Материалы и методы
В исследование включено 58 больных ГН в возрасте от 16 до 54 лет (в среднем 36,0±12,7 года), проходивших стационарное лечение в нефрологическом отделении БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии. Длительность заболевания - от дебюта ГН до 29 лет (в среднем 9,6 ± 8,7 года). В дебюте заболевания исследовано 9 больных (острый ГН), в обострении хронического ГН - 49 пациентов. У 8 больных был установлен нефротический вариант ГН, у 8 - гипертонический, у 12 - смешанный и у 30 - латентный. У 34 больных выполнялась диагностическая нефробиопсия, при этом в 21 случае установлен мезангиопролиферативный вариант ГН, в 6 - мембранопролиферативный, в 4 - мембранозный, в 3 - ГН с минимальными изменениями. Среди обследованных - 24 женщины и 34 мужчины. Проводили общепринятые в клинике исследования, включавшие общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования (креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы), гемостазиограмму, белковые фракции, С-реактивный белок, определение скорости клубочковой фильтрации - СКФ в пробе Реберга-Тареева и канальцевой реарбсорбции, ультразвуковое исследование почек и ЩЖ. Кроме того у обследуемых больных оценены основные показатели тиреоидного статуса (ТТГ, тироксин свободный - Т4 св., трийодтиронин свободный - Т3 св., антитела к ТПО), определены концентрации основных циркулирующих в крови цитокинов - интерлейкина-1β (IL-1β), интерлейкина-2 (IL-2), интерлейкина-10 (IL-10), интерферона-γ (IFNγ) и рецепторного антагониста IL-1β - Rа-IL-1β. Объектом исследования служила сыворотка венозной крови. Исследование крови проводилось дважды - при поступлении на стационарное лечение (на 2-3 сутки) и в конце стационарного периода лечения (на 12-14 сутки). Количественное определение гормонов и антител к ТПО проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов НПО «Диагностические системы» (Н-Новгород) в соответствии с прилагаемыми к наборамметодиками.Для определения цитокинов использовали ИФА-наборы и методики ООО«Цитокин» (С-Петербург). Полученные данные обрабатывали с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statisticav. 6.0». Определяли следующие параметры описательной статистики: средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD). При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли t-критерий Стьюдента (р). При асимметричном распределении совокупности значений показателей в группах вычисляли медиану (Ме), границы варьирования изучаемой совокупности определяли в пределах от нижнего до верхнего квартилей (Р25 - Р75), а достоверность различий оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни (pm-w) [1]. Достоверность связи между двумя рядами наблюдений оценивали на основании вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (rs), достоверность коэффициентов считалась приемлемой при prs< 0,05.Полученные в ходе исследования значения лабораторных показателей сравнивали с референтными значениями, в качестве которых служили результаты обследования 25 практически здоровых лиц.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты ультразвукового исследования ЩЖ не выявили существенных различий в группах пациентов с различными клиническими вариантами ГН. Группы больных не различались по возрастно-гендерным характеристикам, представленности различных морфологических форм гломерулярного поражения и продолжительности заболевания. Исследование исходных значений показателей тиреоидного профиля у больных показало, что уровни ТТГ и антител к ТПО во всех группах больных ГН, за исключением латентного варианта, превышали референтные значения. При этом для пациентов с нефротическими гипертоническим ГН были характерны наибольшие средние значения данных показателей. У больных латентным вариантом ГН уровни ТТГ и антител к ТПО были достоверно ниже по сравнению со значениями других групп больных. Содержание Т4 св. было ниже референтных значений у больных нефротическим и смешанным ГН. К концу стационарного лечения сохранялось высокое содержание ТТГ в группе больных гипертоническим вариантом ГН, а минимальное значение этого показателя отмечалось в группе пациентов с латентно текущим ГН. У последних к этому времени сохранялось минимальное значение концентрации антител к ТПО, а содержание Т4св. приобретало максимальное значение относительно уровней других групп больных. У больных нефротическим и смешанным ГН содержание Т4св. оставалось ниже референтных значений.
