Введение
Хронический остеомиелит - длительный гнойно-некротический процесс в кости, костном мозге и окружающих мягких тканях, характеризующийся частыми рецидивами и нестойкими ремиссиями. Диагностика хронического воспаления является важнейшей медико-социальной проблемой [2; 4-6].
По данным литературы и нашим наблюдениям, в период обострения хронического остеомиелита пациенты предъявляют жалобы на боли различной выраженности, отек и покраснение пораженной области [7]. При традиционной рентгенографии обычно определяются очаги костной деструкции и явления выраженного остеосклероза. Информационные возможности рентгенографии оказываются ограниченными из-за деформации, массивных периостальных наложений и значительного склероза пораженной кости [1]. Кроме того, рентгенография практически не дает информации о состоянии параоссальных мягких тканей, следовательно, не позволяет судить о наличии мягкотканых осложнений хронического остеомиелита.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить не только костно-хрящевые структуры, но и окружающие мягкие ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, позволяет провести оценку локализации и характера патоморфологических изменений (отек, внутрикостные, субпериостальные и мягкотканые абсцессы, межмышечные флегмоны, свищевые ходы) [3]. МРТ безвредна, так как не несет лучевую нагрузку, имеет очень узкий перечень противопоказаний (парамагнитные протезы, состояния, требующие поддержания ИВЛ, клаустрофобия) и может многократно выполняться, что особенно удобно в оценке динамики воспалительных изменений [1]. В связи с этим магнитно-резонансную томографию следует рассматривать в качестве метода выбора как при первичном обследовании больных с хроническим остеомиелитом, так и для динамического контроля за эффективностью лечебных мероприятий.
Цель исследования
Выработать МР-критерии активности хронического остеомиелита и уточнить МРТ-семиотику фаз течения заболевания, определить эффективность и место МР-томографии в алгоритме обследования больных хроническим остеомиелитом.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 163 пациентов с хроническим остеомиелитом различной локализации, находившихся на стационарном лечении в травматологическом, ортопедическом, хирургическом и нейрохирургическом отделениях Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областная клиническая больница» в период с 2010 по 2013 год. Среди них было 102 мужчины и 61 женщина в возрасте от 19 до 74 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 35 лет. В 32 случаях был установлен гематогенный характер остеомиелита, у 89 - воспалительный процесс развился как осложнение перелома костей (в том числе и при оперативном лечении перелома), у 23 - имело место контактное распространение инфекции из параоссальных мягких тканей. У 11 пациентов воспалительный процесс возник на фоне имуннодефицитного состояния (ВИЧ-инфекция, гепатит, наркомания), у 8 - на фоне сахарного диабета.
МРТ-исследование проведено на магнитно-резонансном томографе Magnetom фирмы Siemens (индукция поля - 1,5 Тл; последовательность FSE) по разработанной методике. Использовалась поверхностная приемная катушка, выполнялись Т1- и Т2-взвешенные изображения, а также импульсные последовательности с подавлением сигнала жировой ткани (fs). Обязательными являлись сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции исследования. Для получения дополнительной информации использовали специальные последовательности (T1-tirm fs).
Результаты исследования и их обсуждение
По активности хронического остеомиелита больные с учетом клинических данных и МРТ-симптоматики распределены следующим образом: 1) обострение имело место у 91 пациента; 2) стихание воспалительного процесса - у 62 пациентов; 3) ремиссия - у 10 больных.
МР-критериями активности хронического остеомиелита являлись: формирование новых гнойных внутрикостных абсцессов, секвестральных полостей, увеличение размеров ранее существовавших полостей, уменьшение склеротических изменений вокруг них, наличие местных осложнений в виде мягкотканых абсцессов, флегмон, гнойных свищевых ходов. Важным проявлением обострения процесса служило появление перифокального костного отека и реактивного отека параоссальных мягких тканей, что проявлялось увеличением интенсивности сигнала до 138 усл.ед. по сравнению с тканями без патологических изменений (до 96 усл.ед).
1. Фаза обострения характеризовалась наличием абсцессов, которые определялись на МР-томограммах как зоны высокого сигнала на Т1-, Т2-ВИ (82 пациента), окаймленные по периферии участками неоднородного гипоинтенсивного на Т1-, Т2-ВИ сигнала за счет остеосклероза (54 пациента), а также фокусами повышенного сигнала на Т2ВИ, отражающими отек костного мозга. У 35 пациентов наблюдалось образование новых внутрикостных гнойных полостей.
Наблюдаемые остеомиелитические полости содержали секвестры: относительно крупные (до 0,7 см диаметром) гипоинтенсивные на Т1-, Т2-ВИ отмечались у 16 пациентов, у 66 внутрикостные абсцессы включали мелкие едва различимые крошковидные секвестры, имевшие низкий МР-сигнал, создавая неоднородность сигнала полостей абсцессов. В 28 случаях определялся прорыв внутрикостных абсцессов под надкостницу и в мягкие ткани с образованием отчетливо прослеживающихся фистул различного диаметра, хода и протяженности, заполненных гнойным содержимым высокого сигнала на Т2-ВИ (до 123 усл.ед).
Практически во всех случаях при обострении остеомиелита наблюдались выраженные изменения в параоссальных мягких тканях. Наиболее часто выявлялся реактивный отек и инфильтрация мягких тканей в виде повышения сигнала в режиме Т2, границы которых было трудно установить (89 пациентов). У 17 пациентов определялось появление новых мягкотканых абсцессов. Увеличение размеров, изменение формы, локализации и протяженности «хронических» абсцессов отмечалось в 73 случаях, формирование межмышечных флегмон в виде линейных зон высокого сигнала на Т2-ВИ - у 5 пациентов. В 49 случаях имелись изменения в крупных суставах (коленный, тазобедренный, голеностопный), близко расположенных к остеомиелитическому очагу в виде реактивного артрита, бурсита за счет скопления однородной жидкости как в полости сустава, так и его сумках.
2. Фаза стихания хронического остеомиелита характеризовалась увеличением протяженности и толщины зон остеосклероза вокруг внутрикостных абсцессов с сужением костномозгового канала (56 пациентов); ассимиляцией периостита в виде значительных по толщине и протяженности периостальных напластований (85 пациентов), исчезновением отека (56 пациентов), инфильтрации (42 пациента) и абсцессов в окружающих мягких тканях (39 пациентов).
3. Фаза ремиссии характеризовалась уменьшением размеров и количества внутрикостных гнойных полостей (10 пациентов), исчезновением (8 пациентов) и уменьшением (2 пациента) количества и размеров мягкотканых абсцессов со снижением интенсивности сигнала до 76 усл.ед. Наблюдалось уменьшение площади отека и инфильтрации костного мозга и мягких тканей (10 пациентов), закрытие свищевых ходов грануляционной тканью (7 пациентов).
Выводы
1. МРТ-томография с учетом разработанных нами критериев активности воспалительного процесса позволяет определить фазу течения хронического остеомиелита: обострение, стихание, ремиссия - и дает возможность выработать рациональную тактику лечения.
2. Динамическое МРТ-исследование пациентов с хроническим остеомиелитом обеспечивает возможность объективной оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.
3. Включение МРТ в алгоритм диагностики хронического остеомиелита следует считать одним из основных методов лучевого исследования при данном заболевании.
Рецензенты:
Юдин В.А., д.м.н., профессор, руководитель травмоцентра первого уровня ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань.
Хазов П.Д., д.м.н., профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «РязГМУ» Минздрава России, г. Рязань.