Введение

Контрактура Дюпюитрена (КД) является доброкачественной фибро-­пролифера-тивной опухолью, по МКБ 10 - фасциальный фиброматоз неизвестной этиологии (М 720), сопровождающийся стойкой сгибательной контрактурой пальцев кисти [7]. Лечение КД сводится к устранению сгибательной контрактуры пальцев и восстановлению функции кисти. Большинство отечественных и зарубежных авторов для достижения цели отдают предпочтение оперативному методу лечения. Оперативный метод лечения КД является одновременно и самым предпочтительным и самым старым, он был предложен Cooper в 1822 году.

Однако на сегодня еще нет единой тактики по методике операций, технике разреза и диапазону иссечения ладонного апоневроза (ЛА).

Существующие методы оперативного лечения КД можно разделить на две основные группы: паллиативные (иссечение измененного тяжа ЛА через небольшие разрезы на ладони и пальцев, подкожное рассечение), радикальные (от частичного до тотального иссечения патологически измененных тяжей ЛА).

При КД в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокая частота операционных осложнений; интраоперационные (повреждение сосуда, нерва, сухожилий) - до 46% [9], общехирургические послеоперационные (гематома, некроз, нагноение, тугоподвижность и т.д.) - до 22,3% [10], поздние послеоперационные (рецидив, распространение, прогрессирование) - до 93,75% [3], которые, по мнению различных авторов, зависят от степени (от частичного до тотального) и точности иссечения ладонного апоневроза (ЛА) [6].

Одной из проблем при выборе вида операции и технологии разреза является сложность определения границ распространения КД.

Наиболее адекватным методом для решения данной задачи является метод МРТ. В МР-томографии источником информации является не взаимодействие излучения с исследуемым веществом, а сигнал от органа или ткани, точнее, строгая зависимость локализации источника измеряемого сигнала - магнитного ядра биохимической субстанции - с его резонансной частотой и фазой, а в других методах, таких как микроскопия, ультразвуковое и рентгеновское исследования, только изменение амплитуды и фазы рассеянной волны под влиянием исследуемого объекта. Магнитное поле, радиочастотные импульсы и импульсный градиент магнитного поля необходимы лишь для возбуждения заданного ответа атомов организма, в нашем случае - протонов организма.

Соответственно, времена релаксации ЯМР - 1Н (Т1, Т2) отражают изменения содержания ионов металлов, диамагнетиков, высокомолекулярных соединений [4] и низкомолекулярных лигандов [1]. Показатели плотности протонов (PD), времена релаксации (Т1 ,Т2) определяются способностью молекул, составляющих ткани, образовывать гидратный слой, и толщиной гидратированного слоя [5], что в свою очередь детерминируется конформацией и составом участков биохимических структур, экспонированных в водную фазу. Внедрение в клиническую практику МРТ существенно расширило возможности диагностики различных изменений лучезапястного сустава и кисти, благодаря возможности получения контрастного изображения мягких тканей [2]. МРТ находит применение в исследовании кисти: хорошо визуализируются пястно-фаланговый сустав, гиалиновые оболочки, парасухожильные отеки, некроз, переломы костей [8].

В клинической практике часто говорят о Т1 - , Т2 – изображениях и протонных изображениях. Однако в последнем случае правильно использовать термины «Т1, Т2 – взвешенное изображение» или «изображение, взвешенное по протонной плотности» (точнее – «промежуточно-взвешенное изображение»), потому что на самом деле это изображение зависит от всех трех факторов с преобладанием влияния какого-то одного.

Однако до настоящего времени отсутствует пригодный к применению в практической хирургии КД алгоритм визуализации распространения поражения ЛА у конкретного пациента.

Цель исследования: разработать технологию идентификации границы оперативного вмешательства на пораженном ладонном апоневрозе при контрактуре Дюпюитрена.

Материалы и методы исследования

Диагноз контрактуры Дюпюитрена выставлялся на основании классификации А.П. Беюл (1926), более детализирован­ной Л.Н. Брянцевой (1963), учиты­вающей при оценке тяжести заболе­вания и степень поражения кожи ладони.

