Цель исследования: анализ работы хирургической службы по экстренной хирургической абдоминальной патологии в Ульяновской области за три последних года для определения тенденции ургентных состояний и возможных путей оптимизации хирургической помощи данному контингенту больных.
Материал и методы исследования
Основу работы составляет анализ показателей работы хирургической службы Ульяновской области за три последних года. Проведен анализ заболеваемости, общей и послеоперационной летальности по семи острым хирургическим нозологиям: острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, прободная язва, острый панкреатит и желудочно-кишечные кровотечения.
Результаты исследования
В 50-е годы (1950-1959 гг.) прошлого века по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость) прооперировано 16754 больных, из них умерло 405 человек [4]. Послеоперационная летальность за данный период времени составила при: острой кишечной непроходимости - от 13,9 до 29,3 %, остром аппендиците - 0,4-0,7 %, прободной язве - 7,1-16 %, ущемленной грыже - 2,9-5,5 %. Анализ летальности свидетельствует о том, что основной причиной смерти подавляющего большинства оперированных была поздняя обращаемость, поздняя госпитализация и запоздалое оперативное вмешательство [4].
В 2011 году в стационары Ульяновской области было госпитализировано 8860 пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями, из них 3443(38,8 %) человека позже 24 часов. Всего выполнено 5806 оперативных вмешательств. По нозологиям было госпитализировано: острая кишечная непроходимость - 454 (5,1 %), из них 189 позже суток; острый аппендицит - 3045 (34,3 %), из них 729 позже суток; прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 194 (2,2 %), позже 24 часов - 42 человек; желудочно-кишечные кровотечения - 868 (9,8 %) пациентов, позже суток - 338; ущемленная грыжа - 447 (5,0 %), позже суток - 116; острый холецистит - 2440 (27,5 %), из них позже 24 часов - 1357 человек, и острый панкреатит - 1412(15,9 %), позже суток - 672 пациентов.
Всего по всем основным экстренным заболеваниям поздняя доставка составила 38,8 %.
Послеоперационная летальность при ургентных хирургических заболеваниях в Ульяновской области составила при: острой кишечной непроходимости - 6,4 % (оперировано 235 и умерло 15 пациентов), остром аппендиците - 0,1 % (умерло 4 из 3041 оперированного), прободной язве - 5,6 % (умерло 11 из 194 оперированных), желудочно-кишечных кровотечениях - 9,5 % (11 летальных исходов из 115 оперированных пациентов), ущемленной грыже - 2,5 % (выполнено 431 экстренное грыжесечение и 11 умерло), остром холецистите - 1,4 % (из 1667 операций 24 человека умерло) и остром панкреатите - 26,8 % (из 123 оперированных больных, у 33 пациентов был летальный исход - это все больные с поздней доставкой и с тяжелым панкреонекрозом). Общая летальность при экстренной патологии: острая кишечная непроходимость - 3,5 %, острый аппендицит - 0,1 %, прободная язва - 5,6 %, желудочно-кишечные кровотечения - 3,9 %, ущемленная грыжа - 2,4 %, острый холецистит - 0,9 %, и при остром панкреатите общая летальность составила - 2,5 %.
В 2012 году в стационары Ульяновской области было госпитализировано 9645 пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями, из них 4226 (43,8 %) человека позже 24 часов. Всего выполнено 7498 оперативных вмешательств. По нозологиям было госпитализировано: острая кишечная непроходимость - 471 (4,8 %), из них 252 позже суток; острый аппендицит - 2842 (29,4 %), из них 804 позже суток; прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 184 (1,9 %), из них позже 24 часов - 53 человека; желудочно-кишечные кровотечения - 911 (9,4 %) пациентов, позже суток - 441; ущемленная грыжа - 491 (5,0 %), позже суток - 162; острый холецистит - 2369 (24,5 %), из них позже 24 часов - 1436 человек, и острый панкреатит - 1904 (19,7 %), позже суток - 875 пациентов.
Всего по всем основным экстренным заболеваниям поздняя доставка составила 43,8 %.
