Остаются до конца не выясненными механизмы, которые вызывают/усугубляют симптомы БА при сопутствующей ГЭРБ. Обсуждаются два возможных варианта: 1) увеличение гиперреактивности бронхов за счет вагусного рефлекса при воздействии соляной кислоты на рецепторы воспаленного пищевода, 2) увеличение бронхиальной гиперреактивности и воспаление слизистой оболочки бронхов за счет микроаспирации соляной кислоты из желудка [5].
Ведущий клинический симптом ГЭРБ - изжога - встречается более, чем у 80% больных и свидетельствует о наличии ГЭРБ даже без признаков воспалительных изменений в пищеводе по данным ФЭГДС [2].Симптом изжоги и признаки ГЭРБ встречаются у 40-60% взрослого населения, а морфологические признаки эзофагита - у 6% всей популяции [2].
Результаты исследований о влиянии антирефлюксной терапии (АРТ) на функцию легких у больных ХОБЛ и БА сочетающейся с ГЭРБ немногочисленны и противоречивы. Кроме того, долгосрочных исследований в условиях реальной практики не проводилось. Вышесказанное позволяет считать данное исследование целесообразным и актуальным.
Цель исследования
Оценить влияние на скорость прогрессирования нарушений функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и БА, сочетающихся с заболеваниями ЖКТ, антирефлюксных лекарственных средств, наиболее часто используемых для лечения этих заболеваний.
Материал и методы исследования
По электронной базе отобраны данные пациентов, проходивших лечение в ГКГ МВД с 01.01.1993 г. по 31.12.2004 г., с диагнозом ХОБЛ или БА. Все диагнозы были пересмотрены в соответствии с международными рекомендациями GOLD (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease, 2008) и GINA (Global Initiative For Asthma, 2007) для ХОБЛ и БА соответственно. Исключались пациенты с другими заболеваниями органов дыхания и внелегочными болезнями, способными повлиять на показатели функции легких.
В качестве конечной точки рассматривался темп снижения ОФВ1 - показатель, по мнению большинства авторов, наиболее точно отражающий прогрессирование ХОБЛ и БА [4]. Скорость изменения ОФВ1 была рассчитана на основании всех имевшихся у пациента за время наблюдения измерений.
Исследование проведено в соответствии с рекомендациями, разработанными международной группой специалистов по проведению эпидемиологических исследований STROBE [9].
Исследование проводилось поэтапно.
На начальном этапе исследования с помощью методов однофакторного (ОА) и многофакторного анализа (МА) отбирались значимые вмешивающиеся факторы (ВФ), т.е. факторы, не связанные впрямую с изучаемыми воздействиями, но способные, по мнению исследователя, повлиять на изучаемый исход. Всего было изучено 115 потенциальных ВФ: 35 сопутствующих заболеваний и 80 факторов, к которым относились пол, антропометрические данные, клинические проявления и особенности течения основного заболевания, факторы риска, аллергологический статус, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
На завершающем этапе, также с помощью МА, проводился анализ влияния на темпы снижения ОФВ1 лечебных воздействий в совокупности со значимыми ВФ, отобранными на предыдущем этапе. Всего было оценено влияние 29 групп препаратов и 2 немедикаментозных воздействий - аутотрансфузия ультрафиолетово-облученной крови (АУФОК) и плазмаферез (ПА).
Статистическая обработка произведена в пакете программ SPSS 11.0.
В исследование включены 177 больных. Количество пациентов с ХОБЛ и БА составило 89 и 88 соответственно. Средний возраст больных - 58,1 ± 14,6 у пациентов с ХОБЛ и 47,9 ± 11,0 у пациентов с БА. Мужчины составляли 75,3% у пациентов с ХОБЛ и 60,2% у пациентов с БА. Общая характеристика пациентов включенных в исследование представлена в табл.1.