Таблица 1
Показатели тиреоидного статуса при различных вариантах ГН
Показатель, ед. измерения |
Группы пациентов с различными вариантами ГН |
Здоровые |
||||
Латентный |
Нефротический |
Гипертонический |
Смешанный |
|||
M±SD |
M±SD |
M±SD |
M±SD |
M±SD |
||
ТТГ, мМЕ/л |
(1) |
2,2±1,2* |
5,2±2,3**### |
4,3±2,6**# |
2,7±1,1# |
1,96 ± 0,90 |
(2) |
2,2±1,4* |
2,6±1,3 |
3,7±1,7*## |
2,9±1,5 |
||
Антитела к ТПО, МЕ/мл |
(1) |
13,7±12,8* |
90,5±80,9*## |
81,4±67,6*## |
34,6±47,6# |
14,2±1,0 |
(2) |
19,7±85,6* |
83,1±64,0 |
67,9±76,1 |
20,5±57,8 |
||
Т4св., пмоль/л |
(1) |
15,9±3,6 |
13,2±3,2## |
17,4±3,5 |
14,5±3,3# |
17,44±2,67 |
(2) |
16,5±2,6* |
12,5±1,5*### |
15,8±4,3 |
14,3±2,5## |
||
Т3 св., пмоль/л |
(1) |
5,5±5,6 |
8,6±6,3 |
6,5±5,2 |
4,5±1,6 |
4,9±0,51 |
|
(2) |
4,8±2,1 |
5,5±2,9 |
5,4±3,3 |
4,1±1,3 |
Примечания: здесь и в последующих таблицах (1) - значение показателя на 2-3 сутки и (2) - на 14 сутки стационарного лечения, * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - степени достоверности отличий показателей относительно значений больных другими вариантами ГН; # - p<0,05, ## - p<0,01 , ### - p<0,001 - степени достоверности отличий показателей относительно референтных значений.
В литературе подробно освещены вопросы, касающиеся развития тиреоидной дисфункции по типу «синдрома нетиреоидных заболеваний» (СНТЗ) или «эутиреоидного патологического синдрома», которая развивается в острой стадии заболеваний различного происхождения и проявляется снижением содержания в крови Т3 и Т4 или изолированным снижением уровня Т3 без изменения концентрации ТТГ [6]. Изменения тиреоидного профиля при ГН отличались от классических проявлений описанного в литературе синдрома. Наиболее характерным для всех клинических вариантов ГН, кроме латентного, являлся рост ТТГ и антител к ТПО на фоне снижения уровня Т4. Уровень Т3 не отличался от референтных значений. Близки к нашим данным результаты, полученные в эксперименте Н.В. Ягловой и Т.Т.Березовым, свидетельствующие о том, что в условиях инфекционной эндотоксинемии страдает продукция Т4, а не Т3 [3]. Известно, что Т3 образуется из Т4 при участии энзима 1, 5`-дейодиназы, активность которого повышается при снижении концентрации Т4, в результате увеличивается образование Т3 и его уровень в сыворотке крови поддерживается в пределах нормы [4].
Логично предположить, что повышение антител к ТПО при ГН связано с иммуновоспалительными механизмами развития данного заболевания. Действительно, корреляционный анализ выявил прямую связь уровней антител к ТПО с содержанием гамма-глобулинов, в составе которых, как известно, преобладают иммуноглобулины, и IL-10, связанного с функцией гуморального механизма адаптивного иммунитета (табл. 2). Исходный уровень ТТГ был отрицательно связан с содержанием общего белка и альбуминов, положительно - со значениями альфа-1-глобулинов и провоспалительного цитокина - IL-1β. В конце лечения обнаруживалось отрицательное влияние продукции IL-1β на уровень Т4 св.
