Развитие спаечного процесса в брюшной полости и вызываемые им осложнения как хирургическая проблема и по сей день остаются особо актуальными. По сообщениям, у 55–70 % пациентов, после абдоминального хирургического вмешательства, развивается спаечный процесс, который способен привести к такому опасному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) [1, 2, 6]. Наиболее важным как для пациента, так и для врача, так и для системы здравоохранения является профилактика рецидива ОСКН, который достигает 60–70 %. Как показал Howard B., ОСКН повторялась у 53 % пациентов после первоначального эпизода и у 85 % – после второго, третьего или более поздней версии эпизодов. Поэтому поиск надежных средств профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии [5, 7, 8]. Большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения [3, 4]. Наиболее эффективными методами профилактики спаечной болезни брюшины считается использование малотравматичных хирургических технологий во время операций, а также применение лекарственных средств, позволяющих разделить перитонеальные поверхности на время ремезотелизации [1, 9].
Материалы и методы. Исследование основано на результатах анализа 440 оперированных больных, условно сформировавших две группы – основную (ОГ) и контрольную (КГ). Все больные были доставлены в НХЦ МЗ КР и оперированы по экстренным показаниям в период – с 2001 по 2009 г. Среди них было 236 (53,6 %) женщин и 204 (46,4 %) мужчины. Возраст больных колебался от 17 до 85 лет (в среднем 44,6±0,54 года). В анализ вошли те пациенты, у которых осложнением острой хирургической патологии являлся распространенный перитонит.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Пол |
Возраст пациентов (лет) |
Всего |
||||||
17–21 |
22–30 |
31–40 |
41–50 |
51–60 |
61–70 |
71–85 |
||
Женщины |
12 |
33 |
45 |
50 |
47 |
35 |
14 |
236 (53,6 %) |
Мужчины |
18 |
24 |
40 |
42 |
36 |
29 |
15 |
204 (46,4 %) |
Всего |
30 |
57 |
85 |
92 |
83 |
64 |
29 |
440 (100,0 %) |
Как видно из табл. 1, большинство пациентов – 347 (79 %) человек – были трудоспособного возраста, до 61 года.
Основную группу составили 209 больных оперированных в клинике, которым интраоперационно в качестве противоспаечного средства применялась мазь Левомеколь. В контрольную группу вошло 231 больной, оперированный в клинике, которым интраоперационно, каких-либо противоспаечных мероприятий не проводилось.
Нозологические формы и проведенные оперативные вмешательства в обеих группах были примерно одинаковы (табл. 2, 3).
Таблица 2. Виды хирургической патологии в ОГ и КГ
Хирургическая патология, осложненная распространенным перитонитом |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Опухоль толстой кишки |
28 |
13,39 |
34 |
14,7 |
Заворот толстой кишки |
2 |
0,95 |
3 |
1,29 |
Спаечная толсто-кишечная непроходимость |
3 |
1,43 |
4 |
1,73 |
Перфорация инородным телом |
4 |
1,91 |
6 |
2,59 |
Травматические повреждения толстой кишки |
12 |
5,74 |
15 |
6,49 |
Острый деструктивный аппендицит |
42 |
20 |
50 |
21,6 |
Острая спаечная тонко-кишечная непроходимость |
39 |
18,6 |
37 |
16 |
Травматические повреждения тонкой кишки |
22 |
10,52 |
24 |
10,3 |
Перфоративная гастродуоденальная язва |
8 |
3,82 |
12 |
5,1 |
Острый деструктивный инфицированный панкреатит |
18 |
8,6 |
9 |
3,89 |
Острые гнойные заболевания придатков матки |
17 |
8,1 |
20 |
8,6 |
Другая патология (релапаротомия, дивертикул, внутренний кишечный свищ, грыжа и т.п.) |
14 |
6,69 |
17 |
7,3 |
Всего |
209 |
47,5 |
231 |
52,5 |
Таблица 3. Виды оперативных пособий, выполненных больным ОГ и КГ
Виды оперативных пособий |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Аппендэктомия |
42 |
20,1 |
50 |
21,6 |
Колостомия |
42 |
20,09 |
53 |
22,94 |
Сигмопликация |
3 |
1,4 |
4 |
1,73 |
Цекостомия |
4 |
1,9 |
5 |
2,16 |
Резекция тонкой кишки с энтеро-энтеро анастомозом |
54 |
25,8 |
52 |
22,5 |
Резекция тонкой кишки с еюностомией |
7 |
3,34 |
9 |
3,89 |
Ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы |
2 |
0,95 |
3 |
1,29 |
Иссечение перфоративной гастродуоденальной язвы |
4 |
1,91 |
6 |
2,59 |
Резекция желудка |
2 |
0,95 |
3 |
1,29 |
Оментобурзостомия |
18 |
8,61 |
9 |
3,89 |
Тубэктомия |
12 |
5,74 |
16 |
6,92 |
Сальпингостомия |
5 |
2,39 |
4 |
1,73 |
Другие операции |
14 |
6,69 |
17 |
7,35 |
Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительные сроки восстановления функций желудочно-кишечного тракта у больных контрольной и основной групп представлены в таблице 4.
