В Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 12,7 млн. больных с различными онкологическими заболеваниями и 7,8 млн. умерших от него, средний возраст умерших от рака составляет у мужчин 64,2 года, у женщин - 63,7 лет. Более 40 % впервые выявленные злокачественные новообразования имеют III-IY стадию заболевания [1, 2, 3]. Умирает более 3,3 тыс. больных, из них до 70 % нуждались в паллиативной помощи, и только каждый пятый пациент смог её получить [3, 4, 5].
В нашей стране впервые в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36) паллиативная помощь выделена в самостоятельный вид медицинской помощи и «...представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан».
Однако, если в зарубежных странах потребность в паллиативной помощи практически полностью реализована за счет хосписов, в России эта проблема решается медленно. По данным отчетов Минздрава РФ за период 2008-2012 гг., в стране функционировало всего 22 хосписа с числом коек немногим больше семисот [3, 4, 5, 6, 7].
Вышеизложенные проблемы подтвердили необходимость дальнейшего совершенствования паллиативной помощи инкурабельнымбольным с онкопатологией.
Цель исследования: обоснование совершенствования паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.
Материалы и методы исследования
Объекты исследования формировались методом многоступенчатого отбора с использованием случайной и типологической выборок. Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически.
Оценка фактического состояния паллиативной помощи и изучение госпитализированной заболеваемости проведены на базах отделения «Хоспис» Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена, онкологического диспансера №1 г. Москвы, ССМП методом выкопировки данных на специально разработанные карты из учетных документов: «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у), карта вызова скорой медицинской помощи (ф. 110/у). Анализ структуры онкозаболеваемости проведен согласно статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ -10).
Результаты и обсуждение
В 2012 г. в России частота морфологической верификации диагноза (по данным цитологического или гистологического исследования) у впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями составила 84,5% (в 2004 г. 80%) и колебалась от 61% при раке легкого до 97% и более при опухолях визуальных локализаций. Значительно выше средней по России частота морфологической верификации диагноза была в Беларуси (96,6%), Московской (93,9%), Камчатской (93,7%) и Новгородской (93,3%) областях; ниже - в Узбекистане (80,4%), Армении (62,7%), республиках Чечня (75,9%), Саха (75,4%), Бурятия (74,6%) и Ингушетия (70,7%), Ульяновской (77,8%) и Волгоградской (74,0%) областях, а также в Приморском крае (76,5%). При отдельных злокачественных опухолях колебания этого показателя достигали значительных пределов: от 25-50% (республики Армения, Узбекистан, Ингушетия, Кабардино-Балкария, Чечня, Адыгея и Бурятия, Приморский край, Курганская, Ульяновская, Брянская, Читинская, Нижегородская и Волгоградская области) до 75-90% (республики Беларусь, Кыргызстан, Мордовия, Северная Осетия, Мурманская, Иркутская, Оренбургская, Амурская, Магаданская, Кемеровская, Новгородская и Камчатская области, Чукотский автономный округ) при раке легкого; от 55-70% (республики Армения, Чечня, Алтай и Саха) до 100% (республики Беларусь, Тыва, Калмыкия и Магаданская область) при раке предстательной железы. На уровне 100% была частота морфологической верификации рака молочной железы в Беларуси, Московской, Брянской, Камчатской областях, Ставропольском крае, республиках Мордовия, Калмыкия, Карачаево-Черкесия и Алтай.
Доля больных, выявленных при профилактических осмотрах, от числа впервые выявленных больных составила в 2009 г. в России 12,9% (в 2004 г. 11,3%). Менее 5% этот показатель был в республиках Калмыкия, Чувашия, Ингушетия, Тыва, Брянской, Новгородской, Камчатской, Ивановской, Магаданской и Еврейской автономной областях. Более благополучная ситуация наблюдалась в Беларуси (38,7%), Украине (27,8%), Азербайджане (24,5%), Курской (25,6%), Тамбовской (23,9%), Московской (22,0%), Ленинградской (21,3%) областях и Мордовии (23,2%). В 2009-2012 гг. в Вологодской, Камчатской, Магаданской областях, республиках Чувашия, Калмыкия, Чечня, Ингушетия, Тыва и Карачаево-Черкесия при профилактических осмотрах не было выявлено ни одного больного раком желудка; в Чувашии и Ингушетии - ни одной больной раком молочной железы; в Ингушетии, Чувашии и Камчатской области - ни одного больного раком легкого; в Мурманской, Новгородской, Воронежской, Камчатской, Калининградской, Курганской и Еврейской автономной областях, республиках Алтай, Ингушетия, Тыва, Бурятия, Чувашия и Калмыкия - ни одного больного меланомой кожи; в Магаданской и Еврейской автономной областях - ни одной больной раком шейки матки; в Чувашии, Калмыкии, Карачаево-Черкесии, Ингушетии, Тыве, Камчатской, Магаданской и Еврейской автономной областях - ни одного больного раком прямой кишки.
