Увеличение числа пациентов с атеросклерозом аорты приводит к неуклонному росту количества операций на аорто-бедренном сегменте. В связи с этим в России создаются федеральные программы по оказанию высоко технологичной медицинской помощи. Однако большой процент летальности при стандартных операциях и высокий риск послеоперационных осложнений заставляют хирургов искать способы их профилактики [3, 4, 5].
Развитие сердечно-сосудистой, лёгочной, почечной дисфункции различной степени тяжести является проявлением системного компонента синдрома реперфузии после оперативного вмешательства на брюшной аорте. Любое открытое оперативное вмешательство на аорте связано с её клипированием и созданием острой ятрогенной ишемии нижней половины туловища [1].
Тем самым реперфузионные осложнения являются ожидаемым и неотъемлемым состоянием хирургических вмешательств на аорте, их развитие связано с ключевым моментом операции - снятием зажима с аорты и восстановлением кровотока в тканях, испытавших период длительной гипоксии [2]. Однако какой-либо стандартной схемы профилактики реперфузионных осложнений в литературе не найдено.
Абсолютным большинством авторов описываются снижение инвазивности, объёма интраоперационной кровопотери, необходимости и длительности наблюдения в палате интенсивной терапии, частоты местных и системных осложнений при применении мини-инвазивных методик [6, 7, 8].
Цель исследования: целью данного исследования является улучшение результатов операций на аорто-бедренном сегменте путём применения мини-доступа и профилактики реперфузинных осложнений.
Задачи исследования: изучение эффективности применения мини-лапаротомии в сочетании с профилактикой реперфузинных осложнений при операциях на аорто-бедренном сегменте.
Материалы исследования: проведён анализ результатов хирургического лечения 43 пациентов, перенёсших реконструктивные операции на брюшной аорте, с применением аппаратного комплекса «мини-ассистент» и 3-D моделированием в сочетании с новым способом профилактики реперфузинных осложнений в период с 2012 года по 2014 год в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (группа 2, n=43).
Группу сравнения составили 55 пациентов, оперированных по стандартной технологии из широкой срединной лапаротомии без применения профилактических мер по снижению частоты реперфузионных осложнений с 2012 до 2014 год (группа 1, n=55).
Критерии включения: 1) пациенты с окклюзионно-стенотическими заболеваниями брюшного отдела аорты, нуждающиеся в оперативном лечении; 2) пациенты с аневризмой инфраренального отдела аорты. Критерии исключения: 1) оперативное лечение на органах брюшной полости в анамнезе; 2) декомпенсация сопутствующей патологии; 3) наличие патологии почек в анамнезе.
При оперативном лечении применяли кольцевой ретрактор им. М. И. Прудкова. Технология оперативного лечения групп отличалась лишь на этапе лапаротомии. В группе № 2 срединная мини-лапаротомия длиной 6-8 сантиметров выполнялась по средней линии живота с обходом пупка в нижней трети c предварительным моделированием доступа на основании данных компьютерной томографии с болюсным усилением. Учитывались изменения в аорте и анатомические особенности пациента. После лапаротомии устанавливался кольцевой ретрактор, затем для отграничения петель кишечника устанавливались крючки, начиная с № 2. Таким образом, петли кишечника оставались в брюшной полости. Затем оперативное лечение проходило по стандартной технологии и требовало от хирурга лишь определённых практических навыков. В послеоперационном периоде в первые сутки пациенты группы 2 получали наркотические анальгетики, в последующем в обезболивании не нуждались.
В группе 2 выполнялась полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения. Далее кишечник выводился из брюшной полости, устанавливались операционные зеркала, продолжалось оперативное лечение. В послеоперационном периоде в течение 2-3 суток (по необходимости) получали наркотические анальгетики.
Для профилактики реперфузионных использовали следующий способ: пациентам за 12 часов до оперативного вмешательства внутривенно-капельно вводили Перфторан в количестве 5 мл/кг массы тела больного. Одновременно в течение 12 часов до оперативного вмешательства давали дышать воздушной смесью, обогащенной кислородом на 40-50 %, после операции больному в течение 12 часов давали вдыхать указанную смесь (патент на изобретение №2302234).
Результаты исследования
Расчет средних квадратических отклонений m, полных средних M, с помощью функции «описательная статистика» из пакета анализа данных Microsoft Excel. Для оценки статистической значимости различий двух групп применялся Хи-квадрат Пирсона, критерий Манна - Уитни. В качестве доверительной принята вероятность 95 % (уровень значимости p<0,05).
По возрасту, наличию сопутствующей патологии, показаниям для оперативного лечения в исследуемых группах не выявлено (таблица 1). Основное количество пациентов прооперировано в связи с окклюзионно-стенотическими заболеваниями аорто-подвздошных сегментов (83,7 %), в 16 (16,3 %) случаях показанием для операции явилась аневризма аорты. Таким образом, исходно группы были однородны.
