Введение

Рак ободочной кишки относится к заболеваниям, риск возникновения которого значительно увеличивается с возрастом [1]. В России данная нозология занимает одно из ведущих мест, составляя 7,1% в структуре онкологических заболеваний. Согласно данным отчёта «Злокачественные новообразования в России в 2024 году», было зарегистрировано 56 593 случая рака ободочной кишки и ректосигмоидного перехода, из них 15 467 случаев - у пациентов 75 лет и старше, что составляет 27,3% всех выявленных случаев заболевания [2]. Это диктует необходимость разработки оптимальных, научно обоснованных подходов к хирургическому лечению данной группы пациентов.

Хирургическое вмешательство остается ведущим методом, обеспечивающим радикальное лечение рака ободочной кишки [3]. Химиотерапия для пациентов старческого возраста зачастую не назначается ввиду выраженной полиморбидности данной группы пациентов, влекущей за собой высокие риски осложнений при проведении химиотерапии [4]. Рандомизированные исследования, посвящённые выбору оптимального хирургического доступа, немногочисленны и зачастую имеют ограниченный дизайн: либо исключают пациентов старческого возраста, либо сравнивают их в общей группе с более молодыми пациентами в зависимости от хирургического доступа [5; 6]. На данный момент опубликованы единичные работы, посвященные сравнению хирургического доступа у пациентов старческого возраста [7].

Объём интраоперационной кровопотери, частота послеоперационных осложнений и длительность стационарного периода - ключевые параметры непосредственных результатов хирургического лечения, на которые потенциально влияет хирургический доступ. Эти параметры также зависят от качества предоперационной подготовки, в том числе от преабилитации, проводимой по результатам комплексной гериатрической оценки [8]. Преабилитация позволяет скомпенсировать гериатрические синдромы, что приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению послеоперационного койко-дня.

Целью данной работы является сравнение непосредственных результатов хирургического лечения рака ободочной кишки у пациентов старческого возраста (≥75 лет), прошедших преабилитацию, в зависимости от варианта хирургического доступа.

Материалы и методы исследования

Данное ретроспективное сравнительное когортное исследование проведено на базе Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Университетской клинической больницы № 2 ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) с 2017 по 2025 г. Критерии включения: возраст 75 лет и старше, гистологически верифицированная аденокарцинома ободочной кишки, рак ободочной кишки I-III стадии, физический статус пациента по шкале American Society of Anesthesiologists (ASA) II-III, проведение планового хирургического лечения с D3 лимфодиссекцией. Критерии невключения: возраст 74 года и младше, рак прямой кишки, экстренное вмешательство по поводу осложненного рака ободочной кишки. Изначально были проанализированы все имеющиеся истории болезни пациентов 75 лет и старше, оперированных по поводу рака ободочной кишки I-III стадии. Для минимизации систематической ошибки отбора при включении пациентов в основную и контрольную группы была применена псевдорандомизация методом сопоставления по оценке склонности. Учитывались клинически значимые факторы, потенциально влияющие как на выбор хирургического доступа, так и на результаты лечения: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), индекс коморбидности Чарлсона, статус по шкале ASA, наличие старческой астении, патоморфологическая стадия рака ободочной кишки и локализация опухоли по кровоснабжению (правосторонний или левосторонний рак). Пациентам основной группы выполнялась операция лапароскопическим доступом. Пациенты контрольной группы были оперированы открытым доступом. Объемы дооперационного инструментального обследования в обеих группах были идентичными и соответствовали стандартам обследования и лечения пациентов с диагнозом «рак ободочной кишки».

Каждый пациент перед операцией прошел первичную комплексную гериатрическую оценку (КГО), на основании которой проводилась преабилитация пациентов. При проведении КГО использовались шкалы, с помощью которых оценивалось состояние пациентов на момент первичной консультации: шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment, MNA) для нутритивного статуса, шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), тест рисования часов (clock drawing test, CDT), шкала активности в повседневной жизни (Activities of Daily Living, ADL), шкала повседневной инструментальной активности (Instrumental Activities of Daily Living, IADL). Также использовались тест «встань и иди» и измерение мышечной силы при помощи кистевого динамометра.
При выявлении старческой преастении или астении проводились мероприятия по преабилитации пациентов. Данные мероприятия включали в себя коррекцию недостаточности питания, когнитивных нарушений, старческой депрессии и мышечной слабости при их выявлении. Когнитивные нарушения корригировались проведением психологического тренинга, включавшего ежедневное позитивное общение с близкими родственниками, разгадывание кроссвордов и запоминание стихов. При госпитализации в стационар когнитивный тренинг дополнялся нейропротективной медикаментозной терапией. Каждому пациенту рекомендовали лечебную физкультуру и ежедневные пешие прогулки. Всем пациентам, даже при отсутствии нутритивных нарушений, назначалась высокобелковая диета, а наличие выраженных нутритивных нарушений являлось показанием для назначения пациентам сиппингового питания [9; 10].

