Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Множественная миелома (ММ) - клонально-злокачественное заболевание системы крови, возникающее на уровне клеток зародышевого центра лимфоузлов, основным морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки в той или иной степени зрелости, способные продуцировать структурно-гомогенные иммуноглобулины.

Заболевание начинается исподволь, встречается преимущественно у пожилых людей, средний возраст заболевших мужчин составляет 68 лет, женщин - 70 лет. В последние годы отмечается тенденция к омоложению заболевания, нередко болеют лица молодого возраста.

По данным ряда исследователей, в течении заболевания ММ немаловажное значение имеет функция почек, которая существенно влияет на исход заболевания. У 40% больных ведущим клиническим признаком выступает поражение почек. Нарушение функции почек - опасное осложнение при множественной миеломе [3].

Причиной почечной недостаточности чаще всего является миеломная почка. Доминирующей причиной хронической почечной недостаточности можно считать инфекции мочеполовой системы и хронический пиелонефрит у пожилых пациентов, наблюдаемый в 80% случаях.

Общеизвестно, что у больных ММ иммунохимическим вариантом Ig А и Ig G моноклональные легкие цепи обнаруживаются в моче у 55-60%, а у больных с иммуноглобулином Ig D-миеломой практически у всех.

Следует отметить, что хроническая почечная недостаточность крайне редко возникает у больных с отсутствием легких цепей в моче. Прогрессирование хронической почечной недостаточности может быть приостановлено или замедлено под влиянием эффективной химиотерапии, однако полная нормализация функции почек маловероятна.

Целью настоящего исследования явилось на основании комплексных клинико-лабораторных показателей у первично диагностированных больных с множественной миеломой иммунохимическим вариантом Ig A киргизской национальности изучить частоту встречаемости хронической почечной недостаточности в пожилом возрасте для своевременного подбора терапии.

Материалы и методы

Общую группу составляет 108 больных множественной миеломой жителей Киргизии с разной стадией течения, распределены по общепринятой классификации [B.G.M. Durie, S.E. Salmon, 1975; 2002] [4; 5], женщин – 41, мужчин – 67, больные киргизской национальности составили – 22 и русскоязычные жители Киргизии – 86 больных, из них 36 первичных больных множественной миеломой (2 больных киргизской национальности и 34 больных русскоязычного населения Киргизии), в возрасте от 33 до 90 лет с 2004 по2012 г., обследованы в Национальном госпитале МЗ Киргизской Республики, Санкт-Петербургском НИИЭиМ имени Пастера, Санкт-Петербургской клинической больнице Российской академии наук, Евразийском центре онкогематологии, иммунологии и терапии.

Контрольную группу составили – 52 больных ММ русскоязычного населения Киргизии [2].

Таблица 1

Распределение больных множественной миеломой по полу и стадиям течения [B.G.M. Durie, S.E. Salmon, 1975; 2002].  

Как видно из таблицы 1, в I стадии (25 больных) регистрируется ММ наиболее чаще среди мужчин по сравнению с женщинами, во II стадии (26 больных) чаще регистрируется у женщин. В III стадии (57 больных) ММ регистрируется чаще среди мужчин по сравнению с женщинами.

Установлено, что в III стадии ММ выявляется чаще из-за поздней обращаемости и преимущественно в пожилом возрасте.

Диагноз «множественная миелома» устанавливали на основании стандартных критериев,

включающих классическую триаду: плазматические клетки в костном мозге не менее 10%, костные повреждения различной степени – от остеопороза до остеолизиса, моноклональный белок в крови и/или моче. У каждого пациента учитывали клинические и лабораторные показатели, стадию заболевания, возраст, пол, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определяли концентрацию креатинина по методу Яффе с использованием пикриновой кислоты и NaOH, уровень кальция определяли мурексидным методом с использованием реагента арсенажо-3, типирование иммуноглобулинов выполнено методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа.

Иммунохимические варианты [1] продукции секреции иммуноглобулинов были определены в сыворотке крови 108 больным ММ в лаборатории иммунологии КНИИК, из них 22 больных киргизской национальности, у которых выявлены редкие формы иммуноглобулина типа Ig A в I стадии у 1 больной, во II стадии у 6 больных, и в III стадии у 3 больных.

Из 86 больных ММ русскоязычного населения Киргизии иммунохимический вариант иммуноглобулина Ig A выявлен в I стадии у 1 больной, во II стадии у 1 больной, и в III стадии у 3 больных.

Больным ММ II стадии со II А-Б-III степени хронической почечной недостаточности до начала ПХТ проводили лечебный плазмаферез и в зависимости от клинического состояния и сопутствующей патологии получали общепринятые программы химиотерапии.

Рис. 1А. Схемы химиотерапии больных ММ II ст Ig A киргизской национальности.

Рис. 1Б. Схемы химиотерапии больных ММ II ст. р/я населения Киргизии.

Больные ММ со II стадией иммунохимического варианта Ig A киргизской национальности получали программы химиотерапии в 50% ЦВМР-терапию, 33% больные получали МР, и в 17% ВАД-терапию.

Больные ММ со II стадией русскоязычного населения Киргизии получали программы химиотерапии в 50% ЦВМР-терапию, 44% - МР, и 6% больных ВАД-терапию.

