Введение. Одной из сложных проблем в современном акушерстве остается проблема ведения беременных с артериальной гипертензией. Расстройства центральной и периферической гемодинамики у данного контингента женщин отрицательно влияют на маточно-плацентарный кровоток с ранних сроков беременности, вследствие чего у них часто возникает плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода [1, 2].
В то же время назначенная гипотензивная терапия, снижая систолический артериальный кровоток, неизбежно ухудшает перфузию плаценты и, как следствие, нарушает трофику плода [3]. В связи с этим вопросы прогнозирования и лечения плацентарной недостаточности у беременных с АГ являются актуальными и важными в клиническом аспекте [4, 5, 6].
Цель исследования. Изучить возможности вагинальной биполярной реогистерографии в ранней диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипертензией.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели обследованы в динамике 141 беременная с АГ в сроки беременности 8-24 недели. Группу сравнения составили 40 здоровых женщин с физиологически развивающейся беременностью, по срокам сопоставимым с беременностью у женщин основной группы. Показатели гемодинамики у данной группы беременных нами условно приняты за нормативные.
Критериями включения в исследование служили:
- беременность I - II триместр;
- верифицированный диагноз АГ;
- локализация плодного яйца по данным УЗИ преимущественно на одной из боковых стенок матки;
- письменное информированное согласие беременной на участие в исследовании.
Кардиогемодинамические показатели матери и плода исследовали аппаратами «М СДП-2», «Aloka-1400», «Fetal GARD-3000», а интенсивность маточно-плацентарного кровообращения - методом вагинальной биполярной реогистерографии на двухканальном аппарате «Реопроцессор-2» с использованием датчика собственной конструкции. Преимущества данной методики заключаются в возможности синхронной регистрации кровотока на стороне имплантации (СИ) и на интактной стороне (ИС) матки.
Интенсивность кровообращения анализировали раздельно в маточно-плацентарной системе (на стороне имплантации) и в противоположной стенке матки. Определяли: РИ - реографический индекс, отн. ед.; АПЧ - амплитудно-частотный показатель, отн. ед.; Vмакс. - максимальную скорость быстрого наполнения крупных (магистральных) сосудов, Ом/сек; среднюю скорость наполнения сосудов среднего и малого диаметра, (к которым относятся и сосуды зоны плацентации), Ом/сек; Д/А - диастоло-систолический индекс (усл. ед.); Т - длительность сердечного цикла, сек; α/Т - отношение длительности анакротической фазы к продолжительности волны, %; β - время распространения диастолической волны, сек; Ка - коэффициент ассиметрии, отн. ед; ЧСС - частоту сердечных сокращений в минуту.
Статистическую обработку результатов производили на персональном компьютере с использованием программы МЕДСТАТ.
Вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Для оценки критической достоверности различий сравниваемых средних величин применяли критерий Стъюдента. Различия признавались статистически достоверными при р не менее 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе анамнестических данных у беременных контрольной группы в 95 % отмечено своевременное становление менструальной функции с регулярным нормопонирующим циклом и нормальной продолжительностью менструации. В основной группе 9 беременных (6,4 %) указывали на поздние (в 16 и более лет) менархе, 24 (17,1 %) - на нерегулярные месячные. Антепонирующий менструальный цикл был выявлен у 10 (7,1 %) пациенток.
Анализ репродуктивной функции показал, что в контрольной группе первобеременными были 21 (52,3 %), повторнобеременными - 19 (47,5 %). Количество родов на каждую женщину в этой группе составило в среднем 0,25, артифициальных абортов - 0,125, самопроизвольных выкидышей - 0,1.
В основной группе первобеременных было 68 (48,3 %), повторнобеременных - 73 (51,7 %), причем число предшествовавших родов в этой подгруппе составило 52 (36,9 %). Количество артифициальных абортов на одну женщину с АГ в среднем было 0,55, а самопроизвольных выкидышей - 0,28.