Таблица 4. Сроки восстановления перистальтики
Сроки после операции |
Основная группа |
Контрольная группа |
||
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
1 сутки |
38 |
18,2 |
12 |
5,2 |
2 сутки |
55 |
26,3 |
25 |
10,8 |
3 сутки |
63 |
30,1 |
56 |
24,2 |
4 сутки |
42 |
20,1 |
70 |
30,3 |
5 сутки |
11 |
5,3 |
66 |
28,6 |
Перистальтика не восстановилась |
- |
- |
2 |
0,86 |
Как видно из табл. 4, восстановление перистальтики в ОГ происходило значительно быстрее, чем в КГ. Появление единичных перистальтических шумов в ОГ отмечено сразу после операции у 38-ми больных, в то время как в КГ – у 12-ти больных. Устойчивая перистальтика в ОГ приходится на 3±0,23 день после оперативного вмешательства, а в КГ – на 1,4±0,34 суток позже после операции. У 2-х больных КГ восстановления функций желудочно-кишечного тракта добиться не удалось (летальные исходы).
У больных ОГ газы начали отходить в основном на 2,3±0,13 сутки после операции, в то время как в КГ – на 1,1±0,21 день позже.
В ОГ появление стула отмечалось на 3,8±0,32 сутки, а в КГ– с разницей на 1,3±0,16 сутки после операции.
Послеоперационные осложнения возникли в КГ в 14 (6,06 %) случаях, в ОГ – в 6 (2,87 %). Послеоперационные осложнения потребовали выполнения 7-ми релапаротомий в КГ и 2 – в ОГ. Продолжительные сроки, прошедшие от момента заболевания до госпитализации, тяжесть перитонита и основного заболевания привело в ОГ в 2-х случаях к продолжающемуся перитониту, в КГ привела в 2-х случаях к абсцессу брюшной полости и в 3-х случаях – к продолжающемуся перитониту с одним летальным исходом. В ОГ несостоятельность анастомоза наблюдалось у 1-го больного, формирование тонко-кишечного свища – у 1-го больного, формирование толсто-кишечного свища – у 2-х больных.
В КГ у 2-х больных были образованы абсцессы брюшной полости, продолжающийся перитонит – у 3-х больных с 1-м смертельным исходом. Ранняя спаечная кишечная непроходимость стала причиной осложнений у 4-х больных и формирование тонко-кишечного и толстокишечного свищей – по 1-му больному. У 3-х больных осложнением явилось несостоятельность анастомоза, что, в свою очередь, в 1-м случае явилось причиной смерти больного (таблице 5).
Таблица 5. Осложнения у больных контрольной и основной групп
Виды осложнений |
Основная группа |
Контрольная группа |
||||||
Кол-во |
% |
Умер. |
% |
Кол-во |
% |
Умер. |
% |
|
Абсцесс брюшной полости |
- |
- |
- |
- |
2 |
0,86 |
- |
- |
Продолжающийся перитонит |
2 |
0,47 |
- |
- |
3 |
1,29 |
2 |
0,86 |
Несостоятельность анастомоза |
1 |
0,47 |
- |
- |
3 |
0,86 |
- |
- |
РСКН |
- |
- |
- |
- |
4 |
1,73 |
- |
- |
Наружный толсто-кишечный свищ |
2 |
0,94 |
- |
- |
1 |
0,43 |
- |
- |
Наружный тонко-кишечный свищ |
1 |
- |
- |
- |
1 |
0,43 |
- |
- |
Всего |
6 |
2,87 |
- |
- |
14 |
6,06 |
2 |
0,86 |
Как видно из таблицы 5, возникшие осложнения в ряде случаев привели к смерти больных. В КГ умерло 2 больных, послеоперационная летальность составила 0,86 %. Причинами летальных исходов явился продолжающийся перитонит и несостоятельность анастомоза. В ОГ смертельных случаев не отмечалось. Процент осложнений в ОГ от общего числа больных составил 1,36 %, в КГ составил 3,18 %.
Для оценки эффективности проведенного лечения всем больным на 3-е и 7-е сутки послеоперационного периода в стационаре проводился комплекс клинико-лабораторных исследований. При анализе гемограмм послеоперационного периода выявлено, что у больных ОГ основные показатели крови улучшаются быстрее, по сравнению с соответствующими показателями больных КГ (таблица 6; рис. 1).
