Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Проблема своевременной диагностики, профилактики и лечения острой коронарной патологии является одной из ведущих в современной кардиологии. При этом огромное значение имеет прогностическая оценка исхода ОКС [1], учитывая, что в соответствии с имеющейся на сегодняшний день технической обеспеченностью кардиологической службы чрескожные внутрикоронарные вмешательства проводятся у больных с осложненной формой ОКС и далеко не во всех случаях. Имеющиеся на сегодняшний день стандартные методы диагностики ОКС не позволяют прогнозировать его исход и связанные с ним осложнения [4; 6]. Учитывая, что глубокая ишемия, предшествующая некрозу, сопровождается снижением сократительной функции и последующей дилатацией предсердий, следует ожидать усиление генерации NT-proBNP [5]. В настоящее время уровень NT-proBNP используется как единственный биохимический и достаточно информативный маркер ХСН и степени ее прогрессирования, хотя экспериментальные работы последних лет показали способность предсердий к экспрессии NT-proBNP в ответ на острую перегрузку и растяжение полостей сердца [7]. В этой связи представляется логичным ожидать увеличение пептида при ОКС с исходом в некроз миокарда.

В настоящее время достаточное распространение получили цитопротекторы для коррекции нарушений энергообмена при острой ишемии [2]. В этой связи представляется актуальным применение цитопротекторов, в частности мексикора, в наиболее ранние сроки развития ОКС с целью предотвращения некроза миокарда или уменьшения его глубины.

Цель исследования - оценить изменение уровня натрийуретического пептида у больных ОКС и его взаимосвязь с биохимическими маркерами некроза миокарда на фоне комплексной терапии мексикором.

Материалы и методы исследования. Проведено исследование 120 пациентов с ОКС. Средний возраст 45-60 лет (52,5±3,11), 82 мужчины и 38 женщин в состоянии менопаузы. Критерии включения пациентов в исследование: женщины (в постменопаузе) и мужчины в возрасте 45-60 лет; наличие ИБС, острого коронарного синдрома (первые сутки от момента появления болей); наличие информированного согласия. Критерии исключения пациентов из исследования: сопутствующая тяжелая артериальная гипертония (III стадии, более II степени), симптоматическая артериальная гипертензия, ХСН более IIА стадии; врождённые или приобретённые гемодинамически значимые пороки сердца; кардиогенный шок в первые сутки ОКС; гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости: фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия (по Лауну), брадикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени; воспалительные заболевания сердца; заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся нарушением дыхательной функции; хроническая почечная, печеночная недостаточность; ожирение любого генеза более II степени; сахарный диабет, требующий медикаментозного лечения; выраженная анемия (Hb100 г/л); наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения. Все пациенты были рандомизированы на 3 группы по 40 чел. ОКС без подъёма сегмента ST (ОКС бпST), ОКС с подъёмом сегмента ST (ОКС ST) и с зубцом Q на ЭКГ (ОКС ST Q). Критерии рандомизации: пол, возраст пациентов, наличие ХСН и ее выраженность. В каждой из групп было выделено две подгруппы, в зависимости от проводимой терапии. Пациенты первой подгруппы получали стандартную терапию при ОКС без тромболизиса и ангиопластики, включающую нитраты (изосорбит мононитрат 1 таб. (10 мг) 3 раза в день), бета-адреноблокаторы (метопролол 100-150 мг в сут), низкомолекулярный гепарин (5 тыс. ЕД 4 раза в сут п/к с последующим уменьшением дозы), ацетилсалициловую кислоту и при необходимости наркотические анальгетики (морфин) для купирования болевого синдрома. Пациенты второй подгруппы в дополнение к указанной терапии получали Мексикор 400 мг/сут в течение 10 дней парентерально с переходом на пероральный приём капсул 300 мг/сут в течение последующих 14 дней. Уровень NT-proBNP определяли с помощью тест-полосок (Rochе) в первые часы развития ОКС, на 5-е и 20-е сутки с момента включения пациента в исследование. Уровень маркеров некроза клеток миокарда - ТнТ и КФК МВ определяли однократно в первые сутки развития ОКС. Содержание в крови БТШ определяли в группах ОКС ST и ОКС ST(Q) на 1-й и 14-й дни болезни, а в группе ОКС бп ST только в первые сутки от начала заболевания. Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами параметрической статистики с использованием StatSoft Statistica 6.0 и расчетом критерия Стьюдента.

Полученные результаты и их обсуждение

При оценке исходного уровня NT-proBNP в крови больных ОКС установлено, что в группе ОКС ST(Q) зарегистрирован высокий уровень NT-proBNP, который был выше 900 пг/мл, у больных ОКС ST значение уровня NT-proBNP находилось в пределах 350-900 пг/мл, а у больных ОКС бп ST он был ниже 300 пг/мл (рис. 1). У включенных в исследование больных при анализе содержания маркеров некроза кардиомиоцитов выявлено их повышенное содержание во всех группах, причем наибольшая концентрация была в группе, где в дальнейшем был зафиксирован Q-инфаркт миокарда (рис. 1).

