Введение

Остеоартрит коленного сустава является одной из ведущих причин инвалидизации населения в мире. Согласно данным глобального исследования бремени болезней (Global Burden of Disease), к 2050 году прогнозируется увеличение числа случаев остеоартрита коленного сустава на 74,9% [1]. В Российской Федерации также отмечается рост заболеваемости остеоартритом [2], так, за последние 20 лет число данных больных увеличилось более чем в 2 раза [3]. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (далее - ТЭКС) является наиболее эффективным хирургическим вмешательством при тяжёлых формах остеоартрита. Ежегодно в мире выполняется более 1 млн таких операций [4]. Однако до 25% пациентов остаются неудовлетворёнными результатами [5; 6]. Одной из ключевых причин такого положения, по мнению многих исследователей, является недостаточная эффективность реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. Традиционные подходы к оценке результатов реабилитации акцентируют внимание преимущественно на физических функциях, игнорируя социальное участие и факторы окружающей среды [7]. Для комплексной оценки функциональных приоритетов пациентов после проведения ТЭКС необходим учёт всех компонентов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ) [8].

Внедрение МКФ в практическую работу отделений медицинской реабилитации является ключевым элементом новой модели реабилитационной помощи в России. Согласно приказу Минздрава РФ № 788н[1], реабилитационный диагноз должен формулироваться на основе МКФ. Однако часто у профильных специалистов уровень владения МКФ не соответствует требованиям клинической практики, что подчёркивает необходимость разработки методических алгоритмов, облегчающих процесс применения МКФ с целью постановки реабилитационного диагноза и управления реабилитационным процессом [9].

В настоящее время ощущается дефицит качественных рандомизированных клинических исследований по реабилитации пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей [10]. Данный пробел касается не только организационных аспектов, но и выбора оптимальных физических методов воздействия. Среди физических методов медицинской реабилитации особый интерес представляет криотерапия. Её основные эффекты: противоболевой, противовоспалительный, противоотечный, репаративный, миорелаксирующий и антидепрессивный [11-13]. С позиции МКФ доказано, что применение физических факторов способствует улучшению домена b710 (подвижность сустава) [14]. Однако оценка эффективности локальной аэрокриотерапии с позиций МКФ на динамику активности, участия и факторов окружающей среды изучена недостаточно.

Цель исследования – оценить эффективность включения локальной аэрокриотерапии в комплексную программу медицинской реабилитации пациентов после ТЭКС на основе динамики релевантных доменов МКФ.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе отделения медицинской реабилитации № 1 ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» (Алтайский край, г. Барнаул). На проведение исследования получено положительное заключение этического комитета ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Обследовано 120 пациентов после ТЭКС в раннем послеоперационном периоде (3-5-е сутки после оперативного вмешательства). Пациенты поступали переводом из ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (Алтайский край, г. Барнаул) после оперативного вмешательства по поводу гонартроза III стадии. Женщины составили 102 (85%) человека, мужчины – 18 (15%), средний возраст пациентов 57,8±5,4 года. При этом идиопатический гонартроз был исходно диагностирован у 54 (45%) пациентов, а посттравматический – у 66 (55%). Критерии включения пациентов в исследование: состояние после первичного тотального одностороннего эндопротезирования коленного сустава; ранний послеоперационный период; возраст 40-75 лет; отсутствие осложнений, требующих госпитализации; 4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации; подписанное добровольное информированное согласие.

Пациенты были рандомизированы на две группы по 60 человек, при этом пациенты основной группы проходили базисную программу реабилитации и дополнительно процедуры локальной аэрокриотерапии, а пациенты группы сравнения – только базисную программу реабилитации. Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, клиническому и реабилитационному диагнозам, сопутствующей патологии, выраженности функциональных нарушений и ограничений.

Базисная программа для обеих групп включала: щадящий двигательный режим; лечебное питание; лечение сопутствующих заболеваний; психологическую консультацию («школа пациента»); дыхательную гимнастику; механотерапию (аппарат ARTROMOT K1, регистрационное удостоверение № РЗН 2013/1334); лечебную физическую культуру; занятия на горке для ходьбы и в параллельных брусьях (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12496); магнитотерапию (аппарат «АЛМАГ-01», регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00136); массаж контралатеральной конечности; электростимуляцию мышц бедра (аппарат CefarRehab X2, регистрационное удостоверение № РЗН 2013/1029).

В основной группе пациентов дополнительно применялась локальная воздушная криотерапия на аппарате «Криофлоу 1000 IR» (регистрационное удостоверение № РЗН 2015/2399) с биологической обратной связью. Параметры лечения на данном аппарате: температура кожи 14 °С, 15 минут, диаметр насадки 25 мм, курс 10 процедур, ежедневно.