Таблица 6. Средние показатели гемограммы пациентов основной и контрольной групп в послеоперационном периоде
Показатель |
Основная группа |
Контрольная группа |
Норма |
Гемоглобин |
115,3±8,7 |
98,0±7,5 |
120-160 (г/л) |
Лейкоциты |
9,70±0,61 |
11,60±0,90 |
4,8-8,0 (109/л) |
Базофилы |
0,15±0,17 |
0,24±0,20 |
0,0-0,5 (%) |
Эозинофилы |
2,15±0,85 |
1,80±0,88 |
0,5-5,0 (%) |
Палочкоядерные нейтрофилы |
6,30±0,37 |
7,88±0,85 |
1,0-6,0 (%) |
Сегментоядерные нейтрофилы |
59,07±2,22 |
57,12±2,26 |
63-67 (%) |
Лимфоциты |
31,56±2,17 |
33,08±2,21 |
24,0-30,0 (%) |
Моноциты |
4,74±1,28 |
3,96±1,01 |
6,0-8,0 (%) |
СОЭ |
17,6±5,2 |
22,7±6,7 |
2,0-15,0 (мм/ч) |
ЛИИ |
1,13±0,37 |
1,21±0,32 |
0,62-1,6 (у.е) |
Рис. 1. Динамика изменений показателей гемограммы пациентов ОГ и КГ в послеоперационном периоде
В общем анализе мочи пациентов ОГ наблюдались умеренная протеинурия и повышение удельного веса мочи. В контрольной группе протеинурия более выраженная, за счет чего отмечается и более выраженная относительная плотность (таблица 7; рис. 2).
Таблица 7. Показатели общего анализа мочи пациентов основной и контрольной групп
Показатель |
Основная группа |
Контрольная группа |
Норма |
Удельный вес |
1032,1±2,0 |
1098,6±2,4 |
1014,0-1024,0 (у.е.) |
Белок |
0,044±0,01 |
0,096±0,01 |
0,0-0,033 (г/л) |
Лейкоциты |
6,96±3,36 |
9,12±4,49 |
0,0-12,0 (в поле зрения) |
Эритроциты |
1,00±1,65 |
8,56±9,10 |
0,0 (в поле зрения) |
Эпителий |
0,57±0,24 |
0,60±0,33 |
0,0 (в поле зрения) |
Рис. 2. Динамика изменений показателей общего анализа мочи в послеоперационном периоде
Изменения в биохимических анализах крови в ОГ: отмечалось повышение уровня общего белка, сахара и гипокалиемия. В КГ изменения анализов были по тем же показателям, но значительно боле выражены (таблица 8; рис. 3).
Таблица 8. Биохимические показатели пациентов основной и контрольной групп
Показатель |
Основная группа |
Контрольная группа |
Норма |
Общий белок |
83,7±2,3 |
92,6±2,0 |
64-83 (г/л) |
Сахар |
6,3±0,4 |
6,8±0,3 |
3,3-6,0 (ммоль/л) |
АСТ |
0,22±0,04 |
0,18±0,05 |
31-37(ед./л) |
АЛТ |
0,37±0,07 |
0,40±0,08 |
32-42(ед./л) |
Билирубин |
11,8±3,2 |
10,5±2,5 |
3,4 - 17,1 (мкмоль/л) |
Калий |
3,2±0,2 |
2,9±0,2 |
3,5-5,5 (ммоль/л) |
Мочевина |
4,9±0,4 |
4,7±0,5 |
2,5-6,4 (ммоль/л) |
Креатинин |
85±1,31 |
92±2,11 |
53-115 (мкмоль/л) |
Рис. 3. Показатели биохимических анализов крови ОГ и КГ
В послеоперационном периоде использовали раннюю активизацию больных, купирование болевого синдрома, профилактику и лечение инфекционных осложнений, детоксикацию, противорвотные препараты центрального действия, профилактику тромбоэмболических осложнений, препараты калия, прокинетики, гипертонические клизмы, компрессы на переднюю брюшную стенку и физиотерапевтические процедуры.
Выводы. Таким образом, особенностями послеоперационного периода после интраоперационной профилактики Левомеколем были следующие: менее выраженный болевой синдром, более ранняя активизация больных, более быстрое восстановление перистальтики, что имеет большое значение в профилактике спайкообразования, и более раннее отхождение стула и газов.
Среди всех оперированных больных койко-день составил в среднем 7,3±0,8 суток. Продолжительность койко-дня составила 7,7±0,4 суток в ОГ, а среди больных КГ –10,2±0,6 суток.
В итоге, результаты анализа течения послеоперационного периода у больных ОГ и КГ показали, что применение мази Левомеколь, с целью профилактики спайкообразования в брюшной полости, имело положительный эффект. Это выразилось в уменьшении сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта на 1,26 суток, снижении сроков нахождения больных в стационаре на 2,5 суток и сокращении частоты послеоперационных осложнений в 2,3 раза.
Рецензенты:
Ниязов Б.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФУВ, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, г.Бишкек.
Уметалиев Ю.К., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г.Бишкек.