Послеоперационная летальность при ургентных хирургических заболеваниях в Ульяновской области составила при: острой кишечной непроходимости - 7,9 % (оперировано 226 и умерло 18 пациентов), остром аппендиците - 0,07 % (умерло 2 из 2839 оперированных), прободной язве - 7,1 % (умерло 13 из 181 оперированных), желудочно-кишечных кровотечениях - 23 % (23 летальных исхода из 100 оперированных пациентов), ущемленной грыже - 4,0 % (выполнено 488 экстренное грыжесечение и 20 умерло), остром холецистите - 0,5 % (из 1603 операций 9 человек умерло), и остром панкреатите -17,9 % (из 128 оперированных больных, у 23 пациентов был летальный исход - это все больные с поздней доставкой и с тяжелым панкреонекрозом). Общая летальность при экстренной патологии: острая кишечная непроходимость - 4,0 %, острый аппендицит - 0,07 %, прободная язва - 8,6 %, желудочно-кишечные кровотечения - 6,5 %, ущемленная грыжа - 4,2 %, острый холецистит - 0,5 %, и при остром панкреатите общая летальность составила - 1,8 %.
В 2013 году в стационары Ульяновской области было госпитализировано 8899 пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями, из них 3996 (44,9 %) человека позже 24 часов (табл.1). Всего выполнено 5391 оперативное вмешательство. По нозологиям было госпитализировано: острая кишечная непроходимость - 443 (4,9 %), из них 231 позже суток; острый аппендицит - 2620 (29,4 %), из них 723 позже суток; прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - 178 (2,0 %), позже 24 часов - 49 человек; желудочно-кишечные кровотечения - 994 (11,2 %) пациентов, позже суток - 502; ущемленная грыжа - 392 (4,4 %), позже суток - 128; острый холецистит - 2511 (28,2 %), из них позже 24 часов - 1395 человек, и острый панкреатит - 1761 (19,9 %), позже суток - 968 пациентов.
Всего по всем основным экстренным заболеваниям поздняя доставка составила 44,9 %. Послеоперационная летальность при ургентных хирургических заболеваниях в Ульяновской области составила при: острой кишечной непроходимости - 6,6 % (оперировано 210 и умерло 14 пациентов), остром аппендиците - 0,04 % умер 1 из 2620 оперированных), прободной язве - 8,4 % (умерло 15 из 178 оперированных), желудочно-кишечных кровотечениях - 16,2 % (18 летальных исходов из 111 оперированных пациентов), ущемленной грыже - 3,0 % (выполнено 388 экстренных грыжесечений и 12 умерло), остром холецистите - 0,77 % (из 1688 операций 13 человек умерло), и остром панкреатите - 28,8 % (из 135 оперированных больных, у 39 пациентов был летальный исход - это все больные с поздней доставкой и с тяжелым панкреонекрозом).
Таблица 1
Экстренная хирургическая помощь в Ульяновской области, 2013 г.
|
Нозология |
Сроки доставки в стационар от начала заболевания |
Доставлено пациентов в стационар |
|||||
|
из них |
|||||||
|
Всего |
из них умерло |
не оперировано |
оперировано |
||||
|
всего |
из них умерло |
всего |
из них умерло |
||||
|
1 |
3 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Острая непроходимость кишечника |
Всего |
443 |
15 |
233 |
1 |
210 |
14 |
|
из них позже 24 часов |
231 |
11 |
124 |
|
107 |
11 |
|
|
Острый аппендицит |
Всего |
2620 |
1 |
|
|
2620 |
1 |
|
из них позже 24 часов |
723 |
1 |
|
|
723 |
1 |
|
|
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
Всего |
178 |
15 |
|
|
178 |
15 |
|
из них позже 24 часов |
49 |
9 |
|
|
49 |
9 |
|
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
Всего |
994 |
52 |
883 |
34 |
111 |
18 |
|
из них позже 24 часов |
502 |
39 |
444 |
27 |
58 |
12 |
|
|
Ущемленная грыжа |
Всего |
392 |
12 |
4 |
|
388 |
12 |
|
из них позже 24 часов |
128 |
10 |
1 |
|
127 |
10 |
|
|
Острый холецистит |
Всего |
2511 |
13 |
823 |
|
1688 |
13 |
|
из них позже 24 часов |
1395 |
11 |
356 |
|
1039 |
11 |
|
|
Острый панкреатит |
Всего |
1761 |
53 |
1626 |
14 |
135 |
39 |
|
из них позже 24 часов |
968 |
50 |
863 |
14 |
105 |
36 |
|
|
Итого |
Всего |
8899 |
161 |
3569 |
49 |
5753 |
112 |
|
из них позже 24 часов |
3996 |
131 |
1788 |
41 |
2394 |
90 |
|
Несмотря на высокие цифры послеоперационной летальности (табл. 2), в Ульяновской области общая летальность при экстренной патологии соответствует общероссийским показателям: острая кишечная непроходимость - 3,4 % (по РФ -5,1 %), острый аппендицит - 0,04 % (по РФ - 0,1 %), прободная язва - 8,4 (по РФ - 8,7 %), желудочно-кишечные кровотечения - 5,2 % ( по РФ - 5,3 %), ущемленная грыжа - 3,1 % (по РФ - 3,2), острый холецистит - 0,5 % ( 2,9 % - данный по РФ), и при остром панкреатите общая летальность составила 2,2 %.
