Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

ПС является самым подвижным и наименее стабильным суставом человеческого тела. Высокий риск травматизации ПС связан с особенностями его анатомического строения [4]. Нарушение его функции сказывается на всей конечности, часто приводит к нетрудоспособности и ухудшению качества жизни больного [6].

Эффективность лечения травм плечевого сустава во многом зависит от наличия своевременной и полной информации обо всех поврежденных структурах [1]. Поэтому перед врачами-специалистами постоянно ставится задача выбора наиболее безопасного и эффективного метода диагностики травматической патологии суставов [4].

Благодаря усовершенствованию специальных катушек и методик исследования суставов в настоящее время МРТ стала основным методом визуализации органов опоры и движения при наличии клинических проявлений их поражения [2,3,7].

В литературе появились работы по использованию новых методик МРТ для диагностики повреждений суставов с применением парамагнитных контрастных веществ для оценки состояния вне- и внутрисуставных структур ПС [3,5,9].

Прямая МР-артрография основана на введении парамагнитного КВ в полость сустава с целью повышения разницы интенсивности мр-сигнала между неизмененной и измененной областями на фоне контрастной жидкости [5].

В исследованиях имеются противоречивые данные о диагностической значимости как нативной МРТ, так и прямой МР-артрографии в диагностике повреждений мягкотканых структур плечевого сустава [4,8,10]. По данным Lee S.U et al. (2000), чувствительность МРТ в диагностике полных разрывов сухожилий ВМП достигает 95,0 %, но при выявлении частичных разрывов эти показатели значительно ниже. Некоторые авторы утверждают, что в большинстве случаев достоверная диагностика частичных разрывов сухожилия надостной мышцы возможна только при прямой МР-артрографии [5].

Следует отметить, что до сих пор нет стандартизованного подхода и определенного алгоритма в проведении прямой МР-артрографии, существуют различные методики ее проведения [3,4]. Возможности МРА при различных повреждениях структур ПС не изучены.

Целью проведенного исследования является изучение диагностической эффективности прямой Магнитно-резонансной артрографии в диагностике повреждений вращательной манжеты плеча и сравнение с результатами диагностической эффективности нативного МР-исследования.

Материалы и методы

Материалом исследования послужили данные нативного МР-исследования, МР-артрографии и лечебно-диагностической артроскопии 70 пациентов, проходивших лечение в ЦКБ РАН с января 2011 года по июнь 2013 года. Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более месяца. В исследование включено 70 пациентов в возрасте 35–73 лет, 58 (83 %) мужчин и 12 (17 %) женщин, предъявляющие жалобы на наличие боли и нарушение функций в плечевом суставе уже в течение длительного времени (2 и более лет).

МР-исследования проводили на высокопольном мр-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, с использованием специальной 4-х канальной плечевой катушки Shoulder 4. Далее, под контролем рентгена под местным обезболиванием задним доступом в полость плечевого сустава ортопед-травматолог вводил полумолярный парамагнитный Gd (Гадолиний), содержащий контрастный препарат 0,5 ммоль/мл в разведении с физиологическим раствором 1/100 в количестве 12–18 мл, до появления чувства распирания в области сустава у пациента.

Протоколы нативного МР-исследования и МРА плечевого сустава включали получение трех взаимно перпендикулярных проекций (косой коронарной, косой сагиттальной и аксиальной). Нативное исследование проводилось с использованием следующих импульсных последовательностей: TSE PD SPAIR – изображения, взвешенные по протонной плотности, с эффектом подавления сигнала от жировой ткани; TSE_T1W-Т1 взвешенном изображении (ВИ) в режиме турбо-спин эхо; FFE_T2W-Т2 ВИ в режиме градиентного эхо (табл.1). МРА проводили в режиме TSE_T1W, а также с использования эффекта жироподавления – TSE_T1W SPIR (табл.2, рис.1). Исследование проводилось через 15 минут после введения контраста и выполнения пациентом маятникообразных движений верхней конечностью.

Таблица 1

Параметры протокола нативного МР-исследования плечевого сустава

Таблица 2

Параметры протокола МР-артрографии плечевого сустава

а б в

Рис. 1. МР-артрография. МР-томограммы ПС: а – корональная плоскость, T1 TSE; б,в – аксиальная плоскость T1 TSE, FS T1 TSE

Результаты МРТ и МР-артрографии сопоставляли с данными лечебно-диагностической артроскопии в ходе оперативных вмешательств. Для оценки диагностической точности МРТ и МР-артрографии в выявлении повреждений структур плечевого сустава определяли чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ac), отношение правдоподобия положительных (PPV) и отрицательных (NPV) результатов.

Результаты

По частоте разрывы вращательной манжеты встречались в следующем порядке: сухожилие надостной мышцы, подостной мышцы, подлопаточной мышцы, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследований. Случаи повреждения сухожилия малой круглой мышцы в нашем исследовании не встречались.

При МРТ у 28 пациентов заподозрен частичный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц, проявляющийся наличием неоднородного участка повышенной интенсивности мр-сигнала на Т2ВИ и FS PD TSE в толще сухожилий, с нарушением целостности части волокон в этой области и утолщением окружающих волокон за счет отека. У большинства пациентов (n-19) участок измененного мр-сигнала находился в критической точке сухожилия – наиболее слабо васкуляризированной зоне, расположенной на 1–1,5 см дистальнее места прикрепления сухожилия к большому бугорку головки плечевой кости. Косвенными признаками повреждения сухожилий надостной и подостной мышц являются наличие жидкости в подакромиально-поддельтовидной сумке и плече-лопаточном суставе, отсутствие подакромиальной жировой прослойки.