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование
|
Характеристика пациентов |
ХОБЛ (n = 89) |
БА (n = 88) |
||
|
Возраст, лет |
58,1 ± 14,6** |
47,9 ± 11,0** |
||
|
Пол |
мужчины |
67 (75,3%)* |
53 (60,2%)* |
|
|
ИМТ, кг/м2 |
25,5 ± 3,9** |
27,8 ± 4,3** |
||
|
Индекс курения, пачка/лет |
36,4 ± 15,6* |
13,5 ± 10,4* |
||
|
Стадия ХОБЛ/степень БА |
Средне-тяжелая |
52 (58,4%) |
67 (76,1%) |
|
|
ОФВ1, л |
1,70 ± 0,65** |
3,14 ± 0,79** |
||
П р и м е ч а н и е - * - показатель достоверности различий между пациентами с ХОБЛ и БА - р < 0,05; ** - показатель достоверности различий между пациентами с ХОБЛ и БА - р < 0,01.
Результаты
Средняя длительность наблюдения за пациентами в нашем исследовании составила 7,8 ± 3,0 лет (min - 3 года, max - 16 лет). Темп снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ составлял 57 мл/год, у пациентов с БА - 65 мл/год.
Значимыми ВФ, достоверно влияющими на скорость снижения ОФВ1, по результатам проведения МА оказались: у пациентов с ХОБЛ - длительность заболевания (p < 0,001), ЖЕЛ (p = 0,030), ОФВ1 (p < 0,001), МОС25 (p = 0,038), ИБС: стенокардия напряжения I ФК (p = 0,007) и II ФК (p = 0,011), III ФК (p = 0,036). У пациентов с БА - длительность заболевания (p = 0,023), ЖЕЛ (p = 0,047), ОФВ1 (p < 0,001), МОС25 (p = 0,041).
Диагноз рефлюкс-эзофагит в изучаемой популяции был установлен у 10 (5,6%) пациентов и чаще встречался у пациентов с БА. Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/недостаточности кардии был выявлен у 8 (4,5%) пациентов, чаще встречался у пациентов с БА. Язвенная болезнь - у 37 (20,9%) пациентов, чаще встречалась у пациентов с ХОБЛ. Не было выявлено значимого влияния данных состояний по отношению к скорости снижения ОФВ1 при проведении однофакторного анализа.
Изучена связь динамики ОФВ1 с использованием препаратов следующих классов: антацидные препараты (альгельдрат, алюминия фосфат, висмута нитрат, висмута субнитрат, висмута трикалия дицитрат, магния гидроксидгидроталцит, магния гидроксид) - получали 65 пациентов; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол, эзомепразол) - получали 104 пациента; антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) - получало 50 пациентов.
Прием антацидных препаратов ассоциировался с замедлением темпов снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ (р = 0,010) и БА (р = 0,034) в долгосрочной перспективе.
Использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и антагонистов дофаминовых рецепторов, по нашим данным, не оказывало значимого влияния на темпы снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и БА.
Влияние препаратов на темп снижения ОФВ1 представлено в табл.2.
Таблица 2
Влияние антирефлюксной терапии на скорость снижения ОФВ1
|
Воздействия |
ХОБЛ (n = 89) |
БА (n = 88) |
|
Антацидные препараты |
+* |
+* |
|
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП |
н.д. |
н.д. |
|
Антагонисты дофаминовых рецепторов |
н.д. |
н.д. |
П р и м е ч а н и е
1 «+» - замедление темпа снижения ОФВ1, «-» - ускорение темпа снижения ОФВ1, н.д. - отсутствие достоверного влияния на темп снижения ОФВ1;
2 * - значимость связи между воздействием и скоростью снижения ОФВ1 - р < 0,05;
3 ИПП - ингибиторы протонной помпы.
Обсуждение
Долгосрочное когортное исследование в условиях реальной практики в РФ, в котором было проанализировано влияние большого количества различных факторов, а также лечебных воздействий на прогрессирование дыхательной дисфункции при ХОБЛ и БА, проведено впервые. Общая мощность нашего исследования (количество пациентов × средняя длительность наблюдения) составила 1380,6 человек-лет, по этому показателю наше исследование сопоставимо с рядом крупных РКИ [10].