Из заболеваний органов женской половой системы у беременных контрольной группы воспаление придатков матки в прошлом было у 3 (7,5 %), эктопия шейки матки - у 12 (30,0 %), киста яичника - у 4 (10,0 %), кольпит - у 5 (12,5 %). В основной группе воспаление придатков матки в прошлом перенесли 46 (32,6 %), эктопия шейки матки была у 36 (25,5 %), киста яичников - у 11 (7,8 %) женщин.
Из экстрагенитальных заболеваний в контрольной группе 5 (12,5 %) беременных отмечали анемию, 5 (12,5 %) - нарушение жирового обмена, 2 (5,0 %) - тиреотоксикоз; ОРЗ - 13 (32,5 %). В основной группе наиболее частой сопутствующей патологией оказались заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки) - у 41 (29,1 %) беременной; ОРЗ - у 50 (35,5 %). Из других заболеваний отмечены аллергические реакции, на которые указывали 8 (5,6 %) пациенток.
Измерение АД показало, что у беременных с артериальной гипертензией систолическое давление было повышенным, в среднем до 153,8±4,1 мм рт. ст., а диастолическое - до 100,4±3,2 мм рт. ст., что на 24,8 % и, соответственно, на 16,8 % выше показателей у женщин контрольной группы (P<0,05). При этом по данным кардиодопплерографии УО у них равнялся 83,7±2,4 мл, МОС - 7,4±0,3 л/мин, а ОПСС - 1631,3±31,1 дип.с∙см-5, что превышало нормативные показатели на 28,3 %, на 27,5 % и на 33,7 %, соответственно (P<0,05).
Реографические исследования показали (табл. 1), что в первом триместре физиологически развивающейся беременности интенсивность кровообращения на стороне имплантации, судя по РИ и АЧП, превышает кровоток на интактной стороне матки в среднем на 16,0 % (P<0,05). При этом Vмакс на СИ была выше на 20,4 %, а Vср - на 52,0 % (P<0,05) в сравнении с ИС. Синхронно отмечалось снижение сосудистого тонуса на СИ на 45,62 % (P<0,05), что значительно облегчало отток венозной крови.
Таблица 1
Реографические показатели кровообращения в матке в первом и втором триместрах физиологической беременности (М±m)
|
Анализируемый показатель |
I триместр |
II триместр |
||||
|
СИ1 |
ИС1 |
СИ1/ ИС1, % |
СИ2 |
ИС2 |
СИ2/ ИС2, % |
|
|
РИ, мм |
0,293± 0,020 |
0,252± 0,018 |
116,2* |
0,366± 0,013 |
0,197± 0,019 |
185,8** |
|
АЧП, усл. ед. |
0,414± 0,028 |
0,357± 0,014 |
115,9* |
0,505± 0,012 |
0,275± 0,014 |
183,6** |
|
Vмакс., Ом/с |
0,656± 0,019 |
0,545± 0,031 |
120,4* |
1,301± 0,045 |
0,585± 0,012 |
222,4** |
|
Vср., Ом/с |
0,152± 0,023 |
0,100± 0,026 |
152,0* |
0,180± 0,026 |
0,124± 0,06 |
173,1** |
|
Д/А, усл. ед |
0,329± 0,035 |
0,605± 0,030 |
54,38* |
0,359± 0,012 |
0,561± 0,017 |
64,0** |
|
α/Т, усл. ед |
17,621± 1,788 |
16,527± 1,577 |
106,6 |
13,716± 1,089 |
18,920± 0,607 |
72,5** |
|
Q - α, с |
0,166± 0,014 |
0,155± 0,011 |
107,1 |
0,178± 0,014 |
0,181± 0,006 |
98,3 |
|
Β, с |
0,462± 0,015 |
0,493± 0,017 |
93,7* |
0,479± 0,017 |
0,496± 0,003 |
96,6 |
Примечание: * - Р < 0,05
** - Р < 0,01
Во втором триместре отмеченные однонаправленные модификации кровообращения в матке продолжали развиваться: разница интенсивности артериального притока на СИ достигала, в среднем 84,7 % (P<0,01), при этом Vмакс. увеличивалась на 122,4 % (P<0,01), Vср. - на 73,1 % (P<0,01), а отток венозной крови, судя по Д/А, ускорялся на 36,0 % (P<0,01).