Таблица 1
Характеристики групп больных
|
признак |
группа №1 , n=55 |
группа №2 , n=43 |
р |
|
|
возраст |
60,2±6 |
61±7,5 |
0,99 |
|
|
ИМТ |
22.3±2.05 |
22.12±1.93 |
|
|
|
сопутствующая патология |
ИБС |
40 (72,7 %) |
38 (88,4 %) |
0,06 |
|
гипертоническая болезнь |
48 (87,3 %) |
40 (93,02 %) |
0,35 |
|
|
заболевая ЖКТ |
9 (16,4 %) |
7 (16,3 %) |
0,93 |
|
|
ХОБЛ |
3 (5,5 %) |
5 (11,6 %) |
0,27 |
|
|
ОНМК в анамнезе |
4 (7,3 %) |
4 (9,3 %) |
0,72 |
|
|
туберкулёз |
2 (3,6 %) |
1 (2,3 %) |
0,71 |
|
|
показание для операции |
2Б степень |
35 (63,6 %) |
28 (65,1 %) |
0,87 |
|
3 степень |
8 (14,5 %) |
6 (13,95 %) |
0,93 |
|
|
4 степень |
3 (5,5 %) |
2 (4,6 %) |
0,86 |
|
|
аневризма аорты |
9 (16,4 %) |
7 (16,3 %) |
0,93 |
|
Основному количеству пациентов обеих групп выполнена шунтирующая реконструкция аорто-бедренных сегментов. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование выполнено 15 (27,2 % пациентам первой группы и 10 (23,2 %) пациентам группы 2 (р=0,65). В целом статистических различий по типу оперативного лечения не выявлено.
За счёт применения мини-лапаротомии длина разреза передней брюшной стенки статистически значимо была меньше в группе 2 (р=0,00001). Время острой ишемии тканей нижней половины туловища, равное длительности клипирования аорты, в основной и контрольной группе пациентов составило 62±6 минут и 63±5 минут соответственно. Объем кровопотери варьировался от 430 до 2670 мл. Длительность клипирования аорты и объем интраоперационной кровопотери в основной и контрольной группах пациентов достоверно не различался.
Из местных сосудистых осложнений в группе 1 дважды столкнулись с тромбозом протеза. В одном случае был восстановлен кровоток после тромбэктомии, и в одном выполнена ампутация бедра после неоднократных тромбэктомий. Одному пациенту из группы 2 на 3-е сутки послеоперационного периода выполнена тромбэктомия из бранши протеза с восстановлением кровотока на всех уровнях. В целом местные сосудистые осложнения обеих групп были однородны.
Наиболее частым осложнением у пациентов обеих групп было нарушение сердечного ритма. Так, в основной группе 2 у одного (2,3 %) пациента и у 10 (18,2 %) пациентов группы сравнения на этапе деклипирования аорты развились реперфузионное нарушения ритма. Нарушения ритма в большинстве были представлены экстрасистолиями - (суправентрикулярной, пароксизмальной желудочковой тахикардией). Во всех случаях нарушения ритма купировались самостоятельно или медикаментозно. Всего кардиальных осложнений в группе 2 было статистически значимо меньше нежели в группе 1 (р=0,043) (таблица 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения
|
|
группа №1 (n=55) |
группа №2 (n=43) |
Р |
|
длина разреза кожи |
16,8±1,7 см |
7,6±0,4 см |
0,00001 |
|
время операции |
205,5±35,8 мин |
164,1±32,5 мин |
0,000001 |
|
время клипирования аорты |
62±6 |
63±5 |
0,0901 |
|
тип операции: |
|
|
|
|
протезирование |
15 (27,2 %) |
10 (23,2 %) |
0,65 |
|
шунтирование |
40 (72,7 %) |
33 (76,7 %) |
0,65 |
|
интрооперационная кровопотеря |
810±95 |
790±89 |
0,7484 |
|
послеоперационный койко-день |
12,1±3,3 |
10,2±2,4 |
0,0012 |
|
первичная проходимость шунта |
53 (96,4 %) |
41 (95,3 %) |
0,8 |
|
вторичная проходимость шунта |
1 (1,8 %) |
2 (4,7 %) |
0,8 |
|
ампутация конечности |
1 (1,8 %) |
- |
0,37 |
|
системные осложнения: |
|
|
|
|
кардиальные |
12 (21,8 %) |
3 (7,0 %) |
0,043 |
|
система дыхания |
2 (3,6 %) |
1 (2,3 %) |
0,8 |
|
нефропатия |
2 (3,6 %) |
0 |
0,71 |
|
местные не сосудистые: |
|
|
|
|
лимфорея |
5 (9,1 %) |
2 (4,7 %) |
0,4 |
|
гематома |
6 (10,9 %) |
1 (2,3 %) |
0,035 |
|
ИОХВ |
1 (1,8 %) |
0 |
0,37 |
|
всего |
12 (21,8 %) |
3 (7,0 %) |
0,043 |
|
местные сосудистые осложнения: |
|
|
|
|
тромбоз протеза |
2 (3,6 %) |
2 (4,7 %) |
0,8 |
|
кровотечение из протеза |
1 (1,8 %) |
0 |
0,37 |
В раннем послеоперационном периоде в группе сравнения в 2 (3,6 %) случаях отмечалось нарастание клиники дыхательной недостаточности, рентгенологически выявлялись признаки интерстициального отека легких. Причиной могло послужить реперфузионное повреждение почек и ошибки в проведении инфузионной терапии.
