондентов были женщины (73,2 %). По возрастному составу преобладала группа 40–64 лет (62,1 %). Группа 18–39 лет составила 18,1 % опрошенных и группа 65 лет и старше – 12,2 %. 7,6 % респондентов не указали свой возраст. По социально-профессиональному статусу 31,8 % составили служащие, 27,4 % – пенсионеры, 21,6 % – рабочие, 9,1 % – временно не работающие, 2,1 % – учащиеся и 8,0 % – не указали свой статус. По уровню образования большинство опрошенных имели среднее специальное (50,7 %), 19,4 % были люди с высшим образованием, 15,1 % – средним, 4,9 % – с основным, 3,3 % – с незаконченным высшим и 6,6 % не указали уровень образования. По семейному положению большинство (63,1 %) состояли в зарегистрированном браке, 11,2 % были вдовами (вдовцами), 6,4 % находились в разводе, 5,6 % никогда не состояли в браке, 4,5 % состояли в незарегистрированном браке, 8,9 % не указали своего семейного положения. По уровню дохода респонденты распределились следующим образом. Большинство имели средний доход (36,1 %) и доход ниже среднего (34,6 %). Далее в структуре опрошенных расположились лица с низким доходом (16,7 %). Доход выше среднего и высокий встретился только у 1,4 % и 0,2 % соответственно. Не указали свой доход 11,1%. Таким образом, настоящее исследование охватило различные социальные группы респондентов, что позволяет обобщать результаты в целом на больных РБ в области.
Результаты исследования и их обсуждение. Опрошенные больные РБ в течение года обращались за медицинской помощью в основном в поликлинику по месту жительства 89,1 %. Лечение в стационаре проходили 39,2 %. В скорую помощь обращались 26,0 %. В частных медицинских организациях получали помощь 6,8 % респондентов. К народным целителям обращались 3,1 % и столько же занимались самолечением (4,9 %). Не обращались за медицинской помощью в течение года 2,7 %. Полученные ответы в целом согласуются с данными по Оренбургской области [5, с. 16], но больные РБ чаще обращаются за помощью в поликлинику, госпитализируются в стационар, обращаются в скорую медицинскую помощь и обращаются к народным целителям. Реже – обращаются в частные медицинские организации (практически в два раза) и занимаются самолечением. Таким образом, больные РБ более интенсивно, чем в целом население Оренбургской области обращается за медицинской помощью и прежде всего в медицинские организации общественного сектора здравоохранения. На рис. 1 представлены ответы респондентов на вопрос «Как Вы считаете, имеются ли сегодня в медицинском обслуживании негативные явления?».
Рис. 1. Наличие негативных явлений в медицинском обслуживании (в % от опрошенных)
Наибольшую обеспокоенность среди опрошенных вызывала высокая стоимость лекарств. Причем в сравнении с данными по Оренбургской области [5, c. 20], больных РБ данное явление беспокоит на 10 % чаще, чем население в целом. Второй по частоте проблемой являются большие очереди на прием к врачу. Треть больных обеспокоено плохим материально-техническим оснащением медицинских организаций, но эта цифра меньшая, чем среди населения области (47,3 %). Более четверти больных беспокоит увеличение объемов платной помощи. Почти каждый пятый опрошенный указал на снижение качества обслуживания (чаще, чем среди всего населения – 14,4 %).
Транспортная доступность для больных РБ отличалась более низкими показателями, чем для населения области в целом [5, c. 24]. Так, 7,3 % больных указали на время, потраченное на дорогу в медицинскую организацию более 2 часов (4,7 % среди населения Оренбургской области), 8,1 % – до 2 часов (7,0 %), 23,4 % – до 1 часа (19,3 %), 38,2 % до 30 минут (44,1 %) и 23,0 % – до 15 минут (25 %).
Не удовлетворенны графиком работы врача 28 % больных. Почти половина 49,2 % больных указали на несоответствие графика работы врачей собственному графику работы, и 14,3 % жаловались на отсутствие приема после 15:00 ч. Половина опрошенных (50,7 %) указала на отсутствие необходимых врачей специалистов (38,2 % среди населения области [5,c. 32]). Чаще всего больные указывали на отсутствие неврологов (9,9 %), хирургов (4,1 %), терапевтов (2,3 %), ревматологов (1,7 %).
