Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Оюнарова Т.Н. 1, Марков В.А. 1, 2, Черногорюк Г.Э. 2, Антипов С.И. 1, 2, Катков В.А. 1

---

1 ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН»

2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

В настоящее время проблема сочетанной патологии ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) сложна, многообразна и до сих пор недостаточно изучена. Проведен сравнительный анализ выявленных в результате исследования клинических особенностей течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с ХОБЛ и без ХОБЛ. Показано, что при ОИМ диагноз ХОБЛ выставляется на основании данных анамнеза, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического, бронхообструктивного и эмфиземы легких. Обнаружено, что пациенты с ХОБЛ в анамнезе чаще страдают приступами стенокардии напряжения, хронической сердечной недостаточностью и нарушением мозгового кровообращения, ишемического характера; чаще течение ОИМ осложняется нарушением ритма сердца, рецидивирующим инфарктом миокарда; высокой госпитальной и годовой летальностью по сравнению с пациентами без ХОБЛ. При поступлении в стационар наличие респираторных симптомов фиксировали не только у пациентов с ХОБЛ, но и у длительно курящих с ОИМ без ХОБЛ. В терапии ОИМ у пациентов с ХОБЛ в 74% использовались β-блокаторы, в 22% отменялись в первые 5 дней лечения основного заболевания, в 17,4% по причине усиления бронхообструктивного синдрома. Основными бронхолитическими препаратами для лечения ХОБЛ у пациентов в острый период инфаркта миокарда были М-холинолитики и комбинированные (β2-агонист и глюкокортикостероид) лекарственные средства, применение которых не выявило отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Статья в формате PDF

132 KB

острый инфаркт миокарда

ХОБЛ.

1. Березин А.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких // Украинский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 62-68.

2. Булатов П.К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов, Г.Б. Федосеев // Основы пульмонологии : руководство для врачей [под ред. А.Н. Кокосова]. – М. : Медицина, 1976. – С. 171–193.

3. Карпов Р.С. Сердце-легкие / Карпов Р.С., Дудко В.А. – Томск : STT, 2004. – 604 с.

4. Коломец Н.Г., Бакшев В.И., Зарубина В.Г. Эффективность длительной терапии у больных с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. – 2008. – № 2. – С. 47-51.

5. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. – 2008. – № 5. – С. 5-14.

6. Шершевский Б.М. Кровообращение в малом круге (Физиология и патология). – М. : Медицина, 1970. – 304 с.

7. Bakakos P. COPD and comorbidities. / P. Bakakos, K. Kostikas, S. Loukides // Pneumon. – 2010. – Vol. 23, № 1. – P. 24-27.

8. Higenbottam T. Pathology of pulmonary hypertension. A role of endothelial dysfunction // Chest. – 1994. – Vol. 15, suppl. – P. 78–128.

Введение

Появление нескольких патологических процессов у пациента (например, ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких – ХОБЛ) приводит к формированию синдрома взаимоотягощения с соответствующими клиническими особенностями болезни, обусловливающими необходимость в новых подходах в диагностике и, особенно, в тактике лечения таких больных [4]. В значительном числе случаев возможно одновременное начало этих заболеваний. Несомненно, что рассматриваемые патологические состояния утяжеляют течение и ускоряют темпы друг друга [1; 5; 7]. Сократительная недостаточность миокарда, особенно правого желудочка, проявляется уже на ранних стадиях хронических заболеваний легких, в основном обуславливается развитием вторичной легочной гипертензии и формированием синдрома хронического легочного сердца [2; 3]. Дисфункция же левых отделов сердца чаще является следствием развития коронарного атеросклероза, ИБС и многих других причин [6; 8]. Зачастую манифестация ИБС у больных ХОБЛ начинается с острого инфаркта миокарда, поэтому проблема сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ сложна, многообразна и до сих пор недостаточно изучена.

Цель исследования: в сравнительном аспекте изучить клинические особенности течения острого инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 84 пациента. Критериями включения в запланированную работу были: наличие острого инфаркта миокарда (ОИМ); наличие ХОБЛ в анамнезе или впервые диагностированной при поступлении в стационар, возраст до 75 лет. Постановка диагноза и лечение острого инфаркта миокарда осуществлялось по общепризнанным стандартам, согласно национальным рекомендациям. Пациенты с коморбидной патологией ХОБЛ составили группу 1 (n=23, средний возраст 64±6,1 года). Больные без сочетанной патологии составили группу сравнения – группа 2 (n=61, средний возраст 60±7,1 года). Диагноз и степень тяжести ХОБЛ верифицировали в соответствии с критериями, указанными в глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD, 2011). В 89% случаев наблюдаемыми были мужчины с длительно курящим анамнезом (40±20 пачек/лет). Все пациенты были комплексно клинико-инструментально обследованы. В остром периоде инфаркта миокарда диагноз ХОБЛ устанавливался на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно), анамнеза курения, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук). На 10-й день лечения всем пациентам с респираторными симптомами в острый период инфаркта миокарда проводили спирометрию, для верификации ХОБЛ.

