Введение. В настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма, и повреждение мозга в настоящее время является одной из самых частых причин смерти людей [3]. Травматические повреждения черепа и, как следствие этого, головного мозга, составляют примерно 30-35 % всех травм [10]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) часто является инициирующим механизмом нарушения регуляторных процессов функционирования головного мозга и ЦНС [2, 4].
ЧМТ значительно изменяет течение физиологических и биохимических процессов в организме человека, особенно в межуточной ткани мозга, что проявляется преимущественно нарушением метаболизма нервной ткани [2, 6]. Травматическое воздействие на мозг является «триггерным» фактором, который запускает сложный каскад патобиохимических реакций. Одним из возможных осложнений травматического повреждения мозга является синдром паркинсонизма [1], первые проявления которого в 60 % случаев после ЧМТ средней степени тяжести развиваются в течение от 5 до 9 недель посттравматического периода, что приводит к развитию вторичного, посттравматического паркинсонизма.
Наше внимание привлек контингент больных, у которых в посттравматическом периоде отмечалось развитие различной степени выраженности моторных и нейро-вегетативных нарушений. Первоначальная гипотеза была проверена экспериментально, в результате чего было подтверждено развитие паркинсонического синдрома у животных после механической ЧМТ [7]. Вторичный посттравматический паркинсонизм представляет собой важную медицинскую и социальную проблему, поскольку часто он развивается у работоспособных лиц, имеет прогрессивное течение и приводит к снижению, потере работоспособности и инвалидности. Современное состояние проблемы лечения указанного контингента больных не удовлетворяет врачей и пациентов, поскольку лечение не является достаточно эффективным, адекватным и не имеет патогенетической обусловленности.
Цель исследования - разработка новой схемы комплексной коррекции моторных и нейро-вегетативных нарушений у пациентов, ранее перенесших механическую легкую ЧМТ (ЛЧМТ).
Материал и методы исследования. Клинические наблюдения были проведены за 109 пострадавшими от ЛЧМТ, которые находились на стационарном лечении в неврологическом отделении областной клинической больницы (г. Луганск), а также за 30 практически здоровыми лицами в возрасте 29-68 лет (средний возраст составил 46.5±5.9 лет). Среди обследованных преобладали мужчины - 63 (57,8 %), женщин было 46 (42,2 %).
В пользу истинной травматической природы клинических проявлений у обследованных свидетельствовал молодой возраст и отсутствие каких-либо указаний на перенесенные в анамнезе заболевания либо повреждения центральной нервной и кардиоваскулярной систем.
Исходя из характера и степени морфологических изменений, на основании ранних МРТ головного мозга после ЛЧМТ, все обследуемые наблюдались в промежуточном периоде (47 пациентов - 43.1%) после ЛЧМТ (с давностью травмы 2-4 месяца) и отдаленном периоде (62 пациента - 56.9 %) после ЛЧМТ (с давностью травмы более 4 месяцев), что соответствовало классификации А. Н. Коновалова и Л. Б. Лихтермана [3].
При этом из числа пострадавших 26 (23,9 %) были с симптомами паркинсонизма - эти пациенты составили І группу больных. У 61 (56,0 %) пациента диагноз вторичного паркинсонизма после ЛЧМТ был снят по результатам обследования - эти пациенты составили ІІ группу больных. 22 (20,1 %) условно здоровых человека, перенесших ЛЧМТ, которые не имели на момент обследования неврологических нарушений, составили ІІІ группу.
Для уточнения сосудистого характера патологического процесса 21 пациенту І группы выполнена (или выполнялась ранее) магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга (МРТ, КТ). Среди отмечаемых изменений на МРТ и КТ были: умеренные признаки расширения желудочковой системы, расширение базального цистернального пространства, сильвиевых щелей, диффузный атрофический процесс.
Диагностика синдрома паркинсонизма основывалась на наличии брадикинезии и как минимум одного из следующих симптомов - тремора покоя, ригидности. При диагностике нозологической формы паркинсонизма руководствовались общепризнанными международными критериями.