В отличие от них, у беременных с АГ в первом триместре наблюдалось снижение интенсивности артериального притока крови на СИ, судя по РИ, в среднем на 15,7 % (P<0,05), а на интактной стороне - на 31,0 % (P<0,05) по сравнению с нормой.
При этом Vмакс., у них на СИ была снижена на 13,2 %, а на ИС матки - на 13,4 % (P<0,05), в то время как Vср. на стороне плаценты у беременных основной группы, наоборот, была выше на 71,0 %, а на ИС - на 118,9 % (P<0,01) по сравнению с нормативными показателями.
Причиной такого повышенного кровенаполнения сосудов среднего и мелкого калибра в матке, надо полагать, является нарушение венозного оттока, что подтверждается увеличением у них индекса Д/А на стороне плаценты на 153,2 %, показателя β - на 148,3 % (P<0,01), а на ИС, соответственно, на 26,3 % и на 25,5 % (P<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у беременных контрольной группы.
Во втором триместре беременности у пациенток с АГ кровоток в матке также существенно отличался от нормативных значений: РИ на стороне плаценты у них равнялся 0,349±0,012, что ниже нормы на 4,8 %, Vмакс. - 0,412±0,032 Ом/сек (ниже нормы на 29,6 %, P<0,05), Vср. - 0,269±0,017 Ом/сек (выше нормы на 49,4 %, P<0,01), а на интактной стороне РИ достигал 0,321±0,046 (выше нормы на 62,9, P<0,01), Vмакс. - 0,292±0,016 Ом/сек (ниже нормы на 50,1 %, P<0,01), Vср. - 0,242±0,020 Ом/сек (выше нормы на 95,1 %, P<0,01).
На этом фоне показатели венозного оттока крови у них также заметно изменялись: на стороне плаценты Д/А увеличивался до 0,437±0,042 усл. ед., что превышало норму на 21,7 % (P<0,05), β - 0,820±0,094 усл. ед. (выше нормы на 35,9 %, P<0,01), а на интактной стороне соответственно 0,446±0,123 усл. ед. (ниже нормы на 20,5, P<0,05) и β - 0,634±0,039 сек., что превышало нормативный показатель на 28,6 % (P<0,05).
Другими словами, у пациенток с АГ в динамике беременности наряду с нарушением артериального кровоснабжения матки имели место явные патологические сдвиги венозного кровообращения - затруднение оттока крови.
Более детальный анализ реографических данных показал, что у беременных с АГ уже в первом триместре коэффициент асимметрии кровотока Ка по сосудам среднего и мелкого калибра, т. е. сосудам, обеспечивающим кровоснабжение плацентарной площадки, составляет только 19,3 отн. ед, тогда как при физиологической беременности он достигает 52,0 отн. ед.
Приведенные факты дают основание утверждать, что методом вагинальной биполярной реогистерографии можно прогнозировать развитие плацентарной недостаточности уже в первом триместре беременности.
При этом ключевыми маркерами ее в данный период являются показатели Vср., Д/А, β и Ка, по разнице которых на СИ и ИС матки можно определить степень тяжести патологии. Анализ клинических данных подтверждает высказанную нами точку зрения. Так, у 53 из 141 обследованной нами беременной с АГ (в 37,6 %), у которых по результатам реографических исследований в первом и втором триместрах были выявлены нарушения гемодинамики в матке, в дальнейшем развилась плацентарная недостаточность, подтвержденная данными УЗИ, результатами лабораторного обследования и клиническими симптомами патологии.
Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать метод вагинальной биполярной реогистерографии для ранней диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности, в частности, у беременных с артериальной гипертензией.
Рецензенты:
Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева», г. Саранск.
Бякин С.П., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева», г. Саранск.