При проведении МР-артрографии на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала в зонах разрывов сухожилия НМ по суставной поверхности, обусловленное затеканием контрастного вещества в зоны дефектов сухожилий, чего не отмечалось при сохранении их целостности при дегенеративных изменениях.

При проведении АС частичный разрыв сухожилий ВМП выявлен у 32 пациентов. При сравнении результатов МРТ и АС выявлено 24 совпадений положительных заключений и 34 отрицательных заключений о наличии повреждения ВМП. 4 пациентов с заподозренным на МРТ повреждением при АС диагностирована целостность контуров сухожилия. При проведении МРА у двоих из этих четырех пациентов диагноз уже был исключен, вследствие подтверждения целостности контуров сухожилий. Зато у 8 пациентов при проведении АС выявлено частичное повреждение сухожилий, не диагностированное после нативного МРТ. Шести из этих пациентов правильно выставлен диагноз при проведении МРА, тогда как при нативном МР-исследовании этим пациентам был выставлен диагноз тендиноз сухожилия НМ.

При последующем проведенном анализе анамнеза, МР-исследований и данных АС этих пациентов выявили, что жалобы на боль в плечевом суставе носили многолетний характер и при оперативном вмешательстве дефект сухожилия НМ был заполнен грануляционной тканью, не визуализирующийся как участок отека или скопления жидкости при нативной МРТ, что сделало диагностику без мр-артрографии затруднительной.

При полном разрыве сухожилий ВМП на МРТ визуализируется участок повышенного мр-сигнала на Т2ВИ и FS PD, пониженного сигнала на Т1ВИ в проекции сухожилия, с нарушением траектории волокон, вплоть до мышечно-сухожильной ретракции (n-7).

При сравнении результатов МРТ и АС выявлено 19 совпадений положительных заключений и 45 совпадений отрицательных заключений о наличии полного разрыва ВМП. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты зарегистрированы у 3 пациентов.

При этом после проведения МРА диагноз правильно был выставлен еще 2 пациентам и подтвержден у пациентов с заподозренным повреждением при нативной МРТ. И лишь у одного пациента при МРА был не диагностирован полный разрыв, а неправильно заподозрено частичное повреждение сухожилия.

Дегенеративные изменения выявлены у 15 пациентов при АС. При этом при сопоставлении данных МРТ и АС выявлено 11 совпадений положительных заключений. А ложноположительный и ложноотрицательный результат составлял 8 и 4 случая соответственно. При проведении МРА правильно диагностированные изменения были у 14 пациентов и не выявлены лишь у 1 пациента.

Повреждение сухожилий ВМП часто (72 %) сочеталось с наличием суженного субакромиального пространства (в N – не менее 7 мм) и повреждением длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Результаты диагностической эффективности нативной МРТ и МР-артрографии в оценке частичных и полных разрывов сухожилий ВМП, а также дегенеративных изменений сухожилий представлены в табл. 3 и рис. 2–3.

Таблица 3

Диагностическая эффективность МРТ и МРА при повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча

Рис. 2. Диагностическая эффективность МРТ и МРА в оценке дегенеративных изменений сухожилий ВМП

Рис. 3. Диагностическая эффективность МРТ и МРА в оценке частичного разрыва сухожилий ВМП

Выводы

Сопоставляя результаты эффективности методов МРТ и МРА в диагностике основных видов повреждений сухожилий ВМП, очевидны более высокие показатели МР-артрографии, что обусловлено более четкой дифференциацией контура сухожилий при МРА на фоне контрастной жидкости в полости сустава и способности затекания контрастного вещества в зоны дефектов сухожилий при нарушении целостности их контуров. Повышение ДЭ при МРА связано с тем, что при застарелом повреждении сухожилий дефект может быть заполнен фиброзом, имеющим пониженный сигнал на основных последовательностях, в отличие от гиперинтенсивного сигнала отека и жидкости на МР-томограммах, четкой визуализации контуров сухожилий нет, таким образом, дифференциация между тендинозом и, собственно, разрывом при МРТ затруднена.

Наибольшая разница показателей эффективности диагностики между МРТ и МРА наблюдается при частичном разрыве сухожилий и их дегенеративных изменениях, вследствие затруднения в оценке целостности контуров сухожилий при нативном МР-исследовании, особенно при застарелых повреждениях. Таким образом, наиболее важно дополнить нативное МР-исследование проведением МР-артрографии при дифференциации разрыва и дегенеративных изменений сухожилий, так как лечебная тактика значительно отличается при этих изменениях. Своевременное выявление разрыва ВМП и проведение лечебно-диагностической артроскопии с коррекцией изменений значительно улучшает прогноз заболевания и сокращает сроки утраты нетрудоспособности.

Рецензенты:

Голубев В.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва;

Козлов В.В., д.м.н., заведующий рентгенологическим отделением, Центральная клиническая больница Российской академии наук (ЦКБ РАН), Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения, г. Москва.