При оценке результатов терапии больных ММ ориентировались на основные критерии эффективности лечения больных множественной миеломой, разработанные Национальным раковым институтом США, с использованием программы МОССА, предложенной Finnish Leukemia Group в 1989 г.

Статистическая обработка полученных результатов включала анализ стандартных критериев. X2-квадрат, использовался для оценки достоверности различий по встречаемости определенных признаков между контрольной группой и группой пациентов ММ. Определение величины "р", соответствующей найденному значению X2-квадрат, определяли по компьютерной программе с учетом одной степени свободы.

Все математические расчеты и общий статистический анализ полученных исследований проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для электронных таблиц Microsoft - ExcelM версия 7,0 для Windows 95, для Windows-2010, Statistica-5.

Результаты

Проведённые исследования и наблюдения показали, что при первичной обращаемости во II стадии течения заболевания чаще выявляются у больных ММ иммунохимическим вариантом IgA киргизской национальности высокие уровни креатинина, кальция в сыворотке крови и чаще диагностируется хроническая почечная недостаточность II А и Б –III степени.

Рис. 2. Креатинин в сыворотке крови у больных множественной миеломой II стадии жителей Киргизии.

При сравнительной оценке показателей уровней креатинина в сыворотке крови больных ММ II стадии жителей Киргизии показано, что при первичной обращаемости в анализах чаще отмечаются высокие показатели концентрации креатинина от 120 мкмоль/л и выше (при норме 44–100 мкмоль/л) у больных множественной миеломой киргизской национальности. При первичной постановке диагноза множественной миеломы у больных киргизской национальности по сравнению с контрольной группой, результаты которых представлены на рисунке 2, чаще диагностируется хроническая почечная недостаточность II А и Б–III степени, и клинические проявления характеризовались нефротическим, анемическим синдромами.

Рис. 3. Результаты определения кальция в сыворотке крови у больных множественной миеломой II стадии у жителей Киргизии.

При сопоставлении частоты выявляемости повышенного уровня кальция в сыворотке крови у больных с множественной миеломой жителей Киргизии установили, что чаще повышенные уровни от 2,6 ммоль/л и выше (при норме 2,0-2,5 ммоль/л) кальция регистрируются у больных ММ II стадии иммунохимическим вариантом Ig А киргизской национальности. Клинические проявления гиперкальциемии приводили к снижению аппетита, тошноте, полиурии, а также аритмии, артериальной гипотонии и деструктивным изменениям в костной ткани, чаще приводящие к спонтанным переломам плоских костей, которые существенно влияют на исход заболевания. В сравнении: у больных ММ II стадии русскоязычного населения Киргизии показатели кальция в сыворотке крови чаще регистрировались в пределах нормы.

Рис. 4. Частота встречаемости Ig A–миеломы у больных жителей Киргизии.

Сравнительный анализ частоты встречаемости ММ иммунохимического варианта Ig A у больных киргизской национальности и русскоязычного населения Киргизии показал, что высокие титры иммуноглобулина Ig А, чаще, в 58-60% случаях, выявляются у больных множественной миеломой киргизской национальности, и в динамике наблюдения течение заболевания более злокачественное с высоким риском прогрессирования. Клинические проявления характеризуются нарастанием анемического, оссалгического синдромов, спонтанными переломами плоских костей, присоединением инфекционных осложнений, нарастанием количества плазматических клеток в костном мозге, хронической почечной недостаточностью, где больные на своевременную проведенную полихимиотерапию чаще давали частичный ответ.

Заключение

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено, что на момент постановки диагноза у больных множественной миеломой II стадии киргизской национальности чаще при Ig А-миеломе выявляются повышенные концентрации креатинина, кальция в сыворотке крови и ХПН II А и В-III степени.

У больных ММ киргизской национальности обнаруживаются в 58-60% случаев Ig А-миелома и чаще при первичной постановке диагноза выявляется хроническая почечная недостаточность.

Поражения почек при ММ могут быть связаны с гиперпродукцией и избыточной экскрецией легких цепей иммуноглобулинов, отложением парапротеинов в форме амилоидных фибрилл или фрагментов легких цепей в почечных сосудах или базальной мембране клубочков, канальцев непосредственной инфильтрацией плазматическими клетками паренхимы почек. Вариант миеломы типа Ig A у больных ММ киргизской национальности является прогностически менее благоприятным в течении заболевания.

С учетом клинико-гематологических характеристик и осложнений при Ig А-миеломе. необходим своевременный подход и выбор терапии, что указывает на необходимость своевременного подбора высокодозных программ химиотерапии и планирование применения аутотрансплантации гемопоэтических стволовых клеток. При наличии HLA-идентичного донора независимо от возраста проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Выводы

1. У больных киргизской национальности множественной миеломой II стадии иммунохимическим вариантом Ig A на момент постановки диагноза чаще регистрируется хроническая почечная недостаточность II А и В-III степени.
2. Больным ММ с хронической почечной недостаточностью и при А-миеломе при наличии НLА-идентичного донора рекомендуется аллогенная трансплантация костного мозга.
3. Ранняя профилактика и лечение хронического пиелонефрита и гломерулонефрита.

Рецензенты:

Ценёва Г.Я., д.м.н., профессор ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», г. Санкт-Петербург.

Козина Л.С., д.б.н., профессор, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, г. Санкт-Петербург.