Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последние годы обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ: дисфункция скелетных мышц, снижение питательного статуса, анемия, остеопороз и др. Сердечно-сосудистая патология, являясь частым спутником ХОБЛ, отягощает основное заболевание [5,6]. Немаловажное значение имеют проявления тревожных и депрессивных расстройств. Согласно глобальной стратегии GOLD (2011) симптомы депрессии и/или тревожности заслуживают специальных вопросов при сборе анамнеза, поскольку при ХОБЛ такие симптомы обычны и ассоциируются с ухудшением состояния пациентов, в наибольшей степени проявляются при обострении болезни. Тренды лечения обострений ХОБЛ сегодня направлены на улучшение бронхиальной проходимости, купирование воспалительного процесса, антибактериальную терапию, а также на респираторную поддержку GOLD (2011) [3,9,10]. Выбор средств, которые могли повысить эффективность лечения обострений ХОБЛ, может лежать и в сфере влияния на внепульмональные проявления заболевания, в частности, на восстановление функции скелетных мышц, что весьма положительно отражается на течении легочной патологии [4,8]. Известно, что янтарная и кетоглютаровая кислоты способны регулировать реакции, ответственные за синтез АТФ в митохондриях. Внутренний приток вещества к сукцинатдегидрогеназе (СДГ) происходит при помощи глутамат-оксалоацетаттрансферазного шунта. Внеклеточная янтарная кислота реализует регуляторный эффект посредством сопряженного с G-белком орфан-рецептора GPR91. Это в свою очередь позволило обосновать применение некоторых метаболитов цикла Кребса (в первую очередь янтарной кислоты) для оптимизации процессов выработки митохондриями АТФ. Фармакологи объединили эти метаболиты в группу соединений - регуляторов энергетического обмена. Применение регуляторов энергетического обмена при обострении ХОБЛ при лечении тяжелого обострения ХОБЛ способствует не только положительному клиническому течению обострения болезни, но и снижает активность эффекторных компонентов воспаления в бронхолегочном регионе [7].

Цель: исследовать влияние янтарной кислоты на повышенный уровень тревожных и депрессивных расстройств при обострении ХОБЛ.

Материалы и методы

Исследование проводилось в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования клинической эффективности препарата янтарной кислоты в отношении влияния на проявления тревоги и депрессии у пациентов в параллельных группах. В исследование включено 134 пациента с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степеней по спирометрической классификации GOLD (2011). Критерии включения в исследование: пациенты с доказанным ранее диагнозом ХОБЛ тяжелой или крайне тяжелой степеней имеющие проявления обострения заболевания на момент включения в исследование, согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: несоответствие критериям включения, участие в клинических испытаниях других лекарственных средств давностью менее 3 месяцев, отказ пациента от выполнения протокола исследований, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, онкологические заболевания, психические расстройства, лекарственная или наркотическая зависимость, применение лекарственных препаратов без назначения врача-исследователя, наличие пневмоний на фоне ХОБЛ или активного воспалительного процесса другой локализации, наличие туберкулеза или системных заболеваний соединительной ткани, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, имплантированный ЭКС, отрицательная динамика респираторных симптомов, анемия тяжелой степени.

Все пациенты – мужчины, активные курильщики с индексом курения более 20 пачка/лет. При поступлении в стационар пациентов, соответствующих критериям включения, методом случайной выборки распределяли на 2 группы. Пациентам группы 1 (n=61) (возраст – 57,5±0,6 лет проводилась стандартная терапия обострения. Пациентам группы 2 (n=72) (возраст – 55,9±0,8 лет стандартная терапия обострения была дополнена лекарственным средством «Янтарь-антитокс» в течение 14 дней по 1 таблетке (0,5 г) 3 раза в день после еды. На контрольных точках (при поступлении и на 14-16 день пребывания пациентов в стационаре) проводилось клиническое обследование согласно регламента GOLD. Всем пациентам в день поступления, на 14-16 день лечения проводилась шаговая проба в соответствии со стандартным протоколом. На контрольных точках проводилась динамометрия мышечной силы групп мышц и расчет показателей процентного отношения мышечной силы к массе тела. При каждом визите измерялась сила дыхательных мышц по максимальному экспираторному давлению на уровне ротовой полости с использованием прибора Micro RPM (Respiratory Pressure Meter), данные учитывались в паскалях.

Для оценки уровня тревожного и депрессивного состояния использовались вопросник HADS и самоопросник депрессий CES-D. Оценка тяжести состояния пациента по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [1]. У обследуемых пациентов определение характеристик психологического статуса поводилось дважды: в день поступления и при выписке - на 14-16 день лечения. Длительность лечения обусловлена тем, что именно этого срока было достаточно для купирования характеристик обострения ХОБЛ.