В случае болезни Паркинсона применялись критерии Банка мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1992). Стадия болезни определялась по шкале Hoehn М.М. & Yahr M.D.
Диагноз посттравматического (вторичного) паркинсонизма основывался на анамнестических данных (перенесенные травмы головного мозга и т.д.) и особенностях клинической картины.
Клинико-неврологическое исследование больных включало в себя опрос больного и сбор анамнестических данных, исследование соматического и неврологического статуса. Для объективной количественной оценки выраженности неврологической симптоматики применялись оценочные неврологические шкалы. Использовали «Унифицированную рейтинговую шкалу оценки проявлений паркинсонизма» - Unified Parkinson's Disease Rating Scale - UPDRS. Контроль за состоянием больных проводили при первом обращении пациента, затем ежемесячно в течение полугода, а в последующем - один раз в квартал.
Клиническое исследование нервной системы проводили с использованием специальных приемов для выявления скрытого дрожательного гиперкинеза, признаков олигобрадикинезии и повышения мышечного тонуса.
Для оценки повседневной активности использовалась шкала Schwab R.S. & England А.С. Стадия болезни Паркинсона оценивалась по шкале Hoehn М.М. & Yahr M.D. в модификации Lindvall О. et al. (1987), где предусмотрено выделение 6 стадий (от 0 до 5)
Для объективизации функционального состояния сегментарных структур спинного мозга и контроля за эффективностью лечения использовались методы электромиографии и электронейромиографии.
Полученные данные обрабатывали статистически с применением адекватных параметрических и непараметрических критериев. В качестве минимальной достоверности по Стьюденту принимали p<0,05.
Результаты и их обсуждение. В зависимости от клинической симптоматики все больные с проявлениями паркинсонизма были разделены на две подгруппы: акинетико-ригидную (10 пациентов, 38.5 %) и дрожательно-ригидную (16 пациентов, 61.5 %).
Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 7 лет. Средний возраст начала заболевания составил 47±12 лет. У пациентов с дрожательной формой БП этот возраст составил 52+10 лет, у больных с акинетико-ригидной - 46,0±10,5 лет.
Проводимые нами лечебные мероприятия были сгруппированы по следующим патогененетическим принципам и направлены на: а) нормализацию церебрального кровотока; б) коррекцию реактивности вегетативной нервной системы; в) коррекцию двигательных нарушений [8].
Среди препаратов, оказывающих нормализующее действие на церебральный метаболизм, использована цефафора (по 20 мл 3 раза в день в течение 1 месяца), цитиколин (2 мл [500 мг] 3 раза в день на протяжении 1 месяца или кортексин (5 мл внутримышечно в течение 10 дней), а также семакс (0.1%, эндоназально, в количестве 6 мл/сутки).
Для коррекции реактивности вегетативной нервной системы использовали b-адреноблокаторы конкор (5 мг дважды в сутки на протяжении 3-4 месяцев), адаптол (300 мг 3 раза в сутки на протяжении 3-4 месяцев).
Для коррекции двигательных нарушений пользовались антагонистом дофаминовых рецепторов мирапексом (25 мг дважды в сутки, длительно), стимулятором синтеза дофамина неомидонтаном (100 мг дважды в сутки, длительно) и заместительной терапией в виде накома или карбилевадопы (0.5 г дважды в сутки, длительно).
Указанный курс лечения был проведен 87 больным (основные группы), а 22 пациента (ІІІ группа) принимали только общепринятое лечение (витаминотерапия, вазоактивные препараты, метаболические средства), что позволило считать это группу условно контрольной.
Оценка терапевтической эффективности проводилась с учетом субъективных данных и показателей объективного исследования - ЭЭГ и ЭНМГ до и после лечения. Учет показателей производился по показателям шкалы баллов, представленных на рисунках 1 и 2, на которых наиболее выраженный статистически достоверный регресс нейро-вегетативных расстройств наблюдается у больных основной группы, что свидетельствует об эффективности рекомендованной нами терапии.