Объект исследования: 50 больных с КД. Клиническая характеристика пациентов с КД:

пол - мужчин 45, женщин 5. 1. Возраст 37-72 лет. 2. Проживание: в городе / 37, в селе / 13. 3. Физический труд, стаж / мужчины 10-40 лет, женщины / 5-30 лет. 4. Вредные привычки: курение / 32, алкоголь / 16. 5. Отягощенность наследственности по линии отца / 9. 6. Наличие болезни Леддерхозе / 2. 7. Наличие надсуставных подушек / 27. 8. Сопутствующие и перенесенные заболевания: остеохондроз шейного отдела позвоночника /12, инфаркт, хронический гепатит / 1. 9. Перенесенные операции и травмы: перелом ключицы и удаление желчного пузыря / 1, перелом голени / 1, бронхиальная астма и глаукома / 1, инфаркт миокарда / 2. 10. Бытовой анамнез: физический труд / 48, занятие спортом / 31. 11. Начало заболевания: хроническое / 50. 12. Давность возникновения заболевания / 2-20 лет. 13. Поражение обеих кистей / 47. 14. Степень (I-III) выраженности контрактуры: I / 6; II / 11; III / 33.

Использовали МР-томограф Vantage (XGV Exelart) c напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Положение обследуемого пациента: лежа на животе головой вперед к МР-томографу, обследуемая кисть вытянута вперед, ладонью вниз. Кисть помещают в радиочастотную (Knee Foot) катушку. Для исключения искажения снимков кисть во время исследования фиксировали мягкими подушечками (силикон размером 10,0 х 5,0 х 10,0×10-2м), ориентируя по средней линии катушки. Использовали импульсные последовательности PD (плотность протонов) и проекции axialis, coronae, PD fsat (с подавлением сигнала от жировой ткани) - axialis, coronae, Т1 - axialis, coronae, Т2 - axialis, coronae. Длительность исследования 40 мин.

Проводили сравнительную идентификацию границ распространения патологически измененного ЛА при КД тремя способами: 1) до операции; 2) интраоперационно; 3) по данным МРТ-исследования, которое проводилось до операции.

1. Дооперационное измерение area cooperta aponeurosis palmaris (ACAP)[2] у больных с контрактурой Дюпюитрена: визуально и пальпаторно определяли границы патологического процесса, обводили маркером контуры патологического процесса на кисти. Измеряли длину и ширину патологического процесса. Определяли геометрию и ACAP.

2. Интраоперационное измерение ACAP у больных с контрактурой Дюпюитрена: измеряли длину и ширину патологического процесса, стерильно. Определяли геометрию и ACAP.

3. Определение ACAP у больных с контрактурой Дюпюитрена методом МРТ:

3.1. Определяется геометрия пораженного ладонного апоневроза больного с контрактурой Дюпюитрена: обозначается исходная стартовая линия для снимков МРТ - carpi iuncturam, начало 3D-системы координат. Координата «X» (шкала-линейка) проходит вдоль кисти, координата «Y» (шкала-линейка) проходит поперек кисти, координата «Z» (шкала-линейка) - перпендикулярна к осям X и Y.

Уровень исследования: до metacarpophalangeal iuncturam, с шагом томограмм 3 х 10-3 м; регистрируются 20-25 томограмм axialis и 18-20 томограмм в coronalis проекциях. Длительность исследования 30 мин.

3.2. Определяются координаты точек конкретного сечения ЛА, соответствующих границе поражения ладонного апоневроза, в качестве критерия поражения ЛА принимается его утолщение более 1 х 10-3 м (рис. 1А, Б).

3.3. По совокупности полученных данных координат геометрии пораженного участка ладонного апоневроза строится его 2D-изображение в течение 10 минут, которое переносится на изображение кисти пациента в масштабе 1 : 1.

Рис. 1А. Больной Ф., 58 лет. Дз: КД правая кисть, 4-5палец, I степень. Участок пораженного ладонного апоневроза: искомые точки пораженного aponeurosis palmaris (1-10), импульсная последовательность PD, проекция axialis.

Рис. 1Б. Больной Ф., 58 лет. Дз: КД правая кисть, 4-5палец, I степень. Участок пораженного ладонного апоневроза: искомые точки пораженного aponeurosis palmaris (1-15), импульсная последовательность PD, проекция coronalis.