Доля больных злокачественными новообразованиями IV стадии в 2009 г. достигла 22,4% (в 2004 г. 23,3%). Более 32% этот показатель был в республиках Армения, Чечня, Тыва, Саха и Якутия, Тульской и Иркутской областях, Чукотском автономном округе. Значительная доля больных с IV стадией заболевания отмечена при раке желудка в Кировской и Магаданской областях, Чукотском автономном округе, республиках Адыгея и Тыва (более 55%); при раке легкого в Тульской, Иркутской областях, Краснодарском крае, Чукотском автономном округе, республиках Калмыкия, Ингушетия, Чечня, Тыва и Саха (более 50%); при раке предстательной железы в Тюменской, Еврейской автономной и Магаданской областях, республиках Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Ингушетия, Тыва и Саха (более 40%). Более 20% была доля больных раком молочной железы и шейки матки IV стадии в республике Чечня.
Что касается Москвы и Московской области, то в 2012 г. оставалась высокой запущенность (выявление III-IV стадий) при опухолях визуальных локализаций. Она составила 15,8% при раке губы, 28,6% при меланоме кожи, 37,9% при раке шейки матки, 25% при раке щитовидной железы, 36,3% при раке молочной железы, 52,1% при раке прямой кишки. В Московской области, так же как в РФ, продолжается рост заболеваемости и распространенности ЗНО. За анализируемый период времени заболеваемость онкологической патологией увеличилась в 1,3 раза и составила в 2012 г. - 398,0 на 100 тыс. населения (РФ в 2012г. - 367,3 на 100000 населения). Среднегодовой темп прироста - 21,2 % (РФ 17,9%, МО 19,1%).
Распределение онкобольных по полу показало, что наибольшее число пациентов было зарегистрировано в возрастной группе 60 лет и старше (1501,2 на 100000 населения). Распределение по полу было следующим: в возрастной группе 30-59 лет составляло 1:0,7, у лиц 60 лет и старше - 1:1,25, соответственно мужчин и женщин. Ведущими локализациями ЗНО у мужчин были легкие (17,6%), предстательная железа (12,5%) и кожа (10,7%), у женщин - молочная железа, кожа, ободочная кишка, соответственно 18,4%, 17,0% и 7,7% (РФ соответственно у мужчин - 18,7%, 12,1%, 10,0%; у женщин - 20,7%, 14,5%, 7,1%).
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России первые места занимают рак легкого (19,8%), предстательной железы (10,7%), а также рак желудка и немеланомные новообразования кожи (по 9,8%), в структуре заболеваемости женского населения - рак молочной железы (20,1%), немеланомные новообразования кожи (13,7%), рак тела матки (7,3%) и ободочной кишки (7%).
В 2009 г. в России оставалась высокой запущенность (выявление III-IV стадий) при опухолях визуальных локализаций. Она составила 15,8% при раке губы, 28,6% при меланоме кожи, 37,9% при раке шейки матки, 25% при раке щитовидной железы, 36,3% при раке молочной железы, 52,1% при раке прямой кишки.
На 100 впервые выявленных больных в 2009 г. в России приходилось 55 умерших: 3 на 100 больных немеланомными новообразованиями кожи, 25 на 100 больных раком губы, 14-47 на 100 больных меланомой кожи, раком предстательной, молочной и щитовидной желез, тела и шейки матки, 84-91 на 100 больных раком желудка, легкого и пищевода. Отношение числа умерших к числу заболевших является обобщенным показателем состояния онкологической помощи. Если оно равно или превышает 100, это свидетельствует о неполном учете заболевших. Основной причиной низкой выживаемости пациентов с ЗНО является сохраняющийся высокий уровень выявления рак в III-IY развития, что ведет к росту показателей одногодичной летальности и смертности. Одногодичная летальность за период с 2000 по 2012 гг. имеет небольшую тенденцию к снижению и составляет 22,3%. При изучении уровней одногодичной летальности с ЗНО в Пермском крае за 2000-2012 гг. установлено, что наиболее высокие ее показатели наблюдались при ЗНО легких (72,2 %), желудочно-кишечного тракта (70,3 %), рак молочной железы - 44,1 %.
Стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований мужского населения Москвы в 2012 г. составил 147 на 100 000, женского - 100,5 на 100 000 (74 и 11-е места среди 79 регионов России соответственно). Высокой была смертность женщин от рака молочной железы (19,8 на 100 000 в Москве и 21,2 на 100 000 в Санкт-Петербурге), ободочной кишки (9,6 на 100 000 в Москве, 4-е место по России; 12,2 на 100 000 в Санкт-Петербурге, 1-е место по России), гемобластозов (8,2 и 7,7 на 100 000) и рака поджелудочной железы (9,6 и 12,2 на 100 000 соответственно). Выше среднероссийских показателей была смертность женского населения Москвы от рака молочной железы, ободочной кишки и опухолей ЦНС. У мужчин отмечалась высокая смертность от рака предстательной железы (по 11,8 на 100 000 в Москве и в Санкт-Петербурге). Ниже, чем в среднем по России, была смертность мужского населения Москвы от рака легкого (29,4 на 100 000), почки (5 на 100 000) и мочевого пузыря (4,8 на 100 000).