При лечении больных с дрожательно-ригидной формой посттравматического паркинсонического синдрома мы применили оригинальный медикаментозный способ в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
В качестве лечебных мероприятий использован разработанный нами физиотерапевтический комплекс: Сомаксон 2-4 мл (500-1000 мг) внутримышечно однократно в течение двух недель. После чего - таблетированная форма по 500 мг два раза в сутки на протяжении 8 недель; эндоназальний электрофорез 2,5 % раствора нейротропина 5 мл (с анода, в разведении водой для инъекций 1:1). По окончании - 8-10 электрофармакологических процедур - пероральный прием нейротропина - 1 т три раза в сутки; Тиогамма-турбо - 1 фл. в/в капельно ежедневно в течение 10 дней, после чего пероральный прием по 600 мг дважды в сутки на протяжении месяца; Проноран - 1 т (50 мг) два раза в сутки длительно; Мильгама - 2 амп. внутримышечно ежедневно № 15, затем по 1 драже три раза на сутки в течение месяца. Для усиления эффекта, дополнительно внутримышечно вводят 2-4 мл витамина В6, ежедневно № 20. При отсутствии артериальной гипотензии пациентам назначали Пропроналол - 1 т (40 мг) три раза, длительно; Сермион 2-4 мг в/м дважды в сутки на протяжении недели, после чего 1 т (5мг) трижды в день на протяжении трех недель.
Для регистрации и оценки дрожания использовали электроконтактный датчик тремометра и рассчитывали тремографический индекс (ТИ). Его средние значения у здоровых испытуемых составили 0,7 ± 0.1 [9]. Изучали динамику изменений ТИ под влиянием разработанного физиотерапевтического комплекса.
После проведенного курса лечения у всех больных показатели ТИ снизились в 1,3 раза, однако не достигли таковых значений у здоровых испытуемых (P>0,05). Максимальное значимое снижение ТИ (в сторону нормализации, P<0.05) после проведенной терапии достигнуто у лиц, с исходной симпатикотонией.
Вследствие проведенного курса лечения у пациентов с дрожательно-ригидной формой посттравматического паркинсонического синдрома отмечено существенное снижение симпатических влияний на механизмы треморогенеза - симпатолитическое действие предложенного лечебного комплекса.
Критерием для выбора объема и этапа лечебных мероприятий использованы показатели интенсивной оценки мощности спектра (ИОМС) альфа-активности, мото-сенсорного коэффициента, величины пульса, латентного периода фотореакций.
В зависимости от исходных величин исследуемых параметров выделены следующие степени компенсации нарушенных нейро-вегетативных функций (табл. 2). Выделены: (а) абсолютная компенсация, при которой адаптационные механизмы удовлетворительные; (б) относительная компенсация, при которой отмечается напряжение механизмов адаптации; (в) ложная компенсация, при которой возможен срыв адаптации и (г) декомпенсация с неудволетворительной адаптацией.
Критерием абсолютной компенсации с удовлетворительной адаптацией были следующие показатели: ИОМС - 2060.0±35.5 ед; мото-сенсорный коэффициент - 90.4±1.5 %; пульс - 70.0±5.4 ударов в минуту; ЛПЗР - 0.60±0.01 сек. Исходные данные при абсолютной компенсации свидетельствуют о функционально-динамических изменениях метаболизма в мозговой ткани.
Поэтому при таких условиях целесообразным является повышение резистентности клеток головного мозга к гипоксии и улучшение метаболизма. С этой целью показана применение, в первую очередь, цефафоры, кортексина и, во вторую, - использование вегетокорректоров.
В случаях, когда исходный фон ИОМС альфа-ритма составляет 1400.0±15.8 ед., мото-сенсорный коэффициент - 92.0±0.6 %, пульс - 85.0±6.9 ударов в мин, ЛПЗР - 0.6±0.1 сек. - подобное соотношение оценивается как состояние относительной компенсации нарушенных нейро-вегетативных функций на фоне напряжения механизмов адаптации. Такие параметры отражают наличие внутримозговой патологии, создающей условия для снижения функциональной дееспособности головного мозга. В этой связи целесообразно планировать лечение в направлениях восполнения компонентов церебрального метаболизма и внутримозговой гемодинамики.
