Известно, что среди причин возникновения недостаточности кровообращения (НК) ревматические пороки сердца (РПС) занимают одно из центральных мест. По данным фремингемского исследования в США, среди причин НК клапанные пороки сердца занимают четвертое место, а в странах Европы - третье [1].
В последнее десятилетие, отмечаемое достоверное повышение выживаемости больных с НК, несомненно, связано с введением в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Несмотря на очевидные достижения кардиологии за последние два десятилетия, НК по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [2]. Прогрессирование патологического ремоделирования левого желудочка невозможно объяснить только повышенной активностью нейрегормонов, «цитокиновая» модель патогенеза НК дополняет данные полученные при изучении роли нейрогормонов.
Применение ИАПФ при лечении НК ревматической этиологии и их влияние на активацию цитокинов изучены недостаточно. В связи с этим нами изучено влияние лизиноприла на гемодинамические показатели и активацию цитокинов у больных РПС с НК (по С.Д. Стражеско).
Цель работы
Изучение гемодинамических и иммунологических эффектов ИАПФ - лизиноприла у больных РПС.
Материалы и методы
Отобран 91 больной 17-56 лет. С митральными РПС 54 и аортальными РПС - 37. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца - диагностирован в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН. Стадии НК определили по критериям по С.Д. Стражеско. Среди больных НК II A стадии отмечен у 54 (59,3%), II Б стадии у 37 (40,7%).
Больные рандомизированы в две группы. В 1-ю группу включены 46 больных (28 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 18 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью аортального клапана), которые получали стандартную терапию (диуретики, сердечные гликозиды и по показаниям - вазодилататоры, антиаритмические препараты).
Во 2-ю группу включены 45 больных (26 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 19 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью аортального клапана), которые получали в дополнение к стандартной терапии лизиноприл. Он назначался, начиная с 2,5-5 мг в сутки один раз в день с постепенным увеличением дозы до 10-20 мг в сутки один раз в день в течение трех месяцев. Регистрировали размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер (КДР) и, конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения (ФУ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), и массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (таблица 1). Как видно из таблицы 1, через 3 месяца от начала традиционной терапии у больных, как с митральными, так и аортальными РПС отмечена тенденция к росту размера ЛП, КСР и конечно-систолический объем (КСО), КДР и конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, ММЛЖ и уровня цитокинез. Наряду с этим определялась тенденция к уменьшению фракции выброса и фракции укорочения.
Таблица 1. Изменение гемодинамических показателей и цитокинов в зависимости от лечения у больных с митральными и аортальными РПС (M±m)
|
Пока- |
Митральный ПС |
Аортальный ПС |
||
|
затели
|
Контрольное лечение |
±лизиноприл |
Контрольное лечение |
+лизиноприл |
|
ЛП, (см) |
Исх. 3,90±0,11 Леч. 3,99±0,11 |
3,99±0,14 3,84±0,16 |
3,56±0,30 3,65±0,14 |
3,64±0,13 3,47±0,14 |
|
КДР, (см) |
Исх. 6,02±0,12 Леч. 6,06±0,13 |
5,66±0,07 5,37±0,09* |
5,99±0,15 6,05±0,16 |
6,31±0,13 5,99±0,17 |
|
КСР, (см) |
Исх. 4,06±0,15 Леч. 4,12±0,17 |
3,61±0,10 3,12±0,13^ |
3,87±0,16 3,98±0,17 |
4,37±0,11 3,86±0,16^ |
|
КДО, (мл) |
Исх. 181,51±8,25 Леч. 184,93±9,32 |
155,43±5,09 140,74±6,02^ |
181,83±11,30 186,04±11,57 |
203,75±9,25 182,65±12,17 |
|
КСО, (мл) |
Исх. 75,67±6,62 Леч. 184,93±9,32 |
56,12±3,79 40,61±4,15* |
66,76±7,19 72,08±8,58 |
86,93±5,08 66,46±6,33^ |
|
ФВ, (%) |
Исх; 59,84±2,03 Леч. 58,85±2,46 |
64,02±2,13 71,34±2,48^ |
63,77±1,88 62,31±1,97 |
57,02±1,03 64,25±1,57* |
|
ФУ, (%) |
Исх. 32,84±1,50 Леч. 32,31±1,76 |
35,59±1,58 41,85±1,96^ |
35,54±1,40 34,49±1,45 |
30,62±0,69 35,81±1,12* |
|
ТЗСЛЖ, (см) |
Исх. 1,10±0,01 Леч. 1,10±0,01 |
1,07±0,02 1,04±0,02 |