В острый период инфаркта миокарда оценивали влияние приема β-блокаторов на возможное возникновение бронхообструктивного синдрома у пациентов с ХОБЛ и влияние базисной терапии ХОБЛ (холинолитиков и ингаляционных комбинированных лекарственных средств (β2 – агонист и глюкокортикостероид) на сердечно-сосудистую систему (ССС). Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета программ Statistica 6.0. Применялся непараметрический метод ХИ-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В 77% случаев основным диагнозом был Q-позитивный инфаркт миокарда, который в группе 1 диагностирован у 17 (74%) пациентов, а в группе сравнения у 48 (79%) пациентов. У 52% пациентов с коморбидной патологией – ХОБЛ впервые была выявлена в стационаре на основании клиники и данных спирографии, проведенной на 10-й день лечения ОИМ. Преимущество это были пациенты со II и III стадией ХОБЛ – 12 (52,2%) и 7 (30%) больных соответственно. У пациентов с сочетанной патологией в анамнезе чаще отмечены ХСН, стенокардия напряжения, нарушение мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак. При поступлении в стационар у пациентов с ХОБЛ чаще наблюдали нарушения ритма сердца, в основном в виде постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) (табл. 1). У пациентов с ХОБЛ при развитии острого инфаркта миокарда в 3 раза чаще происходил рецидив ОИМ, в 5 раз чаще был эпизод клинической смерти, преимущественно на фоне фибрилляции желудочков (ФЖ).

Таблица 1

Клинико-анамнестические показатели в сравниваемых группах

При поступлении в стационар у пациентов с ХОБЛ и длительно курящих без ХОБЛ фиксировали наличие респираторных симптомов, таких как кашель, кашель с мокротой и одышка. У пациентов с ранее установленной (до ОИМ) ХОБЛ в 30% случаев усиление респираторных симптомов происходило за несколько дней до появления клиники ОИМ. В 48% случаев эти симптомы присутствовали при поступлении, максимально усиливаясь к 3-му дню ОИМ. У пациентов с вероятной ХОБЛ данные симптомы были впервые и усиливались в течение первых 2-3 дней ОИМ, требующие применения бронхолитической терапии. У пациентов без ХОБЛ данные симптомы тоже имели место в первые 2 дня ОИМ, которые не требовали усиленного лечения и проходили самостоятельно. Как, известно указанные нами симптомы могут проявлять себя в рамках клиники ОИМ, за счет возникновения острой левожелудочковой недостаточности. Но при поступлении в стационар по классу острой сердечной недостаточности группы не отличались, в основном превалировал Killip I у 13 (57%) пациентов группы 1 и 44 (72%) пациентов группы 2. Поэтому, вероятнее всего, наличие респираторных симптомов в группе 1 обусловлено обострением ХОБЛ, а у длительно курящих в группе 2 за счет обострения необструктивного хронического бронхита, т.к., по данным в последующем проведенной спирографии, признаков бронхиальной обструкции у них не выявлено. У всех пациентов группы 1 присутствовала одышка, почти у всех кашель и кашель с мокротой. В 91% случаев у пациентов с ХОБЛ было жесткое дыхание, в 65% выслушивались сухие хрипы, из них 43% это сухие высокие хрипы (табл. 2).

Таблица 2.

Клиническая характеристика исследуемых больных

Выявлена высокая (26%) госпитальная летальность при развитии ОИМ у больных с ХОБЛ по сравнению с группой без ХОБЛ (3%). При анализе годовой летальности обнаружено, что статистически значимые различия наблюдаются в госпитальном периоде, р=0,001 и сохраняются в течение года, р=0,0002. Причиной смерти в исследуемых группах в 85% случаев был повторный инфаркт миокарда (рис. 1).

Рис. 1. Кривая годовой летальности в сравниваемых группах (F-критерий Кокса).

