Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) на сегодняшний день остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, в том числе России, несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии [1]. ССЗ - ведущая причина смерти населения России (вклад в общую смертность составляет 57 %) [5]. Существующие методы лечения ССЗ (медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические) не приводят к полному излечению [3]. Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) до настоящего времени остается одним из сложных и наиболее важных разделов современной кардиологии, а хирургические методы лечения ИБС все более активно используются в этой области [7]. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) широко применяется для лечения и профилактики осложнений прогрессирующей коронарной недостаточности у больных ИБС [6]. По данным литературы наиболее частой причиной смерти больных после хирургической реваскуляризации являются периоперационный инфаркт миокарда или различные виды дизаритмий. В зависимости от диагностических критериев уровень острого инфаркта миокарда (ОИМ) во время АКШ колеблется от 4 % до 80 % [2]. Диагностике величины повреждения во время операции по реваскуляризации уделяется большое внимание, однако она до последнего времени оставалась несовершенной.

По мнению большинства авторов, наиболее специфичным и чувствительным в диагностике ОИМ методом является определение активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) и ее изофермента МВ-фракции КФК (КФК-МВ) [8, 9, 10], который начал применяться еще с 1966 г. В клинической практике наибольшее распространение получил метод биохимической экспресс-диагностики деструкции миокарда, позволяющий на основании серийных определений активности КФК-МВв сыворотке крови судить об острых повреждениях миокарда [12].

КФК содержится в цитоплазме миокарда клеток в свободном состоянии в значительно более высокой концентрации, чем в сыворотке крови. При нарушении клеточных мембран вследствие повреждения внутриклеточных структур фермент попадает в кровоток, ведя к нарастанию активности КФК в сыворотке крови с одновременным резким падением ее концентрации в пораженном участке сердечной мышцы [10]. Чувствительность ферментативного теста значительно увеличивается при регулярном его определении в течение 16-18 ч с интервалом примерно 3 ч. Для правильной оценки повышения активности изофермента КФК-МВ многие авторы считают [9], что следует учитывать и процент повышения МВ-фракции от общей активности КФК и абсолютные значения вЕд/л, поскольку первое указывает на начало выведения, а второе - на количество выведенного изофермента.

Диагноз ОИМ ставится на основании общепринятых критериев, разработанных всемирной организацией здравоохраненияв 1971 г. с учетом последних поправок [4]. Диагностические критерии ОИМ или другими словами миокардиального некроза являются: типичные или атипичные боли в грудной клетке не менее 30 мин; изменения на электрокардиограмме (монофазный подъем STи последующий патологический зубец Q); повышение активности КФК-MB в ранние сроки и первой фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в более поздние сроки. Причем, ни один из этих критериев не может быть достоверным при отсутствии других.

Диагноз ОИМ у больных, перенесших реваскуляризацию, ставится, если появляются новые Q-зубцы, отсутствующие на дооперационных ЭКГ (MinnesotaCodeforpathologic Q waves), соотношение КФК и КФК-MB превышает 10 % в трех последующих пробах [6].

Для диагностики интраоперационного ОИМ или ОИМ в ближайшем послеоперационном периоде необходима идентификация нового Q-зубца (более 0,40 мм) или уменьшение зубца R (более чем на 25 %), по крайней мере, в двух отведениях. Однако при всей специфичности данный метод не очень чувствителен в случаях с интраоперационным ОИМ [12], так как исключает случаи ОИМ без появления Q-зубца.

Результаты некоторых исследований подвергают сомнению независимую прогнозирующую ценность нового послеоперационного Q-зубца. Так, в подробном анализе и наблюдении появления нового Q-зубца было продемонстрировано, что у 10 из 11 пациентов, с предполагаемым ОИМ, обнаружены: нормальная фракция выброса, отсутствие зон пониженной сократимости сердца и проходимые трансплантаты [6]. Кроме того, было установлено, что у пациентов, с пиковым уровнем КФК-MB, превышающим в 5 раз верхние границы нормы, в течение последующих 6 месяцев показатели летальности не зависели от того, был ли у них новый ОИМ с Q-зубцом (2,6 %) или нет (3,6 %). Наконец, послеоперационные нарушения ритма, стимуляция и перикардиальное воспаление обычно вмешиваются в интерпретацию ЭКГ и влияют на появление нового зубца Q.  Хотя эти данные необязательно отрицают более ранние результаты исследований, что идентификация нового Q-зубца предсказывает неблагоприятный результат после реваскуляризации [12].

Наиболее достоверным критерием развития ОИМ, как известно, является высокий уровень фермента КФК (более 1600 ЕД) и его МВ-фракции [8]. Долгие годы своеобразным «золотым стандартом» в диагностике ОИМ служила МВ-фракция креатинфосфокиназы. Увеличение активности КФК может быть обнаружено через 4-8 часов после инфаркта, максимум достигается через 12-24 часов. Чувствительность через 4-8 часов составляет 99,4 %, специфичность - 99,8 %. Нормализация уровня активности фермента происходит в среднем через 72 часа.