С 2004 по 2009 г. в Москве снизилась смертность от рака желудка (на 24,6% у мужчин и 13,2% у женщин), ободочной (на 9,4 и 8,1%) и прямой (на 17,3 и 15%) кишки, легкого (на 21,8 и 10%), почки (на 19 и 11,5%) и мочевого пузыря (на 10,9% у мужчин). Стабильной оставалась смертность мужчин от рака поджелудочной железы и лимфом. В Санкт-Петербурге у женщин зарегистрирован рост смертности от рака шейки матки (3,6%), легкого (2,6%), лейкозов (2,5%), у лиц обоего пола - от опухолей ЦНС (13% у мужчин и 6,5% у женщин), печени (3,7 и 18,2%) и поджелудочной железы (11,1 и 14,5%).
В этой связи очень важным аспектом оказания онкологической помощи инкурабельным больным является совершенствование и усиление роли «Хосписа», который является вторым по значимости медицинским подразделением, где получают паллиативную помощь больные с неизлечимыми формами онкопатологии.
По сравнению с 2005 г. в 2012 г. средняя продолжительность пребывания пациента в отделении «Хоспис» возросла в 3,5 раза и составляла 14,5 дней, причем 16,7 % из них получали лечение в соматических отделениях стационарах, 28,9 % - в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Стоимость лечения одного пациента в этих условиях составляла более 45 тыс. рублей, а в «Хосписе» - 21 тыс. рублей. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что при организации контроля за маршрутизацией больных и обучении уходу их родственников предотвращенные экономические расходы могли бы ориентировочно составить более 4,5 млн руб.
Анализ годовой отчетности Станции скорой медицинской попомщи (ССМП) г. Москвы показал, что в среднем за день поступало до 17 вызовов от онкобольных. Наиболее частой причиной вызова бригады СМП (82,3%) являлись выполнение назначений участкового врача (введение обезболивающих препаратов, выполнение манипуляций по уходу). Только третья часть всех вызовов была обоснована причиной развития экстренных показаний: терминальные состояния, кровотечение, острая дыхательная недостаточность, острая задержка мочи. Учитывая, что стоимость выезда одной врачебной бригады СМП в среднем составляла 3030 руб., то расходы на оказания помощи данной категории пациентов ежегодно достигают порядка 13,5 млн руб.
Проведённое исследование позволило совместно со специалистами онкологической, медико-социальной и амбулаторно-поликлинической службами медицинских организаций г. Москвы разработать критерии отбора по маршрутизации онкобольных. На основе дифференцированного подхода они были разделены на 2 группы: экстренных показаний и психологической поддержки. Критериями отбора для оказания помощи в условиях круглосуточного стационара, в состав которого входит реанимационное отделение, и выездной бригады являются острый болевой синдром и состояния, угрожающие жизни. Такие критерии, как хронический болевой синдром, требующий подбора адекватной терапии; изменения психологического состояния; социально-экономическое неблагополучие семьи; тяжелая степень инвалидности; неспособность к самообслуживанию; отсутствие знаний и умений по уходу у родственников, являются основанием для направления в хоспис или дневной стационар где основную нагрузку по уходу за инкурабельными пациентами выполняет сестринский персонал.
Для обеспечения деятельности медицинской сестры на основании инновационной технологии сестринского процесса была разработана структурно-функциональная схема оказания паллиативной услуги.
Технология оказания паллиативной услуги имеет в своей структуре четко обозначенные, логически построенные и взаимодействующие между собой этапы деятельности, которая направлена на разрешение комплекса проблем: физиологических, психологических, социальным и реабилитационным, что и определяет в целом паллиативный подход при оказании помощи инкурабельному пациенту.
Выводы
Внедрение в практику регионального здравоохранения разработанной структурно-функциональной модели организации паллиативной помощи, включающую систему взаимодействия и координации деятельности соответствующих ведомств и служб, маршрутизацию больных на основании критериев отбора, чёткого соблюдения схемы оказания паллиативной услуги позволяет повысить ее эффективность и результативность, что непосредственно отразится на качестве оказываемой помощи инкурабельным онкологическим больным.
Рецензенты:
Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «Научно-исследовательский медицинский центр «ГЕРОНТОЛОГИЯ», г. Москва.
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации УО «Полоцкий государственный университет», Председатель Белорусского республиканского общественного геронтологического объединения, г. Новополоцк.