Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

FEATURES OF THE STRUCTURAL ORGANIZATION OF THE MYOMETRIUM IN THE ZONE OF UTERINE SCAR AFTER CESAREAN SECTION

Prokhorovich T.A. 1 Gaidukov S.N. 1 Ivanova S.А. 2 Reznik V.A. 1
1 St Petersburg State Pediatric Medical University
2 SPb «Maternity hospital №9»
We examined 28 рregnant women who have previously given birth by Caesarean section. Our study includes examination of ultrastructure of the myometrium in the zone of uterine scar after previous cesarean section. Researched material we received during cesarean section, with the help of special preparation, allowing to identify the peripheral zone of the scar. Ultra-thin sections, contrast enhancement according to Reynolds, have been investigated in the microscope ТЕSLА-620 at an accelerating voltage of 20 kV. The decrease of functional activity of myocytesis was found in the area of the scar, which was identified during the repeated cesarean section. In the centre of the scar myocytes were even more intertwined and closely pressed to each other. The process of intercellular cooperation is broken while the development of scar tissue, and this affects on the functional activity of myometrium. In the myometrium after previous cesarean section .we did not find adrenergic and cholinergic nerve fibers. But we found a significant increasing level of intracellular cholinesterase, because of autonomous activity of myocytes and intracellular cholinergic
myometrium
myocytes
cesarean section scar of the uterus

Введение

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке [1, 2, 6, 7]. В настоящее время получает все большее распростра­нение положение о целесообразности увеличения частоты родов через естественные родовые пути у женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Однако существенного снижения частоты кесарева сечения при этом не происходит. Большинство беременных женщин с рубцом на матке родоразрешаются путем операции кесарева сечения [3, 5].

Имеется достаточно широкий пласт работ, в которых анализируется морфологическая структура миометрия при операции кесарева сечения. Так, количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% [8]. По данным Р.М. Казаряна (2008) у 60% пациенток с несостоятельным рубцом на матке гистологическая картина среза рубца была представлена непосредственно рубцовой тканью, гистохимические исследования свидетельствовуют о низком количестве гликогена и гликозаминогликанов. Вместе с тем работы, в которых анализируется ультраструктурная организация миометрия в области рубца на матке, практически отсутствуют.

Цель исследования

Изучить ультраструктурную организацию миомет­рия в зоне рубца на матке после операции кесарева сечения.

Материалы и методы

Исследован материал, полученный при опера­тивном родоразрешении путем операции кесарева сечения 28 женщин с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. Применен метод специального препарирования, позволяющий идентифицировать периферическую зону рубца. Кусочки ткани макроскопически неизмененного миометрия (на значитель­ном удалении от рубца), периферической зоны и центрального участка фиксиро­вали по Колфилду, обезвоживали и заливали в смесь эпона и аралдита. Ультратонкие срезы, контрастированные по Рейнольдсу, изучали в микроскопе ТЕSLА-620 при ускоряющем напряжении 20 кV.

Результаты и их обсуждение

В зоне макроскопически неизмененного миометрия миоциты ориентированы строго параллельно. Ультраструктурная организация миомет­рия при первичной операции имеет свои характерные особенности. Так, для них характерна высокая функциональная актив­ность миоцитов: клетки увеличены, их внешняя мембрана образует не­большие складки, цитоплазма содержит продольно ориентированные миофиламенты. Ядро выглядит набухшим, содержит незначительное количество конденсированного хроматина, перинуклеарное простран­ство и каналы эндоплазматической сети расширены, ядерная оболочка образует небольшие складки.

Каналы и цистерны эндоплаз­матической сети значительно набухшие и располагаются, в основном, в перинуклеарной зоне. Белоксинтезирующий аппарат миоцитов пред­ставлен многочисленными собранными в розетки рибосомами. Между миоцитами имеются специализированные соединения, которые ответственны за высокую проницаемость между клетками и обеспечивают процесс кооперации клеточных элементов. Наряду с фор­мированием контактных зон образуются полудесмосомы, которые в со­вокупности с миофиламентами, базальной мембраной, окружающей миоцит, и соединительнотканными волокнами формируют сократитель­ный комплекс структурно-функциональной единицы. В участках плазмолеммы, свободных от полудесмосом, обнаруживаются пузырьки диа­метром 40-50 нм с электронно-прозрачным содержимым.

В зоне рубцового перерождения выявленного при повторном кесаревом сечении обнаружено снижение функциональ­ной активности миоцитов. В их ядрах увеличивается содержание транкрипционно не активного конденсированного хроматина, перинуклеар­ное пространство спадается, а ядерная оболочка не образует складок. В отличие от фолликулиновой стадии набухание каналов эндоплазма­тической сети происходит и в удаленных от ядра участках клеток. Зна­чительно уменьшается число рибосом и совершенно отсутствуют их аг­регаты.