В 1990-е годы был предложен ряд новых маркеров и подходов к оценке данных определения КФК. Во-первых, разработана методика определения массы КФК-MB (мкг/л) вместо ее активности (Ед/л), это повысило чувствительность и специфичность метода [1]. Во-вторых, для диагностики острого инфаркта миокарда был предложен тест на миоглобин [10]. Его активность начинает превышать норму через 0,5 ч после приступа, достигает максимума через 12 ч и нормализуется через 12-24 ч. Основное преимущество метода - возможность ранней диагностики ОИМ, использованию теста с миоглобином присущи аналогичные для КФК недостатки - малое диагностическое окно, низкая специфичность (примерно равная общей КФК). Наконец, наибольшую диагностическую ценность на сегодняшний день имеет разработанный в 1901 г. тест на тропонин Т, белок тропонинового комплекса миокарда [11].

В нашем исследовании проводилось определение диагностической возможности изменения содержания в крови кардиальных ферментов клеточной деструкции, в том числе и миокарда, уровня воспалительных маркеров и функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при АКШ. Обследовано 52 мужчины со стенозирующим коронарным атеросклерозом в возрасте 40-65 лет (средний возраст 54,1±1,1 год), подвергшихся АКШ. Изучено содержание в крови: миокардиальных ферментов (КФК и МВ-КФК), индикаторов воспаления (лейкоцитоза (Л)), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), содержания С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов 6 и 10 (ИЛ-6;ИЛ-10) и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), а также структурно-функциональных показателей ЛЖ сердца (конечно-систолического и диастолического объемов (КСО, КДО)), ударного и сердечного индексов (УИ, СИ), фракции выброса (ФВ) и уровня систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Проведенное АКШ приводило к снижению уровня САД и ДАД, с появлением тенденции к улучшению функциональных свойств миокарда и в том числе увеличению ФВ. Вместе с тем АКШ характеризовалось возникновением послеоперационного повреждения миокарда, о чем свидетельствовали высокие уровни содержания клеточных ферментов в крови, активацией воспаления с участием цитокиновых механизмов за счет увеличения ИЛ-6, лейкоцитоза и повышения СРБ, а также ростом содержания NT-proBNP. Оценка маркеров миокардиального повреждения и воспалительной реакции (таблица 1) позволила установить, что до операции по сравнению с контрольной группой существенных отклонений активности ферментов (КФК и МВ КФК), а также АСТ, АЛТ, ЛДГ, СРБ, Л и СОЭ не было. На вторые сутки после операции имело место существенное (р<0,05) увеличение активности: Л, СОЭ и СРБ. При этом лейкоцитоз увеличился на 79,7 %, СОЭ - 63,6 %. Значительно увеличилась активность КФК, МВ КФК, АСТ и ЛДГ и особенно СРБ. На 12 сутки после операции наблюдалась нормализация активности АСТ, АЛТ и МВ КФК. СРБ и СОЭ, достоверно снизились, однако они оставались высокими, как по сравнению с нормой, так и содержанием до операции.

Таблица 1 Маркеры повреждения миокарда и реакции воспаления у больных с аортокоронарным шунтированием

Маркеры повреждения миокарда и воспаления	Показатели
	До операции	2 сутки	12 сутки после операции	Р 1-2	Р 1-3	Р 2-3
	1	2	3
Лейкоциты	6,9 ± 0,21	12,4 ± 0,22	10,2 ± 0,53	<0,01	<0,01	>0,05
СОЭ, мм/час	10,7 ± 1,30	17,7 ± 1,86	29,6 ± 2,77	<0,01	<0,01	<0,05
АСТ, ед.	27,1 ± 1,51	91,3 ± 13,68	42,2 ± 3,18	<0,01	<0,05	<0,05
АЛТ, ед.	29,9 ± 1,86	44,5 ± 5,52	43,1 ± 5,26	<0,01	<0,05	>0,05
КФК, ед.	165,6 ± 23,0	1175,8 ±180,4	809,0 ± 186,2	<0,01	<0,01	>0,05
МВ КФК, ед.	27,2 ± 2,08	54,3 ± 6,0	34,0 ± 2,90	<0,01	>0,05	<0,05
ЛДГ, ед./л	86,0 ± 33,91	173,1 ± 72,7	-	<0,01	-	-
СРБ, мг/л	4,3 ± 1,23	156,9 ± 14,79	98,2 ± 134,34	<0,001	<0,001	<0,01

Несмотря на то, что измерение массы КФК-MB превосходит по информативности измерение активности, метод все-таки уступает по значению определения тропонина [8]. КФК-MB не специфичен для миокарда, и диагностическая ценность метода резко падает в случаях, когда КФК имеет происхождение из скелетной мускулатуры. Это специфическая проблема кардиохирургических больных, у которых определение КФК-MB может увеличивать число ложноположительных результатов. Преодолеть эту проблему позволяет определение сердечных тропонинов. Традиционные маркеры ОИМ - КФК и КФК-MB - «пропускают» одну треть пациентов с интраоперационным повреждением миокарда, определяемым измерением тропонина Т (ТрТ) и тропонинаI (TpI) [9].

