Одним из активных направлений по повышению рождаемости является изучение проблем бесплодия и применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Однако наступление беременности в программах ЭКО является лишь начальным этапом, и перед специалистами перинатальной медицины стоит задача обеспечить благоприятное течение беременности и рождение здоровых детей. По данным литературы [1; 2], у женщин, у которых беременность наступила в результате ЭКО, повышены риски по невынашиванию, плацентарной недостаточности, а следовательно, возможно формирование врожденной патологии плода.

Цель исследования - оценить состояние здоровья зачатых при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) детей при рождении, в возрасте 1, 3, 5 лет.

Материалы и методы исследования

Всего за 2020 г. родился 81 новорожденный ребенок после ВРТ, из них девочек было 46 (56,8%), мальчиков 35 (43,2%). Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ГБУ РМЭ «Перинатальный центр», а от пациентов получено добровольное информированное согласие. 1-я группа (основная) – 81 пациент, зачатый методом ВРТ. 2-я группа (сравнения) – 43 ребенка, родившихся от естественного зачатия. Авторы проанализировали истории родов и истории развития детей, данные из информационной медицинской системы. Исследование состояния здоровья детей при рождении включало оценку по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минуте, основные антропометрические показатели (рост, вес, окружность головы и грудной клетки), оценивалось течение неонатального периода. Анализировали состояние здоровья на первом году жизни, далее в возрасте 3 и 5 лет (показатели физического и нервно-психического развития) у детей. Из исходной выборки первой группы в ходе динамического наблюдения выбыли 26 пациентов. Причинами исключения послужили: переезд семьи в другой регион (n=9), невозможность идентификации данных из-за смены фамилии (n=12), а также отсутствие медицинских записей в медицинской информационной карте на этапах мониторинга (n=5). Таким образом, финальный анализ выполнен по протоколу (Per-protocol) для 55 участников первой группы.

Провели оценку физического развития на основе возрастно-половых шкал регрессии, путем исследования двух ведущих показателей – длины тела и массы тела. Статистический анализ осуществлялся с использованием программы StatTech v. 3.1.8 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-ного доверительного интервала (95%ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3).

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при отсутствии равенства дисперсий выполнялось с помощью W-критерия Бруннера – Мюнцеля. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст матерей в исследуемых группах составил: в первой группе 29,0±4,3, во второй группе 29,5±6,23 года. Анализ гинекологического состояния здоровья женщин показал существенное различие в сравниваемых группах. Основную долю составляли воспалительные заболевания женской репродуктивной системы, которые были представлены такой патологией, как кольпит, аднексит, сальпингоофорит, инфекции, передаваемые половым путем (у 1-й группы 31,8%, у 2-й группы 3%). Причинами бесплодия и применения ВРТ у женщин 1-й группы были яичниковые факторы у 15,5%, трубные и перитонеальные факторы у 29,7%, полученные нами данные согласуются с опубликованными данными [3; 4].

Анализ течения беременности показал, что первая беременность была больше среди пациенток 1-й группы 49,5% (ДИ 38,8–60), 2-й группы 32% (ДИ 23,7–41,7), повторнородящих было примерно одинаково во всех группах, тогда как 3 и более беременностей отмечалось больше во 2 группе (рис. 1). Статистически значимые различия в группах не выявлены.

Рис. 1. Течение предыдущих беременностей в группах сравнения по результатам наших исследований (%)

В 58% случаях в 1-й группе, 6% случаях во 2-й группе течение беременности было осложненным. Характерным осложнением I триместра явилась угроза прерывания беременности, которая чаще отмечалась у пациенток 1-й группы - 32 (39,5% p=0,05 ДИ 29,6 –50,4), 2-й группы - 5 (11,6% ДИ 6,3–18,6), и анемия беременных, которая встречалась во всех исследуемых группах.

Во II триместре беременности наибольшее количество осложнений отмечено у пациенток 1-й группы. Выявлены отеки беременных у 26 (32,1% р=0,01 ДИ 22,9 –42,9) пациенток и истмико-цервикальная недостаточность у 5 (6,2% р=0,04 ДИ 2,1-7,8), накладывание акушерского пессария потребовалось 1 (2,3% ДИ 0,5–4,4) пациентке. В 1-й группе отмечались гепатоз беременных у 3 (3,7% ДИ 1,7–7,1) пациенток и преэклампсия у 3 (3,7% ДИ 0,5–4,4) женщин, гестационная артериальная гипертензия у 2 (2,5% ДИ 0,09–2,8), протеинурия у 1 (1,2%), бактериальный вагинит и кольпит у 4 (4,9% ДИ 1,1–5,8). В группе пациенток с естественным наступлением беременности отеки беременных отмечены у 2 (4,6% ДИ 2,2–11,2) женщин, у 1 (2,3% ДИ 0,2–5,4) случай преэклампсии, 3 (6,9% ДИ 4,1–15) случая инфекции мочевыводящих путей.