Четверть больных РБ (25,7 %) сталкивались с отказами в необходимом обследовании и лечении (20,6 % в Оренбургской области [5, c. 38]). На рис. 2 представлены виды лечения и обследования, при которых больные РБ встретились с отказами. Больные РБ реже сталкивались с отказами в оказании им медицинской помощи, чем население в области в целом [5, c. 41], однако проблема отказов и для них являлась достаточно существенной. Наиболее часто пациентам отказывали в ультразвуковой, функциональной и эндоскопической диагностиках.
Рис. 2. Частота отказов в обследовании и лечении больным ревматическими болезнями (в % от опрошенных)
В ходе исследования установлено, что временные затраты на ожидание приема врача сопоставимы с затратами времени на дорогу в медицинскую организацию и зависят от специалиста. Меньше всего времени ожидают приема участкового врача, далее – хирурга и невролога. Больше всего времени происходит ожидание приема ревматолога (рис. 3).
Рис. 3. Время ожидания приема основных специалистов в поликлинике больными РБ
При проведении анализа финансовой доступности медицинской помощи установлены следующие факты. Больные РБ вынуждены нести гораздо большие дополнительные денежные затраты на лечение, чем в целом население области [5, c. 91]. Так, о дополнительных затратах до 1000 руб. говорили 10,7 % больных РБ (против 26,9 % в Оренбургской области в целом), до 3000 руб. – 21,1 % (28,0 %), до 6000 руб. – 20,3 % (19,7 %), до 10000 руб. – 23,2 % (11,4 %), до 20000 руб. – 10,7 % (8,3 %), до 30000 руб. – 6,1 % (5,1 %) и свыше 30000 руб. – 8,0 % больных РБ (0,63 % среди населения в целом). Причем почти четверть (22,8 %) дополнительных расходов связана с неофициальными доплатами медицинским работникам за оказанные услуги (показатель в целом по области составлял 25,3 % [5, c. 94]. Ведущими причинами обращений больных РБ за платной медицинской помощью являлись отсутствие нужных врачей (20 %), возможность получения лечебно-диагностической помощи с применением современного оборудования (12,6 %), желание обслуживаться на более высоком уровне (12,0 %), более совершенная организация работы (9,7 %) и более широкий спектр медицинских услуг (8,0 %).
На рис. 4 представлены сводные данные об удовлетворенности больными РБ качеством оказываемой им медицинской помощи по различным ее компонентам. Обращает внимание на себя внимание, с одной стороны, достаточно высокая удовлетворенность медицинским персоналом (хотя для амбулаторно-поликлинического звена она ниже, чем для стационарного) и, с другой стороны – низкие доли удовлетворенных в целом амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, а также низкие показатели удовлетворенности обеспеченностью медикаментами. Полученные данные существенно не отличаются от информации по области в целом [5]. Данная ситуация говорит о проблемах в организации медицинской помощи больным РБ и ее доступности.
Рис. 4. Сводные данные об удовлетворенности качеством медицинской помощи больных ревматическими болезнями по отдельным компонентам качества
Заключение. Проведенное исследование выявило недостаточную удовлетворенность больных ревматическими болезнями амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью в целом. Наиболее вероятными причинами сниженной удовлетворенности являются дефекты, связанные с организацией медицинской помощи, снижающие ее доступность и увеличение дополнительных затрат на лечение пациентами. Хотя выявленные проблемы являются во многом общими как для населения области, так и для России в целом, больные ревматическими болезнями являются категорией со своими особенностями. Это пациенты, получающие медицинскую помощь преимущественно в медицинских организациях общественного сектора здравоохранения, имеющие сниженную транспортную доступность, ограниченные при получении медицинской помощи отсутствием по месту жительства необходимых специалистов, высокими дополнительными затратами на здравоохранение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости детального изучения реализации действующих порядков оказания медицинской помощи больным ревматическими болезнями, подходов к планированию, прежде всего амбулаторно-поликлинической помощи.
Рецензенты:
Каспрук Л.И., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1 ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Оренбург;
Кузьмин С.А., д.м.н., профессор кафедры медицины катастроф ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Оренбург.