Депрессия электрической активности на 50.0±2.4 % от должного показателя с величиной ИОМС альфа-ритма до 720.0±10.5 ед. свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных механизмов электрогенеза мозга. Это находит отражение в существенных изменениях других исследуемых показателей, а именно: мото-сенсорный коэффициент - 94.5±0.9, величина пульса равна 90.0±6.8 ударов в минуту, ЛПЗР - до 0.80±0.05 сек. Подобные нарушениия электрогенеза трактуются как срыв ложной компенсации и характеризуют наличие стойких, выраженных внутримозговых изменений.
В таких случаях, помимо общепринятых средств лечения, обоснованным является комплексное назначение церебро-, гемо- и вегетокорректоров (семакс, конкор, цитиколин).
И, наконец, критериями декомпенсации нарушенных нейровегетативных функций являются снижение величины ИОМС ЭЭГ альфа-рита до 615.0±5.2 ед., величина ЛПЗР при этом составляет 0.90±0.04 сек. Отмечается также увеличение пульса до 100.0±8.8 ударов в минуту, величина мото-сенсорного коэффициента равна 96.5±2.4 %.
При таких условиях возможным является возникновение признаков метаболических нарушений мозговой ткани, поэтому в первую очередь следует применять цитиколин, семакс, конкор в сочетании с адаптолом.
Таким образом, включение в комплексную терапиию церебро- и вегетокорректоров, а также препаратов, улучшающих внутримозговую гемодинамику, способствует восполнению нарушенных нейро-вегетативных функций до степени удовлетворительной адаптации.
Резюмируя, подчеркнем, что объем и этапность терапевтических мероприятий с учетом степени компенсации и адаптации нарушенных нейровегетативных функций учитывался, исходя из следующих факторов: а) дефицита ИОМС альфа-активности ЭЭГ, б) величины мото-сенсорного коэффициента, в) показателей пульса и г) выраженности ЛПЗР. В зависимости от степени выраженности нарушения исследуемых параметров были выделены 4 варианта компенсации: абсолютная, относительная и ложная компенсации, а также декомпенсация. По нашему мнению, вполне обоснованным при абсолютной компенсации является применение цефафоры, нормализующей метаболические процессы в мозговой ткани.
В случаях относительной компенсации целесообразным является применение кортексина в сочетании с адаптолом. Этапом лечебным мероприятий при ложной компенсации целесообразно назначение кортексина в сочетании с адаптолом - средств, нормализующих метаболические сдвиги и способствующих нормализации вегетативного тонуса организма.
И, наконец, наши наблюдения показали, что в случаях декомпенсации нарушенных нейровегетативных функций обоснованным является применение медикаментозных средств, корригирующих гемо-ликвородинамику, вегетативные изменения. С этой целью, по нашему мнению, эффективным является применение семакса в сочетании с цитиколином, конкором. Последовательность назначения медикаментозных средств зависела от степени компенсации исследуемых параметров.
Выводы
1. У больных с легкой черепно-мозговой травмой в посттравматическом периоде (с давностью травмы более 4 месяцев) по результатам объективного неврологического осмотра и электронейромиографического исследования выявляются моторные и нейровегетативные нарушения, которые позволяют диагностировать вторичный паркинсонизм.
2. Среди больных, у которых в посттравматическом периоде был зарегистрирован паркинсонизм, преобладали пациенты с дрожательно-ригидной формой заболевания (61.5%) по сравнению с больными с акинетико-ригидной формой (38.5 %).
3. Разработанное нами комплексное лечение обследованного контингента больных имело патогенетическую направленность.
4. Эффективность разработанной схемы комплексной патогенетически обусловленной коррекции моторных и нейро-вегетативных нарушений у больных с посттравматическим паркинсонизмом проявляется восполнением нарушенных функций до степени удовлетворительной адаптации.
5. Треморогенез у исследуемого контингента больных вследствие применения разработанной схемы коррекции был максимально подавлен.
Рецензенты:
Христофорандо Д. Ю., д.м.н., доцент, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи, г.Ставрополь.
Cтародубцев А.И., д.м.н., профессор, кафедра неврологии Ставропольского государственного медицинского университета, г.Ставрополь.