Контроль за выполнением амбулаторных рекомендаций осуществлялся посредством общения с пациентами и их родственниками по телефону, а также на плановых очных осмотрах. Через 2 недели после начала преабилитации проводилась контрольная КГО. Решение о возможности и варианте хирургического лечения принималось на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме. Тяжесть осложнений, возникших в послеоперационном периоде, оценивали по шкале Сlavien-Dindo. К осложнениям Clavien-Dindo I авторы относили раневые осложнения (серома послеоперационной раны), парез кишечника, лихорадку и другие осложнения, не требовавшие дополнительного лечения, за исключением дренирования послеоперационной раны, назначения антипиретической терапии и коррекции уровня электролитов в крови. Clavien-Dindo II включал перевод пациента на парентеральное питание, послеоперационные трансфузии эритроцитарной массы, плазмы крови и альбумина, а также лечение послеоперационной пневмонии и делирия в условиях хирургического отделения. К Clavien-Dindo III относились осложнения, потребовавшие хирургического или эндоскопического вмешательства: желудочно-кишечные кровотечения, внутрибрюшные кровотечения, перфорация тонкой кишки и несостоятельность швов анастомоза. Осложнения Clavien-Dindo IV включали угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации: тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и послеоперационную дыхательную недостаточность. Под послеоперационной дыхательной недостаточностью мы понимали состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови, ввиду чего пациент находился на ИВЛ или кислородной поддержке. Клинико-лабораторным критерием считалось снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO₂) менее 60 мм рт. ст. (8 кПа) и/или повышение парциального напряжения углекислого газа (PaCO₂) более 45 мм рт. ст. (6 кПа) при дыхании атмосферным воздухом в покое. Послеоперационные осложнения оценивались в течение 30 дней после операции. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова согласно выписке № 03-26 от 06.02.2026 года.

Статистический анализ

Статистическая обработка выполнена в IBM SPSS Statistics v.27 (IBM Corporation). Нормальность распределения количественных переменных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные данные при распределении, отличном от нормального, представлены в виде медиан с межквартильным размахом (Me [IQR]), при нормальном распределении - в виде среднего арифметического со стандартным отклонением. Сравнение независимых количественных переменных для распределений, отличных от нормального, проводилось с помощью критерия Манна – Уитни или t-критерия Стьюдента при нормальном распределении. Сравнение зависимых количественных переменных для распределений, отличных от нормального, проводилось с помощью критерия Вилкоксона или парного t-критерия Стьюдента при нормальном распределении. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для сравнения независимых категориальных переменных использовали критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера. Для сравнения зависимых категориальных переменных использовали тест Макнемара. Для выявления независимых предикторов развития тяжёлых послеоперационных осложнений (Clavien–Dindo III–IV) использован метод однофакторного и многофакторного анализа (бинарная логистическая регрессия) с расчётом отношения шансов и 95% ДИ. В многофакторный анализ включались факторы, отобранные на основании клинической значимости и результатов однофакторного анализа. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В период с 2017 по 2025 год в стационар для оперативного вмешательства поступило 227 пациентов старческого возраста с диагнозом «рак ободочной кишки». После этапа скрининга, направленного на оценку соответствия установленным критериям включения, отобрано 218 пациентов. Далее проведена псевдорандомизация методом сопоставления оценок склонности, по результатам которой итоговая выборка для анализа составила 120 пациентов, из них 60 человек - основная группа и 60 человек – группа контроля (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования. Рисунок является оригинальным, создан лично автором

Клинические характеристики пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические характеристики пациентов в сравниваемых группах

Примечание: * - различия статистически значимы при p<0,05. Источник: составлено автором.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, индексу коморбидности Чарлсона, статусу по ASA, сопутствующей патологии, а также клинической стадии заболевания, однако частота гемотрансфузий до операции в группе открытого доступа была выше, чем в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом (p=0,011).