Обследование пациентов проводилось в день поступления в отделение медицинской реабилитации на второй этап (3-5-е сутки после ТЭКС) и при выписке (12-е сутки госпитализации). Реабилитационный диагноз в категориях МКФ устанавливался мультидисциплинарной реабилитационной командой (врач физической и реабилитационной медицины, специалист по физической реабилитации, медицинский психолог, специалист по эргореабилитации) в соответствии с унифицированной системой квантификации МКФ. Данная система является общей для всех четырёх компонентов классификации: функций организма (b), структур организма (s), активности и участия (d), а также факторов окружающей среды (e). Интерпретация количественных значений (определителей) варьирует в зависимости от оцениваемого компонента: для категорий b и s значения отражают выраженность нарушения; для категорий d – степень ограничения активности и участия; для категорий e – характер и интенсивность влияния средового фактора (как препятствия или как ресурса). Для всех доменов МКФ применялась стандартная порядковая шкала определителей от 0 до 4, где 0 – отсутствие нарушения (ограничения/препятствия), 1 – лёгкое нарушение (ограничение/препятствие), 2 – умеренное нарушение (ограничение/препятствие), 3 – тяжёлое нарушение (ограничение/препятствие), 4 – абсолютное нарушение (ограничение/препятствие). При оценке факторов окружающей среды (компонент e) дополнительно учитывался вектор их воздействия на функционирование пациента: знак «–» идентифицировал барьерный фактор, препятствующий улучшению, а знак «+» – облегчающий фактор, способствующий улучшению функционирования.

Статистическую обработку данных и графическое представление результатов осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 12.0 (StatSoft) и Microsoft Office Excel 2017.

Значения качественных величин представлены в виде абсолютных частот и процентных долей. Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона для четырехпольных таблиц сопряженности. При частотах от 5 до 10 применяли поправку Йейтса на непрерывность. При частотах менее 5 использовали точный критерий Фишера для четырехпольных таблиц сопряженности.

Статистически значимыми считали различия при p<0,05, где p – вероятность ошибки первого рода при проверке нулевой гипотезы. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

У 110 (91,7%) пациентов авторами был выделен усреднённый реабилитационный диагноз (профиль), включающий 17 доменов МКФ с определителями (табл. 1). Перечень доменов МКФ, входящих в данный реабилитационный диагноз, был сформирован на основе международного опыта [15] и российских публикаций [14; 16]. При этом выделенный усредненный профиль соответствует международным данным, хотя и является более узким (17 против 32 доменов в исследовании Huang и соавт. [15]), что отражает особенности российской практики и доступных ресурсов.

Таблица 1

Реабилитационный диагноз пациентов после ТЭКС (усреднённый профиль)

Примечание: таблица составлена авторами на основе данных собственного исследования и с учётом рекомендаций международных базовых наборов МКФ для пациентов после ТЭКС [15] и российских публикаций [14; 16].

На основании реабилитационного диагноза сформулированы краткосрочные SMART-цели: к 5-м суткам – самостоятельное вставание с минимальной помощью (d410), ходьба с костылями до 50 м (d450), боль ≤ 5 баллов по визуальной аналоговой шкале боли (далее - ВАШ) (b280); к выписке (12-е сутки) – ходьба до 500 м (d450), подъём по лестнице (d455), самообслуживание (d540, d510), боль ≤ 3 баллов по ВАШ (b280).

В таблице 2 представлена динамика доменов, включённых в усреднённый реабилитационный диагноз. При сравнительном анализе исследуемых групп пациентов выявлено, что в основной группе улучшение по большинству доменов было более выраженным. Статистически значимые межгрупповые различия получены по доменам b280 (боль), b710 (подвижность сустава), b730 (мышечная сила) и b152 (эмоциональное состояние). По этим доменам разница в доле пациентов с улучшением между группами составила от 18,3 до 25,0 процентных пунктов (p<0,05).

Таблица 2

Сравнительный анализ динамики доменов МКФ, включённых в реабилитационный диагноз в группах исследуемых пациентов

Примечания: таблица составлена авторами на основе результатов собственного исследования. Улучшение оценивалось по снижению определителя домена МКФ (от 4 – абсолютное нарушение, до 0 – нет нарушения) для компонентов b (функции), s (структуры), d (активность и участие). Для компонента e (факторы окружающей среды) представлена доля пациентов с сохранением или усилением ресурсного потенциала. Статистическая значимость различий между группами оценивалась с использованием двустороннего критерия χ² Пирсона для четырёхпольных таблиц сопряжённости. При частотах от 5 до 10 применялась поправка Йейтса на непрерывность; при частотах менее 5 – двусторонний точный критерий Фишера. Для домена e310 частота в одной из ячеек была менее 5, поэтому использован точный критерий Фишера (p = 0,496); значение χ² не приводится. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (p < 0,05).

Наиболее выраженный эффект локальной аэрокриотерапии отмечен по домену b280 (ощущение боли): улучшение зарегистрировано у 48 (80,0%) пациентов основной группы против 33 (55,0%) в группе сравнения (разница +25,0 п. п.; p=0,003). По домену b152 (функции эмоций, тревога) улучшение составило 49 (81,7%) против 36 (60,0%) соответственно (+21,7 п. п.; p=0,009). По домену b710 (подвижность сустава) – 47 (78,3%) против 36 (60,0%) (+18,3 п. п.; p=0,030). По домену b730 (мышечная сила) – 42 (70,0%) против 31 (51,7%) (+18,3 п. п.; p=0,040).