Таблица 2
Статистически значимые корреляционные связи показателей тиреоидного статуса с показателя мицитокинового статуса и протеинограммы крови у больных ГН
Показатели тиреоидного статуса |
Цитокины и белковые фракции крови |
rs |
prs |
Антитела к ТПО (1)
|
Гамма-глобулины (1) |
0,31 |
0,024 |
IL-10 (2) |
0,40 |
0,046 |
|
ТТГ (1) |
Общий белок (1) |
-0,28 |
0,037 |
Альбумин (1) |
-0,42 |
0,002 |
|
Альфа-1-глобулины (1) |
0,33 |
0,015 |
|
IL-1β (1) |
0,33 |
0,043 |
|
ТТГ (2) |
IL-1β (2) |
0,63 |
0,000 |
Альбумин (1) |
-0,36 |
0,014 |
|
Т4 св. (2) |
Альфа-1-глобулины (2) |
-0,39 |
0,026 |
IL-1β (2) |
-0,40 |
0,040 |
Примечание: абс. - абсолютное значение содержания клеток в 1 л.
Установленные корреляционные взаимоотношения нашли отражение в межгрупповых различиях протеинограммы и цитокинового профиля (табл. 3-4). У больных нефротическим ГН - самые высокие уровни ТТГ и антител к тиреопероксидазена фоне наименьших средних значений общего белка, альбуминов и максимального содержания альфа-1-глобулинов,IL-1β. Наименьшие значения ТТГ, выявленные у больных латентным ГН, сочетались с низкими значениямиальфа-1-глобулинов и Rа-IL-1β.
Таблица 3
Статистически значимые различия показателей протеинограммы крови при различных вариантах ГН
Параметры |
Группы больных с различными вариантами ГН |
|||
Латентный |
Нефротический |
Гипертонический |
Смешанный |
|
M±SD |
M±SD |
M±SD |
M±SD |
|
Общий белок, г/л (1) |
72,2±6,6 |
58,5±7,3*** |
72,1±7,3 |
75,5±6,7 |
Общий белок, г/л (2) |
74,0±5,1 |
68,0±5,9* |
73,7±7,4 |
74,9±6,2 |
Альбумины, % (1) |
54,0±4,0 |
46,8±6,1* |
48,1±6,0* |
53,1±5,5 |
Альбумины, % (2) |
53,8±3,1 |
53,5±1,2 |
55,7±3,9 |
56,5±2,4 |
Альфа-1-глобулины, % (1) |
9,4±2,0* |
12,8±3,2* |
11,8±3,5 |
9,6±2,0 |
Альфа-1-глобулины, % (2) |
9,5±2,8 |
10,8±1,2 |
10,0±2,5 |
10,0±2,4 |
Таблица 4
Статистически значимые различия показателей цитокинового профиля крови при различных вариантах ГН
Параметры |
Группы больных с различными вариантами ГН |
Здоровые |
|||
Латентный |
Нефротический |
Гипертонический |
Смешанный |
||
Me (P25; P75) |
Me (P25; P75) |
Me (P25; P75) |
Me (P25; P75) |
Me (P25; P75) |
|
IL-1β, пг/мл (1) |
13,0 (6,0;40,5)### |
68,3 (15,3;216,7)*## |
13,8 (5,3;141,6)### |
23,8 (4,7;153,2)### |
0,0 (0,0; 0,0)
|
IL-1β, пг/мл (2) |
8,2 (3,2;18,2)### |
57,0 (12,1;127,1)## |
20,7 (12,6;24,4)## |
35,3 (20,9;209,9)### |
|
Rа-IL-1β, пг/мл (1) |
442 (266;634)*### |
1335 (506;2425)## |
521 (416;1729)### |
1300 (353;1855)### |
89,0 (36,5; 100,5)
|
Rа-IL-1β,пг/мл (2) |
413 (136;760)# |
963 (260;1660)## |
1546 (578;2313)## |
525 (356;1600)### |
Примечаниe: * -рm-w<0,05 -достоверность отличия показателя относительно значений больных другими вариантами ГН; # - рm-w<0,05, ## - рm-w<0,01 , ### - рm-w<0,001 - степени достоверности отличий показателей относительно референтных значений.