Выявлена статистически значимая разница в частоте развития преждевременных родов у пациентов исследуемых групп (р=0,04). Так, у пациенток с ВРТ частота рождения недоношенных детей составила 9 (11,1% ДИ 5–12,7) против 1 (2,3% ДИ 0,6–7) при естественном наступлении беременности. Преждевременные роды наступили на сроке гестации 28-36 недель в 1-й группе и 35-36 недель во второй группе. Двоен в 1-й группе 10 (12,3%), во 2-й группе 1 (2,3%). Статистически значимые различия в группах определялись по частоте развития гестационного сахарного диабета. Наибольшая их частота отмечалась в 1-й группе 23 (28,3% р=0,05 ДИ 19,7–39) против 3 (6,9% ДИ 2,8–12,5) во второй группе [5].

Большая часть родов у женщин с ВРТ проводилась путем операции кесарево сечение в плановом порядке - 70 (86,4% ДИ 77,3–92,2), экстренных операций было выполнено у 2 (2,4% ДИ 0,6–7). Во второй группе в 77% случаев роды проходили через естественные родовые пути, у 10 (23%) - оперативным путем. При этом у 7 (70%) в экстренном порядке в связи с развитием аномалий родовой деятельности и признаками внутриутробной гипоксии плода; р≥0,61), у 3 (30%) в плановом порядке, учитывая анамнез и возраст беременных, рубец на матке после предшествующих операций.

Таким образом, выявлены отличия в течении беременности в исследуемых группах, так, нарушение плодово-плацентарного кровотока, развитие отеков и истмико-цервикальной недостаточности было у пациенток с бесплодием. Эти данные значимо влияют на состояние здоровья ребенка и его развитие.

Сравнение двух групп по физическому развитию при рождении представлено в таблице1.

Таблица 1

Сравнение двух групп по физическому развитию при рождении

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Оценка по шкале Апгар при рождении на первой и пятой минуте в исследуемых группах не отличалась. Оценка состояния новорожденных выявила проблемы с дезадаптацией в обеих группах. В структуре нарушений преобладали задержка восстановления первоначального веса (у 18,5% детей 1-й группы и 16,3% 2-й группы), нарушения в процессах терморегуляции (8,6% против 6,9%) и длительная транзиторная желтуха (35,8% и 32,6%). При этом врожденные пороки развития у обследованных детей отсутствовали. Полученные данные схожи с литературными данными [6; 7].

Сравнительный анализ показал, что у детей 1-й группы период адаптации проходил более длительно и чаще отмечались переводы в отделение патологии новорожденных. Выявлены статистические различия по массе тела при рождении и длине тела. Эти данные связаны с большим количеством недоношенных новорожденных в исследуемой группе. Группы не отличались по восстановлению первоначальной массы тела, степени и частоте желтухи у новорожденных, по выписке из перинатального центра, но отличались по характеру вскармливания, так, частота искусственного вскармливания во второй группе детей была чаще, чем в первой [8-10]. А продолжительность естественного вскармливания была длительной в первой группе (15±3 месяца в 1-й группе, 12±2 месяца во 2-й группе).