Рис. 1. Концентрация уровня NT-proBNP (а), TнT (б), КФК-МВ (в) в крови у больных в первые сутки ОКС.

При оценке исходного уровня БТШ наибольшая его концентрация была выявлена в группе ОКС ST(Q), а несколько меньший его уровень был в группе ОКС ST, что отражает глубину и необратимость повреждения миокарда [8], в группе ОКС бп ST уровень БТШ был незначимым (табл. 1).

Таблица 1. Содержание БТШ (HSР70) в крови у больных ОКС (М±m)

Включение мексикора в состав комплексной терапии в группе ОКС ST(Q) приводило к снижению уровня NT-proBNP в сравнении с исходной концентрацией пептида: к 5-м сут на 7,9% и к 20-м сут на 14%, в подгруппе сравнения концентрация NT-proBNP возрастала с 5-х суток заболевания на 5,2%, а к 20-му дню на 15%, различия между подгруппами достоверны (p<0,05), что свидетельствует о неблагоприятном прогностическом критерии в данной подгруппе пациентов (табл. 2, рис. 3).

Таблица 2. Содержание NT-proBNP в крови больных ОКС на фоне лечения мексикором (M±m, пг/мл).

Примечание: * p<0,05 при сравнении с исходным значением

В группе ОКС ST положительная динамика уровня пептида отмечалась в обеих подгруппах. Однако на фоне терапии мексикором уровень NT-proBNP приближался к норме значительно быстрее: к 5-му дню на 8%, к 20-му дню уже на 23%, в подгруппе контроля - снижение отмечалось лишь к 20-му дню на 15,2% (p<0,05, табл. 2, рис. 2). В группе ОКС бпST концентрация NT-proBNP под влиянием мексикора снижалась более выраженно на 23% к 5-м суткам, на 41% к 20-м суткам, в то время как в подгруппе сравнения уровень NT-proBNP понизился на 10,5% лишь к 20-м суткам (p<0,05 табл. 2, рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменения NT–proBNP в группах ОКС бп ST и ОКС ST на фоне терапии мексикором

Рис. 3. Динамика изменения NТ–proBNP в группе ОКС ST (Q) на фоне терапии мексикором

Таблица 3. Содержание БТШ (HSP 70) в крови больных ОКС на фоне лечения мексикором (M±m)

Примечание: * p<0,05 при сравнении с группой ОКС бп ST, ٧ p<0,05 при сравнении с исходным значением.

Терапия мексикором у больных ОКС ST(Q) способствует ограничению зоны необратимого некроза, что подтверждалось отсутствием увеличения концентрации БТШ, в то время как в подгруппе сравнения уровень БТШ возрастал на 11% к 14-му дню. У больных с ОКС ST достоверного изменения концентрации БТШ не наблюдалось. Уровень NT-proBNP в 1-е и 5-е сутки у больных ОКС ST и ОКС ST(Q) находятся в прямой корреляционной связи с концентрацией ТнТ (0,72±0,04; 0,74±0,03) и активностью КФК МВ (0,76±0,04; 0,70±0,05), содержанием БТШ в подгруппах сравнения к 14-м суткам (0,69±0,05). Значимой корреляции уровня NT-proBNP в 1-сут ОКС с БТШ в подгруппах, получавших мексикор, не получено (0,51±0,07), что обусловлено кардиоцитопротективным действием мексикора [3], способствующего предотвращению некроза миокарда или уменьшению его площади.

Заключение

Результаты исследования позволяют рассматривать уровень NT-proBNP в первые сутки ОКС как достаточно информативного прогностического параметра, определяющего исход ОКС. Включение мексикора в состав комплексной терапии ОКС улучшает функциональное состояние миокарда ЛЖ, что подтверждается снижением уровня NT-proBNP в отличие от подгрупп сравнения.

Выводы

1. Уровень NT-proBNP у больных ОКС в первые сутки заболевания может служить значимым прогностическим маркером исхода ОКС.

2. Концентрация NT-proBNP в крови в первые сутки ОКС коррелирует с величиной БТШ к 14-м суткам, а также с уровнем КФК МВ и ТнТ в первые сутки болезни.

3. Включение мексикора в состав комплексной терапии ОКС приводит к снижению уровня NT-proBNP, что свидетельствует об улучшении энергообменных процессов в миокарде и восстановлении его сократительной функции.

Рецензенты:

Будневский А.В., д.м.н., профессор, декан факультета подготовки кадров высшей квалификации, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж.

Хлебодаров Ф.Е., д.м.н., начальник лечебно-профилактического отделения лечебно-профилактического и организационно-методического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Курской области», г. Курск.