I. Общие топографо-анатомические черты: aponeurosis рalmaris: занимает центральный отдел области ладони между thenar и hypothenar. Лучевой край ЛА проецируется на уровне лучевого края сухожилий сгибателей 2 пальца, локтевой край ЛА проецируется на уровне лучевого края сухожилий сгибателей 5 пальца. Своим лучевым краем ЛА не переходит в фасцию thenar, а в виде отрога распространяется к коже ладонной поверхности кисти по границе возвышения мышц thenar. Под ЛА расположены ветви поверхностной артериальной ладонной дуги, ветви срединного нерва, сухожилия сгибателей 2, 3, 4, 5 пальцев, с червеобразными и ладонными межкостными мышцами.

II. Детальное описание aponeurosis palmaris: ЛА имеет линейную форму, с четко очерченными контурами, толщина в проекции сухожилий сгибателей 2-3 пальцев составляет 0,5-1 × 10-3 м, в проекции сухожилий сгибателей 4-5 пальцев значительное утолщение до 4 × 10-3 м на участке шириной 10 × 10-3 м, овальной формы с четкими контурами. Координаты точек данных сечений, рис. 1А: проекция axialis (№ точки, ее координаты ʺyʺ (10-2 м) / ʺzʺ (10-2 м);) 1. 1,4/3,4; 2. 1,5/3,6; 3. 1,7/3,5; 4. 1,9/3,4; 5. 2,1/3,3; 6. 2,3/3,3; 7. 2,4/3,2; 8. 2,3/2,9; 9. 1,9/3,0; 10. 1,5/3,2; проекция coronalis (№ точки, ее координаты x(10-2 м)/y(10-2 м);). Рис. 1Б: 1. 6,8/0,4; 2. 6,6/0,6; 3. 6,3/1,1; 4. 6,1/1,4; 5. 5,8/1,6; 6. 5,5/1,7; 7. 5,8/1,8; 8. 5,8/1,8; 9. 6,3/1,6; 10. 6,6/1,5; 11. 6,9/1,6; 12. 7,5/1,4; 13. 7,6/1,1; 14. 7,3/0,9; 15. 7,2/0,5.

Определение размеров ЛА проводилось по разработанному нами протоколу обсчета МРТ-снимков. Наиболее четкие границы ACAP визуализируются в проекции axialis, в режимах PD, T1, T2, а применение режима PD fsat ухудшало результат визуализации.

Таблица 1.

Сравнительное измерение площади пораженного ладонного апоневроза при КД - до операции, интраоперационно и in vivo методом МРТ.

Таблица 2.

Расхождение значений определения площади пораженного ладонного апоневроза при КД дооперационно, интраоперационно и методом МРТ.

4. Сравнение площади проекций ACAP, полученных при различных режимах МРТ, осуществляли путем переноса дооперационных, интраоперационных и МРТ-измерений на фотографию кисти пациента в масштабе 1 : 1.

Результаты анализа представлены в таблицах 1, 2, где сопоставлены площади ЛА, определенные до-, интраоперационно и методом МРТ в режимах PD, PD fsat, T1, T2.

Во всех случаях анализа сопоставления размеров ACAP, определенных до / интраоперационно, выявлено занижение площади (%) измененного ЛА по сравнению с данными МРТ (таблица 2.): PD (-27,99 / -57,15), PD fsat (-2,34 / -24,7), T1 (-27,08 / -55,35), T2 (-23,63 / -61,89).

Характерно, что дооперационное измерение ACAP характеризируется меньшим отклонением от данных МРТ, чем интраоперационное. Причем наименьшее отклонение выявлено при использовании PD fsat - 2,34% (таблица 2), что дополнительно подтверждает наименьшую информативность данного режима МРТ при идентификации ACAP.

Данные показывают, что предложенная технология идентификации границы оперативного вмешательства на пораженном ладонном апоневрозе при КД с использованием МРТ отвечает главным принципам современной диагностики патологии: 1) неинвазивность; 2) доказательность, что соответствует требованию современной медицины.

Заключение. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом в оценке топографо-анатомического строения aponeurosis рalmaris в норме и при КД. PD, T1, T2 - взвешенные изображения позволяют объективно визуализировать границы ACAP при I-III степенях КД. Режим МРТ PD fsat (с подавлением сигнала от жировой клетчатки) не рекомендуется к использованию.

Рецензенты:

Скворцов Алексей Петрович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.

Панков Игорь Олегович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.

---