Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

PREHOSPITAL DIAGNOSIS AND CORRECTION HYPOVOLEMIC DISORDERS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE COLONIC OBSTRUCTION

Zyazyanov S.A. 1 Tsarev O.A. 1 Prokina E.F. 2 Gerasimov N.A. 2
1 Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky
2 FGBOU VPO "Ulyanovsk State University"
Objective: to study the influence of noninvasive monitoring of blood viscosity and hematocrit in the complex of measures of pre-hospital correction гиповолемических violations on the results of surgical treatment of patients with obstructive colonic obstruction. 57 patients, formed the core group in the complex of measures of prehospital correction hypovolemic violations used noninvasive monitoring of blood viscosity and hematocrit using a portable device (patent RF №110947 of 16.06.2011); 60 patients of group mappings prehospital correction hypovolemic violations carried out on the basis of clinical criteria. Patients in the two study groups were comparable by the main parameters. Noninvasive monitoring of blood viscosity and hematocrit allowed differentially, taking into account individual peculiarities of compensation volemic disorders patient substantially increase the volume of pre-hospital infusion, to control the process compensation, prevent hypovolemic complications. Application of non-invasive monitoring of blood viscosity and hematocrit prehospital allows to diagnose disorders of rheological properties of blood due to gipovolemiei, optimize the prehospital compensation in patients with obstructive colonic obstruction, providing a significant reduction in the duration of preoperative preparation, reducing the number of thrombotic, postoperative infectious complications, the reduction of surgical treatment.
blood viscosity
hematocrit
hypovolemii
obstructive ileus

Введение

Опухоли толстой кишки являются самой частой, до 80,0%, причиной обтурации кишечника. Послеоперационная летальнoсть при кишечной непроходимости в настоящее время - одна из самых высоких среди всех острых хирургических забoлеваний oрганов брюшной полости - до 47,0% [2, 8].

Клиническое течение oбтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется ранними гиповoлемическими нарушениями, которые нередко принимают опасный характер. Несвоевременная и неадекватная коррекция волемических нарушений оказывает негативное влияние на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью [1, 3, 5].

Сложности дoгоспитальной диагностики и коррекции волемических нарушений обусловлены невозможностью лабораторного контроля показателей, характеризующих волемический статус больного [6, 7].

С этих позиций представляет интерес ненивазивная методика мониторинга вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства (патент РФ №110947 от 16.06.2011) [4].

Цель исследования

Изучить влияние неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитальной коррекции гиповолемических нарушений на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Материал и методы исследования

Проанализированы результаты хирургического лечения 117 больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, оперированных по экстренным показаниям в Центральной городской клинической больнице (ЦГКБ) г. Ульяновска с 2007 по 2012 гг., где располагается клиническая база медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Критерии включения в исследование: 48 - 72 часа от начала клинических проявлений непроходимости, а также клинические проявления на догоспитальном этапе тяжелой гиповолемии и гиповолемии средней степени тяжести.

Критерии исключения: желудочно-кишечное кровотечение, сахарный диабет I типа, некорригируемая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, заболевания почек с нарушением функции, а также клинические проявления гиперволемии на догоспитальном этапе.

Всем 117 больным с выраженными гиповолемическими нарушениями в процессе медицинской транспортировки была произведена катeтеризация кубитaльной вены.

У 57 больных, составивших основную группу, в комплексе мер догоспитальной коррекции гиповолемических нарушений использовали неинвазивный контроль вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства (патент РФ №110947 от 16.06.2011) [4]; 60 больным группы сопоставления догоспитальную коррекцию гиповолемических нарушений проводили на основании клинических критериев. Больные двух исследуемых групп сопоставимы по основным параметрам.

Все больные обследованы в соответствии с утвержденными стандартами, включая изучение жалоб, данных анамнеза болезни, жизни, результатов физикальных и инструментальных методов исследования отдельных органов и систем. Диагноз обтурационной толстокишечной непроходимости был подтвержден в хирургическом отделении ЦГКБ г. Ульяновска на основании клинических, рентгенологических и морфологических исследований. Стадия первичной опухоли определена согласно классификации Международного противоракового союза по системе TMN.

В исследовании принимали участие 50 доноров. Стандартные измерения вязкости крови проводили с помощью капиллярного гемовискозиметра ВК - 4. Гематокрит исследовали центрифужным способом с использованием гематокритной центрифуги.

Для статистической обработки результатов исследования применяли пакет программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении использовали параметрический критерий (t) Стьюдента. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r). В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р < 0,05.

Результаты исследования

Анализ догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью показал, что среднее время транспортировки больных в стационар - 40,0 ± 5,0 минут.