В течение первого года жизни отмечалась достаточная ежемесячная прибавка длины тела, в среднем дети 1-й группы прибавили за год в росте 19,9±2,0 см против 20,3±1,8 см второй группы. К году медиана массы тела у 67,9% и роста у 65,4% детей 1-й группы достигала средних показателей. Сравнительный анализ показателей физического развития у детей исследуемых групп не выявил статистически значимых различий между группами (p>0,05). Анализ нервно-психического развития в группах показал, что недоношенные дети на первом году жизни развивались с учетом скорригированного возраста. Так, у 1 ребенка 1-й группы с массой при рождении менее 2000 г диагностирована задержка нервно-психического развития (отставал от сверстников на 1 эпикризный срок). У остальных детей раннего возраста доля детей, имевших соответствующее возрасту развитие, составляла 85,3% случаев, группа безусловного риска 13,6% (за счет задержки речевого развития) и в сравниваемых группах не отличалась [11; 12]. По данным Д. Р. Мерзляковой и др. (2022), при правильном ведении таких детей к трем годам состояние их здоровья существенно улучшается, а физиологические показатели приближаются к нормальным [7]. По мнению некоторых зарубежных авторов, у детей, рожденных при использовании ВРТ, значительно чаще встречаются дети с неврологической патологией, чем у детей, рожденных после естественного зачатия. Мы считаем, что для детального изучения данного вопроса следует анализировать отдельно доношенных пациентов и недоношенных, что не входило в задачи данного анализа и будет исследовано позднее. Помимо этого, заболеваемость на первом году жизни - это социально-экономический показатель и зависит от уровня диагностики отклонений, напрямую связан с обеспеченностью кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами организаций здравоохранения. С другой стороны, по величине этого показателя можно судить об уровне здоровья новорожденных [13].

Оценка физического развития в возрасте 3 и 5 лет у сравниваемых групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение двух групп по физическому развитию в возрасте 3 и 5 лет

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

В возрасте 3 лет рост и масса тела детей, так же как и соотношение массо-ростового показателя, относится к центильному интервалу 50-75% (5-й интервал). В возрасте 5 лет рост и масса тела детей, так же как и соотношение массо-ростового показателя, относится к центильному интервалу 25-50% (4-й интервал). У второй группы параметры физического развития были меньше и относились ко 2-му коридору. Возможно, причины кроются в социальном факторе и гиперответственности родителей 1-й группы и требуют дополнительного изучения [13; 14]. Многие исследователи высказывают мнение о целесообразности включения показателя «качество жизни» в качестве инструмента формирования состояния здоровья детей, мы же оценивали фактическое развитие без данных критериев.

На основании проведенных исследований было установлено, что среди обследованных только 5% детей первой группы и 8% детей группы сравнения относились к первой группе здоровья, т. е. имели нормальное физическое и нервно-психическое здоровье, не имели анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений. Самой многочисленной являлась II группа здоровья (68,4%), т. е. дети, имеющие некоторые морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья, нарушение питания, физические недостатки при сохранности соответствующих функций органов, часто и/или длительно болеющие острыми респираторными инфекциями. Хронические заболевания в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями выявлены у 11,3% детей (III группа здоровья), а в стадии субкомпенсации (IV группа) – 3,2% случаев. Достоверной разницы в исследуемых группах не было.

В ходе исследования проведен анализ морфофункциональных отклонений и заболеваний. У обследованных детей чаще встречались заболевания органов дыхания, преимущественно за счет патологии верхних дыхательных путей [15]. Так, на первом году жизни у детей 1-й группы в 10,9% случаев отмечались частые респираторные инфекции (более 4 раз за год), респираторные инфекции более 2 раз в год были в 25,6% случаев. Во второй группе часто болеющих детей на первом году жизни не было, болели 2 и более раз 34,8% детей. К возрасту 3 года количество часто болеющих детей в 1-й группе не увеличилось, а во второй группе составило 20,9%. Аналогичная тенденция сохранилась и в возрасте 5 лет. Значительно реже у обследованных детей наблюдались болезни уха и сосцевидного отростка, которые встречались примерно с одинаковой частотой на протяжении раннего (12%) возраста.

Со стороны органов пищеварения значимых отличий не отмечено. У детей обеих групп с одинаковой частотой к пятилетнему возрасту стал диагностироваться кариес. При этом чаще у детей 1-й группы и с трехлетнего возраста. Заболевания кожи проявлялись в виде атопического и контактного дерматита в обеих группах (10,9% в 1-й группе, 9,3% во 2-й группе). Обращают на себя внимание значимые отличия по развитию соединительнотканной дисплазии, так, частота пупочных грыж у детей 1-й группы составила 15,3% (6% у детей во 2-й группе), аномалия мочеточника и гидронефроз 6,6%, миопия и астигматизм 10%.

Заключение

Дети, зачатие которых произошло при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, чаще рождались недоношенными, и родоразрешение происходило путем кесарева сечения. Метод оплодотворения не оказывал негативного влияния на физическое и нервно-психическое развитие детей. Дети находились на естественном вскармливании более года, что значимо отразилось на физическом развитии к 3- и 5-летнему возрасту и требует дополнительного изучения.