В данное исследование были включены пациенты с ХОБЛ и БА. Результаты анализа подтверждают, что у таких больных при длительном наблюдении (до 16 лет) отмечается существенное снижение ОФВ1 (57 и 65 мл/год у пациентов с ХОБЛ и БА соответственно).
Интересной находкой нашего исследования была связь применения антацидных препаратов с замедлением темпов снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и БА.
Мы полагаем, что распространенность приема антацидных препаратов у изучаемого контингента больных можно объяснить стремлением врачей проводить профилактику стероид-индуцированного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно современным данным, частой коморбидной патологией при ХОБЛ и БА является ГЭРБ, именно воздействием на ГЭРБ можно объяснить благотворный эффект антацидов у этих пациентов. В тоже время, нам не удалось проследить влияние непосредственно самой гастро-эзофагеально-рефлюксной болезни на темпы снижения ОФВ1, т.к. диагноз ГЭРБ стал выставляться относительно недавно и в изученной нами медицинской документации зачастую не было информации о данной нозологии. В нашем исследовании диагноз ГЭРБ встречался у 2,2% больных ХОБЛ и 9,1% больных БА.
Данные о том, что антациды могут повлиять на функцию легких и улучшить прогноз у пациентов с ХОБЛ и БА и сопутствующей ГЭРБ, в литературе отсутствуют. В качестве АРТ в РКИ в основном изучали ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и антагонисты дофаминовых рецепторов, однако, данные, полученные в ходе подобных исследований, противоречивы.
Liu Y.X. et al. (2010) провели мета-анализ 14 РКИ (n = 1555 пациентов). Показано, что АРТ может улучшать функцию легких (ОФВ1 и ПСВ) у пациентов с БА и сопутствующей ГЭРБ, но влияния на симптомы астмы и гиперчувствительность бронхов по сравнению с плацебо выявлено не было [7]. В другом мета-анализе 11 РКИ (n = 2524 пациентов) получены противоположные данные, не было выявлено статистически значимой разницы между терапией ИПП и плацебо у пациентов с БА и сопутствующей ГЭРБ [3]. Наши данные согласуются с результатами этого исследования, нам также не удалось выявить влияния ИПП, Н2-гистаминоблокаторов и антагонистов дофаминовых рецепторов на темпы снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и БА.
По нашему мнению, положительное влияние антацидных препаратов на скорость снижения ОФВ1 может быть связано с благотворным действием препаратов данной группы на течение коморбидной ГЭРБ и с бактериостатическими свойствами препаратов висмута [1].
Мы полагаем, что антацидные препараты могут способствовать уменьшению воспаления слизистой дыхательных путей, за счет снижения микроаспирации желудочного содержимого в бронхи, что и приводит к замедлению скорости снижения ОФВ1 у пациентов ХОБЛ и БА и сопутствующей ГЭРБ.
Кроме того, при БА легкого течения ГЭРБ может являться «основной» причиной, которая вызывает бронхоспазм и симптомы астмы. В этом случае, можно предположить, что антацидные препараты нивелируя рефлюкс, приводят к тому, что темпы снижения ОФВ1 у таких пациентов приближаются к нормальным ежегодным потерям вентиляционной функции легких в общей популяции населения.
Учитывая изложенное, мы рекомендуем ввести обязательный скрининг всех пациентов с ХОБЛ и БА на предмет выявления ГЭРБ.
Заключение
В рамках многолетнего когортного исследования подтверждено закономерное нарастание скорости снижения ОФВ1 у больных с ХОБЛ и БА.
Выявлена связь между более частым применением антацидных препаратов и замедлением темпов снижения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ и БА. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП и антагонисты дофаминовых рецепторов у изученного контингента значимого влияния на темпы прогрессирования нарушения вентиляционной функции не оказывали. Полученные данные требуют дальнейшего изучения в рандомизированных клинических исследованиях.
Рецензенты:
Лоранская И.Д., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии терапевтического факультета, декан терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва.
Казюлин А.Н., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, г.Москва.