При обследовании на догоспитальном этапе до начала лечения неинвазивной методикой с помощью портативного устройства (патент РФ №110947 от 16.06.2011) [4] у больных основной группы было выявлено значительное повышение вязкости крови и гематокрита, причем показатели у больных с клиническими проявлениями тяжелой гиповолемии и гиповолемии средней тяжести существенно не отличались (табл. 1).

После выявления выраженных гиповолемических нарушений проводили экстренное воспoлнение объема циркулирующей крови (ОЦК). В соответствии со стандартом инфузию начинали с раствора полиглюкина, проводили биологическую пробу (полиглюкин вводили дважды по 15 капель с трехминутным интервалом). Негативной реакции на введение полиглюкина мы не отметили ни у одного больного.

Таблица 1

Исследование вязкости крови и гематокрита на догоспитальном этапе у больных основной группы до начала коррекции гиповолемии

Показатель

(М ± m)

Группа доноров

(n = 50)

Больные с клиническими проявлениями гиповолемии средней степени тяжести

(n = 45)

Больные с клиническими проявлениями тяжелой гиповолемии

(n = 12)

Гематокрит (%)

43,0 ± 2,0*

58,0 ± 2,0

59,0 ± 2,0

Вязкость крови (отн. ед.)

4,3 ± 0,3*

5,9 ± 0,2

5,8 ± 0,1

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных двух групп с клиническими проявлениями гиповолемии; р > 0,05;

р* - достоверность различий показателей доноров и больных двух групп с клиническими проявлениями гиповолемии; р* < 0,001.

После проведения биологической пробы, скорость введения полигюкина существенно увеличивали. Учитывали массу тела пациента. Ориентировались на максимальную однократную дозу полиглюкина - 15 мл/кг. Средняя скорость внутривенной инфузии составляла 40 мл/мин.

Через каждые 5 минут инфузии производили неинвазивный мониторинг вязкoсти крови, гематокрита, артериального давления, частоты пульса с помощью портативного устройства (патент РФ №110947 от 16.06.2011) [4].

При анализе результатов неинвазивнoго контроля было установлено, что изменения вязкости крови и гематокрита при одинаковой скорости введения полигюкина имеют выраженные индивидуальные особенности.

У 34 (59,6%) больных через 20 минут после начала инфузии полиглюкина было отмечено существенное снижение гематокрита - с 58,5 ± 2,0% до 47,0 ± 1,0%, вязкости крови - с 5,9 ± 0,2 отн. ед. до 4,7 ± 0,2 отн. ед. (р < 0,001), что позволило уменьшить скорость инфузии до 100 кап/мин (10 мл/мин).

Вместе с тем у 23 (40,4%) больных через 20 минут после начала инфузии полиглюкина 40 мл/мин не было выявлено существенных изменений вязкости крови и гематокрита, что потребовало дальнейшего введения гемореологически активных растворов с исходной скоростью.

Внутривенное введение гемореологически активных растворов у всех 57 больных основной группы продолжали до снижения гематокрита ниже 42,0 ± 3,0%, вязкости крови ниже 4,2 ± 0,2 отн. ед., после чего скорость внутривенной инфузии снижали до 100 кап/мин (10 мл/мин).

В результате проведенных исследований установлено, что у 57 больных основной группы на догоспитальном этапе было введено 1300 ± 200 мл гемореологически активных растворов (полиглюкин - 800 мл, дисоль - 400 мл, 0,9% NaCl - 300 мл); у 60 больных группы сопоставления объем догоспитальной инфузии составил 300 ± 100 мл (полиглюкин - 400,0 мл) (р < 0,001).

Существенно меньший объем догоспитальной инфузии у больных группы сопоставления был обусловлен отсутствием лабораторного контроля, опасениями гиперволемических осложнений.

Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита позволил дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей компенсации волемических расстройств больного, существенно увеличить объем догоспитальной инфузии, контролировать процесс волемического возмещения, не допустить гиперволемических осложнений.

Различия лечения больных исследуемых групп на догоспитальном этапе повлияли на показатели гомеостаза, определяющие возможность экстренного хирургического вмешательства (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гомеостаза больных основной группы и группы сопоставления при поступлении в стационар

Показатель

(М ± m)

Больные основной группы

(n = 57)

Больные группы сопоставления

(n = 60)

ЦВД (мм вод. ст.)

30,0 ± 5,0

Отрицательное

Систолическое АД (мм рт. ст.)