Оценка содержания в крови сердечных тропонинов Т и I сегодня стала новым «золотым стандартом» в диагностике острого интраоперационного ОИМ и «минимальных повреждений миокарда» (minormyocardialinjury) [10]. Выбор в качестве пороговой концентрации ТрТ 0,4мгк/л вначале - 12-48 с, чувствительность теста составляет 97,6 %, что выше, чем при любом другом диагностическом методе. Иными словами, однократного тестирования в этот момент достаточно для подтверждения или опровержения диагноза ОИМ. В 1995 г. фирма Boehringer-Mannheim предложила экспресс-диагностику на качественное определение тропонина Тс порогом 0,2 мкг/л, а в 1997 г. - тест-полоски с порогом 0,1 мкг/л. При внедрении этих тестов стало возможным диагностировать и малые повреждения миокарда. Это в свою очередь позволило включать в диагностическую группу кроме пациентов с ОИМ и группу больных с минимальным повреждением миокарда [11].

Преимуществами определения КФК-МВ и миоглобина можно считать то, что миоглобин [10] и МВ-фракция креатинфосфокиназы являются более ранними маркерами повреждения миокарда, хотя менее специфичны. Миоглобин - наиболее чувствительный маркер для контроля реперфузии и повторного инфаркта, вследствие чего комбинирование лабораторного определения тропонина с ранними маркерами ОИМ (миоглобином или КФК-МВ) способно обеспечить наиболее надежный и своевременный диагноз. Согласно данным «Position Paperontheuse of Biochemical Markersin Acute Ischemic Heart Disease», разработанной специалистами по клинической химии и кардиологами стран Европы (1997 г.), высокая диагностическая ценность миоглобина позволяет использовать его в качестве критерия исключения раннего ОИМ, а широкое диагностическое окно сТрТ дает возможность диагностировать поздние периоды ОИМ [12]. Диагностическая точность метода очень высока, а его чувствительность через 10-24 ч составляет 100 %  и сохраняется до двух недель (диагностическое окно - 10 ч - 2 нед.). Согласно D. N. Feldman [11], у пациентов с диагнозом ОИМ чувствительность метода для ОИМ с Q-зубцом и без Q-зубца составляет 100 %, а специфичность - 99 %.

По данным литературы [8] одним из наиболее чувствительных маркеров интраоперационного повреждения миокарда является сердечный тропонин I, слабо отвечающий за повреждение скелетных мышц. Расчет сердечного тропонина I позволяет с уверенностью верифицировать периоперационный ОИМ и подсчитать количество поврежденного миокарда. Между тем, как следует из данных S. Madi-Jebara [9], достоверных различий по сердечному тропонину I и КФК-MB в диагностике ОИМ нет. Поэтому при отсутствии тропонина I в диагностике ОИМ ряд авторов продолжают опираться на данные ЭКГ в сочетании с анализом ферментов-маркеров ОИМ (КФК, КФК-MB и их соотношение).

Сегодня тропонин широко используется в кардиологической практике для верификации ИМ. Среди областей возможного использования определения тропонина Т наименее изученной к настоящему моменту является оценка степени периоперационного повреждения миокарда при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения (ИК). Обнаружение ТрТ после 10 ч с момента проведения операции свидетельствует о хотя бы минимальном повреждении миокарда после ИК [1], то есть при операциях с искусственным кровообращением всегда имеется хотя бы минимальное повреждение кардиомиоцитов. Анализ результатов АКШ при морфологическом исследовании [3] миокарда умерших больных показал, что в 40 % случаев нашли мелкоочаговые изменения, которые, по мнению авторов, связаны с реперфузионным повреждением миокарда.

В отличие от КФК-MB тропонин Т является кардиоспецифичным маркером с диагностической специфичностью, близкой к 100 %. С его помощью хорошо диагностируются крупно- (с зубцом Q) и мелкоочаговые (без зубца Q) ИМ. Кроме того, он является самым чувствительным из доступных сегодня методов диагностики «малых повреждений миокарда», не выявляемых традиционными методами диагностики [12]. Причем, сердечные тропонины - весьма чувствительные маркеры не только некроза, но и ишемии, и гибернации миокарда. Они обнаруживаются и тогда, когда некроз не подтвержден данными электронной микроскопии. Это подтверждается данными сцинтиграфии у больных, подвергнутых реваскуляризации, и восстановления дефектов перфузии, определяемых через 2 недели после операции и их исчезновением через 3 месяца. Прежде всего, это обусловлено, наличием мелких зон некроза и гибернации миокарда при АКШ, что следует объяснить факторами, отражающими специфику прямой реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения [11]: реперфузией и длительной ишемической дисфункцией миокарда при пережатии аорты. Все вышесказанное свидетельствует в пользу того, что определение сердечных тропонинов и КФК-MB в качестве «золотого стандарта» [9] следует использовать для определения повреждения миокарда при операциях АКШ.

Рецензенты:

• Прибылова Надежда Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ФПОГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Курск.
• Шелест Алексей Николаевич, д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренней медицины № 2, клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета МЗ Украины, г. Харьков.