Внутригрупповые различия в продукции цитокинов при ГН ограничивались особенностями продукции провоспалительного цитокина IL-1β и его рецепторного антагониста. При этом во всех группах больных ГН уровни данных цитокинов превышали референтные значения. Повышение продукции IL-1β при ГН связано с развитием воспалительных изменений в гломерулах вследствие инфильтрации лимфоцитами, моноцитами и пролиферации резидентных гломерулярных клеток [5]. Предполагается, что в условиях высокой активности продукции провоспалительных цитокинов формируется периферический тип СНТЗ, проявляющийся повышением уровня ТТГ в сочетании со сниженным уровнем Т4 [2]. Похоже, что у обследованных нами больных нефротическим и смешанным вариантами ГН развился СНТЗ периферического типа.
Уровень ТТГ отрицательно влиял на показатели красного ростка крови - содержание гемоглобина (rs=-0,36, prs=0,045) и эритроциты (rs=-0,36, prs=0,023). В то же время уровень ТТГ пребывал в прямой зависимости со значениями СОЭ (rs=0,50, prs=0,001), креатинина крови (rs=0,34, prs=0,029). Концентрация Т4св. находилась в обратной связи с уровнем СОЭ (rs=-0,37, prs=0,043), мочевины в крови (rs=-0,42, prs=0,007), гиалиновых цилиндров в моче (rs=-0,33, prs=0,036) и в прямой связи - с числом эритроцитов в крови (rs=0,34, prs=0,035). В исследованиях in vitro также выявлено стимулирующее влияниеТ3 и Т4на эритропоэз [8]. Данные экспериментальных исследований показали, что при снижении уровня тиреоидных гормонов угнетается эритропоэз, уменьшается выделение мочи, снижается cкорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока [7]. Результатом приведенных корреляционных взаимоотношений можно считать обнаруженное у больных латентным вариантом ГН наибольшее среднее значение содержания эритроцитов в крови(4,2±0,4×1012/л), у больных гипертоническим ГН - наименьшее значение этого показателя (3,7±0,4×1012/л, p<0,01). Уровень мочевины был минимальным в группе больных латентным ГН и составил 4,7±1,3 ммоль/л, p<0,001 (при нефротическом и смешанном ГН 6,0±1,0 и 6,1±2,3 ммоль/л соответственно). При нефротическом ГН было минимальным значение суточного диуреза (0,7±0,5 л/сут, p<0,001), максимальным - показатель СОЭ (31,3±6,0, p<0,01).
Заключение
Обобщая полученные данные, можно заключить, что имеются существенные внутригрупповые различия в показателях тиреоидного статуса при ГН в зависимости от клинического варианта заболевания. Наиболее своеобразен тиреоидный профиль больных нефротическим вариантом ГН, характеризующийся повышенными уровнями ТТГ и антител к ТПО в сочетании со снижением уровня Т4 св. Таков же характер изменений тиреоидного профиля, но менее выражен, при смешанном варианте ГН. Похожа картина тиреоидной дисфункции при гипертонической форме заболевания, отличие лишь в отсутствии снижения Т4. Выявленные сдвиги в показателях тиреоидного профиля коррелируют с иммуно-цитокиновыми изменениями при ГН и, по всей видимости, вносят существенный вклад в патогенез данного заболевания, обусловливая развитие отеков, снижение клубочковой функции при нефротическом синдроме и способствуя развитию анемии при гипертоническом варианте ГН. Наиболее благоприятен тиреоидный профиль латентного варианта ГН: уровни ТТГ, антител к ТПО и Т4 при данном варианте заболевания не отличаются от таковых значений у здоровых лиц. Результатом сохранения тиреоидной функции у больных латентным ГН является отсутствие клинических проявлений, характерных для нефротического и гипертонического вариантов ГН.
Рецензенты:
Яглова Н.В., д.м.н., заведующая лабораторией развития эндокринной системы ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН, г. Москва;
Мадянов И.В., д.м.н., профессор, заведующий эндокринологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашской Республики «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Саранск.