Введение:
Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% [2]. Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% [4-6]. Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.
Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.
На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.
Материалы и методы:
Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.
Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.
Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.
Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).
Результаты и обсуждение:
В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.
Имея почти тридцатилетний опыт применения СО2 и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза [3], позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.
Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени
| Степень повреждения | I-II | III | IV-V | Всего: |
| Кол-во больных | 133(35) | 26(11) | 37(24) | 196(70) |
| Летальность | 26% | 42% | 65% | 36% |
Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.
Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.
Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.
В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.
Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени
| Характер операции | 1976-1992 гг. | 1993-2006гг. |
| Резекция обработка | 8(5)* | 4(3) |
| Гемигепатэктомия | 6(5) | 1 |
| Ушивание/лазеркоагуляция | 1(1) | 14(7) |
| Тампонирование | 1(1) | 2(2) |
| Всего: | 16(12) | 21(12) |
Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.
Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.
Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.
Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.
Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.
Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.
При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.
Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.
В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.
Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.
Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.
Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.
Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.
Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.
Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.
Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.
Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.
В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.
В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.
Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.
Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.
На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.
Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.
Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.
Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.
Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.
Выводы:
1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.
2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.
3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.
4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.
2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.
3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // В. хирургии. – 1992. – № 7-8. – С. 58-61.
4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.
5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.
6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.