Происходит разобщение гладких миоцитов миометрия. Редукции подвергаются и полудесмосомы - исчезает электронно-плотный материал, расположен­ный в примембранном слое цитоплазмы. Базальная мембрана не пре­рываясь окружает каждую мышечную клетку, подчеркивая ее струк­турную обособленность. Значительно уменьшается число примембранных пузырьков. Они располагаются преимущественно в один слой, тесно прилегая к плазмолемме.

Миоциты периферической рубца матки имеют сходство с миоцитами миометрия, полученными при биопсии в ходе первичной операции кесарева сечения. Это сходство касается как состояния внутриклеточных компонентов, так и межклеточных взаимоотношений: ядра миоцитов набухшие, зна­чительная часть хроматина деконденсирована, объем цитоплазмы кле­ток увеличен, и в околоядерной зоне расположены многочисленные агрегаты рибосом. Наблюдается нарушение взаимного расположения миоцитов - они переплетаются и как бы извиваются. Базальная мембрана частично редуцируется, не препятствуя контакту кле­ток, который обеспечивается многочисленными полудесмосомами, свя­занными с фибриллярным материалом межклеточного пространства. Взаимное сближение клеток в ряде случаев завершается формирова­нием gар junсtion. В свободных от полудесмосом участках плазмолеммы можно наблюдать интенсификацию микровезикулярного тран­спорта - многочисленные пузырьки с электронно-прозрачным содержи­мым располагаются в примембранной зоне.

В центре рубца миоциты еще более переплетены между собой и тес­нее прилегают друг к другу. Сопредельных мембран, формирующих щелевые соединения, становится значительно больше. Увеличивается складчатость ядерной оболочки, проис­ходит набухание и частичный разрыв цистерн эндоплазматической сети. Миофиламенты часто редуцированы, что приводит к нарушению дея­тельности сократительного аппарата клетки. Наблюдается деструкция как эндоплазматической сети, так и митохондрий. Анализ их межклеточных контактов имеет особое значение, поскольку, по данным электрофизиологических и электронно-мик­роскопических исследований, существенно изменяется и взаимодействие между клетками миометрия. Так, при действии эстрогенов гладкомы-шечные клетки объединяются в своеобразные структурно-функциональ­ные единицы - пучки. Это происходит за счет деятельности высоко­проницаемых соединений, обеспечивающих межклеточный обмен веществами - регуляторами клеточной активности (ионами Са2+, циклическими нуклеотидами и т. п.). При развитии рубцовой ткани процесс межклеточной кооперации нарушается, и это сказы­вается на функциональной активности миометрия. Наличие меж­клеточной кооперации, обеспечивающей электротоническую связь между миоцитами, является важным условием развития и под­держания сокращений миометрия. При повторных операциях происходит нарушение сократительной функции миометрия соответствующие изменения «выключают» межклеточные связи, что, в свою очередь, приводит к прекращению спонтанных сокращений.

В соответствии с особенностями межклеточных коммуникаций об­разуются или разрушаются специализированные соединения, обладающие способностью формиро­вать каналы высокой проницаемости, в основе работы которых лежит обеспечение перехода гидрофильных веществ с молекулярной массой до 1 кД. Для полноценного миометрия характерно образование связей между миоцитами, которое в патоло­гически измененном миометрии существенно усиливается, т.е. для периферии рубца матки характерна гиперкооперация клеток миометрия. Этой гиперчувствительности миоцитов соответствует и ультраструктура клеток в пределах патологически измененного очага. В ткани миометрия не обнаружены нервные волокна адренергической и холинергической природы, однако отмечено значительное увеличение внутриклеточных холинэстераз, что свидетельствует об автономности деятельности миоцитов за счет внутриклеточного холинергического ме­ханизма. Наряду с этим возможно характерное для структур, лишен­ных нервных волокон, повышение чувствительности к экзогенным регу­лирующим факторам.

Заключение

При гистологическом исследовании у беременных с повторными операциями кесарева сечения установлено нарушение правильной ориентации миоцитов, которые не формируют структуру пучков и оказываются сложно переплетенными друг с другом. Ультраструктурная организация миомет­рия в зоне рубца имеет свои характерные особенности - снижение функциональ­ной активности миоцитов. В ткани миометрия не обнаружены нервные волокна адренергической и холинергической природы, при значительном увеличение внутриклеточных холинэстераз, что свидетельствует об автономности деятельности миоцитов за счет внутриклеточного холинергического ме­ханизма.

Рецензенты:

Баласанян В.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздава России, г. Санкт-Петербург.

Багатурия Г.О., д.м.н., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздава России, г. Санкт-Петербург.