Умеренно выраженная, но не достигшая уровня статистической значимости динамика наблюдалась по доменам b740 (мышечная выносливость; 66,7% против 50,0%; p=0,064), b760 (опорная функция ноги; 70,0% против 55,0%; p=0,090), d410 (изменение позы тела; 71,7% против 58,3%; p=0,126) и d450 (ходьба; 85,0% против 70,0%; p=0,080). Различия между группами по этим показателям составили 13,3–16,7 процентного пункта.

В группе факторов окружающей среды статистически значимых межгрупповых различий не выявлено: по домену e310 (семья и ближайшие родственники) улучшение отмечено у 58 (96,7%) пациентов основной группы против 60 (100,0%) в группе сравнения (p=0,496); по доменам e110 (лекарственные средства), e120 (изделия для передвижения) и e355 (профессиональные медицинские работники) показатели в обеих группах составили 100,0%.

По доменам, отражающим толерантность к физической нагрузке (b455) и навыки самообслуживания (d540, d510), а также по структурным доменам (s75011; s810) статистически значимых межгрупповых различий не выявлено. Отсутствие значимой динамики по структурным доменам, вероятно, связано с естественным течением послеоперационного периода – регрессом отёка и заживлением раны, которые происходят по схожим механизмам независимо от применяемых методов реабилитации.

Выявленная закономерность позволяет заключить, что локальная аэрокриотерапия оказывает наиболее выраженное влияние на домены, ассоциированные с болевым синдромом, подвижностью сустава, мышечной силой и психоэмоциональным статусом, что создаёт благоприятные условия для восстановления двигательной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Результаты исследования подтверждают гипотезу о том, что МКФ является эффективным инструментом для описания проблем пациентов и оценки динамики их восстановления в процессе медицинской реабилитации. Переход от биомедицинской модели взаимодействия в системе «врач – пациент» к биопсихосоциальной модели («восстановить функционирование пациента в реальной жизни») – требует изменения клинического мышления специалистов от «нарушения функции» к «ограничению активности» и «восстановлению деятельности».

Предлагаемый международным сообществом базовый набор реабилитационного профиля/диагноза, включающий 32 домена МКФ для пациентов после ТЭКС [15], – обладает высокой респонсивностью [17]. Однако в российской практике наблюдается дефицит методологических разработок по применению МКФ у пациентов после ТЭКС [14; 16], при этом настоящее исследование восполняет этот пробел, предлагая апробированный алгоритм применения МКФ. Выделенный авторами реабилитационный диагноз из 17 доменов согласуется с международными данными, так, например, Karimijashni и соавт. (2025) продемонстрировали в своей работе, что набор МКФ для остеоартрита нуждается в адаптации для пациентов, перенёсших артропластику крупных суставов нижних конечностей [8], что ещё раз подтверждает необходимость региональной валидации.

Включение локальной аэрокриотерапии в комплексную программу медицинской реабилитации пациентов после ТЭКС обеспечило статистически значимое улучшение по доменам b280 (боль), b710 (подвижность сустава), b730 (мышечная сила) и b152 (эмоциональные функции). Это согласуется с известными эффектами криотерапии: анальгетическим, противовоспалительным, миорелаксирующим и антидепрессивным. По доменам b740, b760, d410 и d450 сохраняется тенденция к более выраженному улучшению в основной группе, но межгрупповые различия не достигают уровня статистической значимости, что может быть связано с относительно коротким периодом наблюдения, а также с тем, что базисная программа реабилитации сама по себе обеспечивает существенное восстановление двигательной активности. Полученные авторами результаты согласуются с данными Кульчицкой Д. Б. и соавт. [14] о положительном влиянии физических факторов на функцию сустава и микроциркуляцию.

Заключение

МКФ является методологической основой современной медицинской реабилитации пациентов. Разработанный авторами усреднённый реабилитационный диагноз из 17 доменов МКФ позволяет стандартизировать оценку и формулировать измеримые SMART-цели у пациентов после выполненного ТЭКС. Включение локальной аэрокриотерапии в комплексную программу медицинской реабилитации на втором этапе обеспечивает статистически значимое улучшение ключевых доменов МКФ: b280 (боль), b710 (подвижность сустава), b730 (мышечная сила) и b152 (эмоциональные функции). По доменам d450 (ходьба) и d410 (изменение позы тела) отмечена положительная тенденция, не достигшая статистической значимости. По структурным доменам, доменам самообслуживания и факторам окружающей среды значимых межгрупповых различий не выявлено. Полученные результаты обосновывают целесообразность рутинного включения локальной аэрокриотерапии в клинические протоколы ведения пациентов на втором этапе медицинской реабилитации после выполненного ТЭКС.