130,0 ± 5,0

95,0 ± 2,0

Частота пульса (в 1 мин)

91,0 ± 3,0

120,0 ± 3,0

Частота дыхательных движений (в 1 мин)

23,0 ± 2,0

30,0 ± 2,0

Гематокрит (%)

42,4 ± 1,2

57,2 ± 1,3

Вязкость крови (отн. ед.)

4,2 ± 0,3

5,8 ± 0,2

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных основной группы и группы сопоставления; р < 0,05.

Все 117 больных были оперированы после стабилизации систолического артериального давления (АД) > 120 мм рт. ст., повышения центрального венозного давления (ЦВД) > 60 мм вод. ст., восстановления диуреза > 50 мл/ч.

Дифференцированная догоспитальная коррекция гиповолемии у больных основной группы позволила существенно сократить длительность предоперационной подготовки.

Для подготовки к операции больных основной группы потребовалось 110,0 ± 10,0 минут. Предоперационная подготовка у больных группы сопоставления продолжалась 195,0 ± 10,0 минут (р < 0,001).

Всем больным была выполнена средняя срединная лапаротомия. При выборе вида операции учитывали не только локализацию опухоли, выраженность изменений кишечной стенки, распространенность опухолевого поражения на окружающие ткани, но и наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению.

При выполнении радикальной операции осуществляли «защиту» межкишечного анастомоза назоинтестинальным дренированием или дренированием через анус. При невозможности по техническим причинам зондовой «защиты» анастомоза выполняли разгрузочную стому.

У всех оперированных больных были выявлены Т3 - Т4 стадии опухолевого поражения кишечника; у подавляющего большинства больных это была аденокарцинома.

При анализе послеоперационного этапа лечения было установлено, что у больных обеих групп имели место различного рода осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

Характер осложнений

Больные основной группы

(n = 57)

Больные группы сопоставления

(n = 60)

Абс.

%

Абс.

%

Несостоятельность швов стомы

6

10,5

5

8,3

Ранняя спаечная непроходимость

6

10,5

8

13,3

Несостоятельность межкишечного анастомоза

4

7,0

7

11,7

Перфорация острой язвы желудка

-

-

1

1,7

Несостоятельность швов культи прямой кишки после операции Гартмана

1

1,7

2

3,3

Забрюшинная флегмона

1

1,7

3

5,0

Нагноение послеоперационной раны

3

5,3

6

10,0

Некроз илеостомы

1

1,7

2

3,3

Кишечный свищ

2

3,5

3

5,0

Эвентрация

2

3,5

4

6,7

Прогрессирование перитонита, релапаротомия

2

3,5

5

8,3

Вскрытие и дренирование гнойников брюшной полости

1

1,7

3

5,0

Инфаркт миокарда

3

5,3

5

8,3

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

8

14,0

12

20,0

Печеночно-почечная недостаточность

15

26,3

18

30,0

Острое нарушение мозгового кровообращения

1

1,7

3

5,0

Выраженный парез кишечника

14

24,6

19

31,7

Пневмония

6

10,5

9

15,0

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

1

1,7

5

8,3

Острый подкожный тромбофлебит голени

2

3,5

6

10,0

Эмболия легочной артерии

1

1,7

3

5,0

Был проведен парный корреляционный анализ между объемом гемореологически активных растворов, введенных внутривенно на догоспитальном этапе, длительностью предоперационной подготовки, числом инфекционных и тромботических осложнений.

В результате проведенного анализа было установлено, что увеличение объема догоспитальной инфузии обеспечивает существенное сокращение длительности предоперационной подготовки, о чем свидетельствует достоверная сильная обратная корреляционная зависимость (r = - 0,848; р < 0,001).

При изучении взаимосвязи количества тромботических осложнений в послеоперационном периоде от объема растворов, введенных на догоспитальном этапе, выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена r = - 0,634 (р < 0,05).

Между объемом гемореологически активных растворов, введенных на догоспитальном этапе, и количеством послеоперационных инфекционных осложнений также выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы (r = - 0,688; р < 0,05).

Анализ результатов лечения больных двух групп показал, что имеют место существенные различия сроков лечения.

Длительность лечения больных основной группы составила 19,0 ± 3,0 суток, у больных группы сопоставления - 29,0 ± 2,0 суток (р < 0,001).

Вывод

Применение неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита на догоспитальном этапе позволяет эффективно диагностировать нарушения реологических свойств крови, обусловленные гиповолемией, оптимизировать схему догоспитального волемического возмещения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, что обеспечивает существенное сокращение длительности предоперационной подготовки, уменьшение числа тромботических, инфекционных послеоперационных осложнений, сокращение сроков хирургического лечения.

Рецензенты:

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.