У 2 (3,6 %) пациентов группы сравнения в раннем послеоперационном периоде развилась нефропатия. Лечение проводилось консервативное, без применения диализной терапии. При анализе периоперационного ведения этих пациентов были выделены следующие факторы развития нефропатии - длительный период клипирования аорты (максимальный по времени среди пациентов основной и контрольной групп), длительное общее время операции.
Общее количество местных не сосудистых осложнений снизилось с 21,8 % до 7,0 % (р=0,043), за счёт снижения частоты развития послеоперационных гематом, лимфореи и отсутствии осложнений со стороны лапаротомной раны. Местные сосудистые осложнения существенно не отличались (р=0,84). Лечение местных не сосудистых осложнений (пункции, давящие повязки, разведение краёв раны, дренирование, антибиотикотерапия, физиолечение).
Различия в уровнях лактата регионарной венозной крови больных группы 2 (2.36±0.18 ммоль/л) и группы 1 (2.50±0.15 ммоль/л) статистически не достоверно (р=0,73). После клипирования аорты наблюдалось увеличение лактата регионарной венозной крови в обеих группах, в группе 2 до 2.54±0.13 ммоль/л, в группе 1 до 4.26±0.12 ммоль/л. Различия в значениях лактата венозной крови в обеих группах больных статистически достоверно (р=0,032). Через 1 минуту после деклипирования аорты наблюдалось скачкообразное нарастание лактата венозной крови в обеих группах. На этапе реперфузии наблюдалось статистически достоверное
увеличение лактата крови в основной и группе сравнения до 5.89±0.12 (р=0,024) ммоль/л и 8.01±0.22 ммоль/л (р=0,019) соответственно.
При измерении уровня транскутанного напряжения кислорода в тканях (ТсРО2) до клипирования аорты достоверных различий в значении ТсРО2 в обеих группах получено не было (р=0,64). При наложении зажима на аорту произошло снижение транскутанного напряжения кислорода в группе 2 до 12.65±3.28 mmHg (р=0,018), в группе сравнения - до 4.23±2.21 mmHg (р=0,021). Через 1 час после операции значение ТсРО2 в группе 2 составило 32.52±3.12 mmHg (р=0,0114), в группе сравнения - 24.36±3.85 mmHg (р=0,209). Восстановление значений чрескожного напряжения кислорода в группе 2 произошло к концу первых суток, в группе сравнения на 2-3 сутки (таблица 3).
Таблица 3
Показатели ТсРО2 на этапах исследования
|
Этапы операции |
Этапы исследования |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Группа 1, mmHg |
24.18±3.01 |
4.23±2.21 |
24.36±3.85 |
34.85±3.1 |
36.82±3.26 |
|
Группа 2, mmHg |
26.23±2.85 |
12.65±3.28 |
32.52±3.12 |
37.84±4.5 |
37.98±2.85 |
Этапы исследования: 1 - до пережатия аорты; 2 - во время пережатия аорты; 3 - через 1 час после операции; 4 - 1-е сутки после операции; 5 - 3-е сутки после операции.
Выводы
1. Применение мини-доступа к аорте с предоперационным моделированием мини-доступа позволило снизить объём операционной травмы, уменьшить длину разреза кожи и времени операции.
2. Применение Перфторана на этапе предоперационной подготовки позволило уменьшить степень интраоперационной ишемии тканей ниже уровня пережатия аорты, что подтверждено результатами лабораторных и инструментальных тестов.
Заключение
Снижение уровня оксидантного стресса позволило уменьшить местные и системные реакции в организме, возникающие в ответ на ишемию и последующую реперфузию нижней половины туловища. В результате чего в исследовании выявлено, что применение мини-лапаротомии в сочетании с профилактикой реперфузинных осложнений с помощью предложенного нами метода позволяет снизить количество системных кардиальных осложнений с 21,8 % до 7 %. За счёт снижения количества местных не сосудистых осложнений при использовании мини-лапаротомии и профилактики реперфузионного синдрома снижается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, что в свою очередь снижает стоимость лечения.
Рецензенты:
Путинцев А.М., д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, Минздрава России, г. Кемерово;
Криковцов А.С., д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, Минздрава России, г. Кемерово.