1,18±0,02 1,18±0,02 |
1,22±0,02 1,18±0,02 |
|
ТМЖП, (см) |
Исх. 1,03±0,02 Леч. 1,03±0,02 |
0,99±0,01 0,95±0,01 |
1,10±0,02 1,10±0,02 |
1,10±0,01 1,07±0,01 |
|
ММЛЖ, (г) |
Исх.270,86±10,88 Леч.274,33±12,26 |
231,39±8,26 204,96±8,52^ |
295,39±15,56 302,75±16,75 |
325,43±11,19 288,39±13,63^ |
|
ЧСС, (уд/мин) |
Исх. 85,62±3,01 Леч. 82,67±2,83 |
91,79±5,00 86,21±3,95 |
86,33±4,88 86,07±6,61 |
81,40±3,13 79,33±2,62 |
|
ФНО-a, (пкг/мл) |
Исх. 46,83±2,32 Леч. 52,31±2,59 |
45,85±2,18 35,73±1,74* |
40,07±2,00 50,33±2,39 |
44,73±2,17 34,73±1,71* |
|
ИЛ-6 (пкг/мл) |
Исх. 19,05±0,94 Леч. 21,43±1,00 |
17,25±0,91 13,85±0,68 |
18,33±0,87 22,27±1,08 |
19,80±1,02 11,93±0,59 |
|
ИЛ-10, (пкг/мл) |
Исх. 28,14±1,38 Леч. 33,67±1,64 |
29,35±1,46 16,65±0,82* |
20,20±1,01 22,73±1,12 |
25,60±1,22 16,87+0,82^ |
Примечание:*Р<0,05 достоверное различие между показателями контроля и групп сравнения;
^Р<0,05 достоверное различие между показателями до и после лечения.
Таким образом, можно отметить, что традиционная терапия не способна сдержать тенденцию к увеличению размеров, объемных показателей ЛЖ и улучшению сократительной способности миокарда. К третьему месяцу исследования на фоне терапии лизиноприлом прослеживалось статистически значимое уменьшение размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, концентрации цитокинов, а также нарастание ФВ, ФУ.
Нам известно, что при истощении компенсаторных механизмов сердечный выброс снижается. Для поддержания нормального сердечного выброса включается гиперактивация нейрогормонов симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которые приводят к тахикардии, констрикции периферических сосудов и т.д. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов приводит к ремоделированию сердца ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, вызывают вазодилатацию и снижают пред- и посленагрузку на сердце. ИАПФ снижают уровень ангиотензина II, альдостерона, антидиуретического гормона и катехоламинов. При лечении ИАПФ происходит изменение баланса вазоактивных соединений в пользу сосудорасширяющих биологически активных веществ, что достигается за счет ограничения активности кининазы и повышения уровня брадикинина [2; 3].
Как мы видим, при применении ИАПФ наблюдается снижение избыточного уровня цитокинов в крови больных с НК. Известно, что. цитокины способны модулировать функции сердечно-сосудистой системы; обуславливая центральные и периферические проявления НК. Неблагоприятными эффектами провоспалительных цитокинов являются отрицательное инотропнее действие, ремоделирование сердца, активация апоптоза кардиомиоцитов и периферических мышц [4].
Таким образом, лизиноприл является эффективным препаратом для лечения НК ревматической этиологии, оказывая благоприятное действие на гемодинамические показатели, повышая толерантность к физической нагрузке и снижая избыточный уровень цитокинов (фактор некроза опухоли (ФНО-a), интерлейкин (ИЛ-6), ИЛ-10).
У больных РПС с НК применение лизиноприла титрованием дозы в комплексной терапии способствует уменьшению размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП и ММЛЖ, нарастанию ФВ и ФУ, а также влияет положительно на уровень про- и противовоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ФНО-a и ИЛ-10, тем самым на патогенетические звенья кардита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- 1. Багирова Г.Г., Баталина М.В. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии // Тер. архив, 2000. - №9. - С.63-66.
- 2. Гуревич М.А., Григорьева А.М. Проблемы застойной сердечной недостаточности на XXII конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, Нидерланды, август 2000г). Часть 1. - Клиническая медицина, 2002; 1:66-70.
- 3. Кремнева Л.В., Абатурова О.В. Молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования миокарда при сердечной недостаточности// Клиническая медицина, 2003. - №2. - С.4-7.
- 4. Zhao S.P. Xie X.M. Captopril inhibits the production of tumor necrosis factor-alpha by human mononuclear cells in patients with congestive heart failure. Clin. Chim. Acta. 2001. Feb; 304(l-2):85-90.