Статистические процедуры выполнялись с использованием пакета прикладных программ «STASTICA for Windows 8.0». Данные представлены в виде медианы (Me) и квартильного размаха [Q1:Q2] (процентили – 25 и 75); а также в виде среднего значения (M) и ошибки среднего значения (m). Применены непараметрические методы статистистического анализа. Для сравнения количественных показателей в несвязанных группах использовался критерий Манн-Уитни, в зависимых – критерий Вилкоксона. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах применялся критерий Фишера; в случаях, когда частоты были менее 10 – критерий χ2 с поправкой Йетса. Анализ связи двух признаков проводился методом Спирмена. Различия считали значимыми при уровне статистической значимости менее 0,05.

Результаты исследования

Сравнительная оценка результатов лечения обострений ХОБЛ с применением стандартного протокола и протокола с включением лекарственного средства «Янтарь-антитокс» показала, что клинический эффект достигался в обеих группах. Вместе с тем, большая эффективность лечения обострения была получена у пациентов, стандарт терапии которых был дополнен препаратом янтарной кислоты. Если исходные значения этих показателей в сравниваемых группах были одинаковы, то после лечения более значимое снижение было достигнуто у пациентов, получавших внутрь препарат «Янтарь-антитокс» в течение двух недель. Включение в стандартный протокол лечения обострений ХОБЛ этого лекарственного средства оказывало положительный клинический эффект, заключающийся в увеличении силы скелетной и дыхательной мускулатуры, увеличении скоростных показателей вентиляции легких, повышении толерантности к физическим нагрузкам, увеличении сатурации крови кислородом, снижении темпа сердечных сокращений и частоты дыхания (таблица 1).

Таблица 1

Динамика клинических показателей при лечении обострений ХОБЛ на стандартном протоколе и при включении в стандартный протокол лечения препарата «Янтарь-антитокс» (Ме [Q25:Q75])

В результате приема больными препарата из группы регуляторов энергетического обмена положительно изменился психологический статус пациентов – уменьшились проявления депрессии по шкалам специализированных опросников (таблица 2). До лечения сравниваемые клинические данные были идентичны, что подтверждается отсутствием статистически значимых различий между ними (р˃0,05).

Таблица 2

Динамика клинических показателей при лечении обострений ХОБЛ на стандартном протоколе и при добавлении в стандартный протокол лечения препарата «Янтарь-антитокс» (М±m)

Положительное влияние янтарной кислоты на соматопсихические проявления болезни – тревожность и депрессию реализуется не только через вероятное улучшение активности энергетических митохондриальных процессов в ЦНС (это требует проведения специального исследования), но и вследствие улучшения общеклинических характеристик, существенно влияющих на психический статус больного. В частности, повышаются физическая активность больных, толерантность к физическим нагрузкам. Кроме того, улучшается функция дыхания, вследствие чего нормализуется оксигенация крови. Положительная динамика показателей внешнего дыхания в значительной степени связана с усилением физических возможностей диафрагмального дыхания, которое у пациентов ХОБЛ подчас является единственным механизмом эффективного вдоха в силу выраженной эмфиземы и крайне ограниченной способности грудной клетки к увеличению объема. Об улучшении функции дыхания, связанного с дыхательной мускулатурой, свидетельствует усиление экспираторного давление на уровне ротовой полости.

Зависимость соматопсихического статуса от состояния внешнего дыхания и физического состояния убеждают полученные нами данные в отношении высокого уровня корреляции между психометрическими показателями депрессии и тревоги, выявленные до лечения, с основными клиническими характеристиками ХОБЛ. В частности, с ОФВ1 (r=-0,72; p=0,01), с дистанцией, проходимой в 6-мин шаговом тесте (r=-0,61; p=0,001); с сатурацией кислорода после 6-мин шагового теста (r=-0,77; p=0,001); с экспираторным давлением в ротовой полости (r=-0,53; p= 0,01).

Выводы

1. При обострении ХОБЛ тяжелой степени уровень тревоги и депрессии у пациентов коррелирует с тяжестью основных клинических характеристик болезни: ОФВ1, дистанцией, проходимой в 6-мин шаговом тесте, сатурацией кислорода после 6-мин шагового теста, экспираторным давлением в ротовой полости.

2. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с обострением ХОБЛ тяжелой степени более эффективно снижается при дополнении стандартной терапии приемом внутрь янтарной кислоты – ежедневно по 0,5 г три раза в день, в течение 14 дней.

Рецензенты:

Агеева Т.С., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск;

Калюжина Е.В., д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Томск.