По сравнению с 1950-1959 гг. в 2011-2013 гг. отмечено увеличение хирургической активности по экстренной хирургической патологии, так за последние три года выполнено 18695 операций [4].
Таблица 2
Послеоперационная летальность (в %)
|
Нозология |
1950-1959 гг. |
2011 |
2012 |
2013 |
|
Острая кишечная непроходимость |
21,6 |
6,4 |
7,9 |
6,6 |
|
Острый аппендицит |
0,55 |
0,1 |
0,07 |
0,04 |
|
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
11,55 |
5,6 |
7,1 |
8,4 |
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
22,5 |
9,5 |
23 |
16,2 |
|
Ущемленная грыжа |
4,2 |
2,5 |
4,0 |
3,0 |
|
Острый холецистит |
3,4 |
1,4 |
0,5 |
0,77 |
|
Острый панкреатит, панкреонекроз |
34,2 |
26,8 |
17,9 |
28,8 |
Стабильное снижение послеоперационной летальности за исследуемые годы отмечается по острому аппендициту (табл. 3). Отмечается снижение послеоперационной летальности при остром холецистите.
Таблица 3
Общая летальность (в %)
|
Нозология |
2011 |
2012 |
2013 |
|
Острая кишечная непроходимость |
3,5 |
4,0 |
3,4 |
|
Острый аппендицит |
0,1 |
0,07 |
0,04 |
|
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки |
5,6 |
8,6 |
8,4 |
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
3,9 |
6,5 |
5,2 |
|
Ущемленная грыжа |
2,4 |
4,2 |
3,1 |
|
Острый холецистит |
0,9 |
0,5 |
0,5 |
|
Острый панкреатит |
2,5 |
1,8 |
2,2 |
Стабильная послеоперационная летальность по острой кишечной непроходимости. Рост послеоперационной летальности наметился по прободной язве, однако, летальность не достигает значений 1950-1959 гг. Послеоперационная летальность от желудочно-кишечных кровотечений в 2012 и 2013 годах практически в 2 раза превышает показатели 2011 г. При ущемленной грыже показатели 2012 и 2013 годов несколько выше послеоперационной летальности в 2011 г., однако, не достигают значений 1950-1959 гг.
По острому панкреатиту послеоперационная летальность стабильно высокая со снижением в 2012 г. Рост послеоперационной летальности в большинстве случаев связан с поздней доставкой больных в стационар (табл. 1).
Стабильное снижение общей летальности за исследуемые годы отмечается по острому аппендициту. Повышение общей летальности по прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечным кровотечениям требует активизации поликлинического звена хирургической службы, а также санитарно-просветительной работы с населением по данным нозологиям. Отмечен незначительный рост общей летальности по ущемленной грыже в 2012 и 2013 гг. по сравнению с 2011 г. Общая летальность по острой кишечной непроходимости, остром холецистите, остром панкреатите в целом остается на одном уровне.
Выводы
1. С 2011 по 2013 годы на территории Ульяновской области отмечается увеличение хирургической активности, что связано с внедрением лапароскопических и малоинвазивных технологий, разработки и внедрения алгоритмов профилактики и лечения.
2. В структуре экстренных хирургических патологий лидирующие места занимают острый аппендицит (29,4 %) и острый холецистит (28,2 %). Аналогичная ситуация отмечается в других областях России, так в Пензенской 28,7 % и 27 % соответственно [3]. А в Белоруссии острый аппендицит составил 57 % от ургентных хирургических патологий [5].
3. Наблюдается рост процента поздней госпитализации в стационар с экстренной хирургической патологии (44,9 %), что увеличивает послеоперационную летальность.
4. Повышение общей и послеоперационной летальности по прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и по желудочно-кишечным кровотечениям требует активизации поликлинического звена хирургической службы, а также санитарно-просветительной работы с населением для более ранней госпитализации в стационар больных экстренной хирургической патологией.
Рецензенты:
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства Российской Федерации, г. Саратов.
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.