В лечении ОИМ особое внимание обратили на применение β-блокаторов, которые могут усиливать синдром бронхообструкции у пациентов с ХОБЛ. Из-за высокой степени тяжести ХОБЛ и наличия бронхообструкции эти препараты изначально не назначались 6 (26%) пациентам. 17 пациентам с менее выраженной бронхообструкцией (74%) попытка назначения β-блокатора была. Однако, в 22% случаев, β-блокатор отменялся в течение первых 5 дней лечения ОИМ. Основной причиной отмены β-блокатора у пациентов с ХОБЛ в 17,4% служил бронхообструктивнй синдром и усиление одышки. У пациентов без ХОБЛ β-блокатор отменялся в 3,3% случаев вследствие развития брадикардии. Из 23 пациентов группы с установленной ранее ХОБЛ М-холинолитики принимали регулярно четверо (17%) пациентов, при этом трое (13%) использовали тиотропия бромид (спирива), один (4,4%) – ипратропия бромид (атровент). Из β2-агонистов на догоспитальном этапе в основном применялся больными с ХОБЛ сальбутомол – ингаляционно, по требованию – 10 больных (43,5%). Ингаляционный глюкокортикостероид принимал один человек с высокой степенью ХОБЛ. Комбинированные препараты использовали 7 (30%) пациентов: беродуал (фенотерол/ипратропия бромид) – 3 (13%), серетид (салметерол/флутиказон) – 3 (13%), симбикорт (формотерол/будесонид) – 1 (4%). Добавление к лечению ХОБЛ или коррекция дозы ранее использованных бронхолитиков в стационаре происходило в 74% случаев, что в большинстве случаев позволило уменьшить проявление бронхообструкции. У 70% пациентов это были М-холинолитики, из которых в 30% использовался тиотропия бромид (спирива) и в 48% ипратропия бромид – атровент). β2-агонисты использовались в 13% случаев. Комбинированные средства назначались 61% больных, из них в 44% случаев использовались ингаляции беродуала через небулайзер, в 22% применялся в лечении серетид. Таким образом, по результатам нашего исследования, лечение ХОБЛ у пациентов в острый период ИМ в основном происходило за счет назначения М-холинолитиков и комбинированных лекарственных средств. Не установлена связь приема этих препаратов с возникновением нарушений ритма сердца и смертельных случаев.

Заключение

1. В остром периоде инфаркта миокарда диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливается на основании анамнеза (в случаях, когда это возможно), анамнеза курения, клинической картины, представляющей совокупность синдромов: бронхитического (кашель, кашель с мокротой), бронхообструктивного («дистантные хрипы», удлиненный выдох, жесткое дыхание, высокие сухие хрипы), эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук).

2. У пациентов с ОИМ и ранее диагностированной ХОБЛ клиника бронхитического и бронхообструктивного синдромом появляется за несколько дней до обострения коронарной болезни сердца, и пик ее проявления приходится на первые 3 дня ОИМ.

3. У пациентов с ОИМ и предварительным диагнозом ХОБЛ клинические проявления в виде бронхообструктивного синдрома выявляются впервые в стационаре и усиливаются к 2-3 дню ОИМ, что требует назначения бронхолитической терапии.

4. У длительно курящих пациентов с ОИМ без ХОБЛ в первые 2 дня возможна клиника бронхитического синдрома, вероятно, из-за перераспределения легочного кровотока, вследствие острой систолической дисфункции и наличия хронического необструктивного бронхита.

5. Применение холинолитиков и комбинированных лекарственных средств (β2 – агонист и глюкокортикостероид) в острый и подострый период ИМ у больных ХОБЛ не выявило отрицательного влияния на состояние сердечно-сосудистой системы, но эффективно купирует респираторные симптомы.

6. β-блокаторы, имеющие ведущие значение в лечение ОИМ, у пациентов ОИМ и ХОБЛ в 22% отменялись в первые 5 дней острого периода ИМ, в 17,4% вследствие усиления бронхообструктивного синдрома.

7. Острый инфаркт миокарда в сочетании с ХОБЛ чаще осложняется аритмиями (фибрилляцией, трепетанием предсердий), чаще осложняется развитием клинической смерти, в 30% случаев вызванной фибрилляцией желудочков.

8. Хроническая обструктивная болезнь легких при остром инфаркте миокарда увеличивает риск летального исхода (как в краткосрочной, так и отдаленной перспективе).

Рецензенты:

Максимов Иван Вадимович, д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник отделения неотложной кардиологии ФГБУ "НИИ кардиологии СО РАМН" г. Томск.

Калюжина Елена Викторовна, д.м.н., профессор кафедры терапии, факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «СИбГМУ» Минздрава России, г. Томск.

Библиографическая ссылка