По данным первичной комплексной гериатрической оценки (КГО), пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по шкале оценки питания MNA (p=0,075), наличию мышечной слабости (p=0,196), тесту «встань и иди» (p=0,581), тесту поддержания равновесия (p=0,421), шкале оценки психического статуса (p=0,121), тесту рисования часов (p=0,341), наличию старческой депрессии (p=0,142), шкале активности в повседневной жизни (p=0,176) и повседневной инструментальной активности (p=0,08). После первичной КГО в основной группе было 18 (30%) пациентов с астенией легкой или средней степени тяжести, а в группе контроля - 24 (40%) пациента (p=0,251).

После проведения подготовки к операции пациенты прошли контрольную комплексную гериатрическую оценку. Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по шкале оценки питания MNA (p=0,255), наличию мышечной слабости (p=0,250), тесту «встань и иди» (p=0,581), тесту поддержания равновесия (p=0,531), шкале оценки психического статуса (p=0,160), тесту рисования часов (p=0,100), наличию старческой депрессии (0,142), шкале активности в повседневной жизни (p=0,300) и повседневной инструментальной активности (p=0,142). По данным контрольной КГО, проведенной после подготовки пациентов к операции, группы также были сопоставимы. Далее выполнено сравнение показателей данных шкал до и после подготовки к операции (табл. 2).

Таблица 2

Данные комплексной гериатрической оценки до и после подготовки к операции

Примечание: a – критерий Вилкоксона, b - тест Макнемара. MNA - шкала оценки питания, MMSE - оценка психического статуса, ADL - активность в повседневной жизни, IADL - повседневная инструментальная активность. Источник: составлено автором.

Выполненные операции

Группы были сопоставимы по локализации опухоли и типу операции (табл. 3).

Таблица 3

Локализация опухоли и выполненные операции

Примечание: ПГКЭ – правосторонняя гемиколэктомия; РПО – резекция правых отделов; РПоК – резекция поперечной ободочной кишки; ЛГКЭ – левосторонняя гемиколэктомия; РЛО – резекция левых отделов; РСК – резекция сигмовидной кишки; ПРПК – передняя резекция прямой кишки. Источник: составлено автором.

Распределение опухолей по кровоснабжению не различалось между группами: правосторонняя локализация у 27 (45,0%) пациентов, левосторонняя у 33 (55,0%) пациентов в каждой группе (p=1,000). Структура выполненных хирургических вмешательств по типу резекции и объему операций была сопоставима между основной и контрольной группами (p=0,286 и 0,175 соответственно): наиболее часто выполнялись передняя резекция прямой кишки и правосторонняя гемиколэктомия. В большинстве наблюдений операция носила стандартный характер, тогда как сочетанные и комбинированные вмешательства выполнялись реже.

Пациенты, у которых конверсия доступа проводилась сразу после окончания ревизии брюшной полости (выраженные спаечные сращения, местнораспространенный характер опухоли, висцеральное ожирение), классифицировались в группу открытого доступа. Пациенты, у которых конверсия доступа произошла на других этапах операции (лимфодиссекция, мобилизация участка кишки с опухолью), анализировались как пациенты, оперированные лапароскопическим доступом. В группе лапароскопического доступа отмечено 5 (8,3%) конверсий: 2 (3,3%) ввиду развития кровотечения при выполнении D3 лимфодиссекции, 2 (3,3%) ввиду технических сложностей на этапе мобилизации участка кишки с опухолью из-за массивных ее размеров и 1 (1,7%) при подозрении на ранение общего желчного протока при выполнении симультантной операции (правосторонняя гемиколэктомия, сочетанная с холецистэктомией).

Хирургический доступ оказал влияние на продолжительность операции и объём интраоперационной кровопотери. Медиана длительности операций, выполненных лапароскопическим доступом, составила 225 [IQR 190–265] минут против 190 [IQR 152,5–226,5] минут при открытом доступе (p<0,001). Медиана интраоперационной кровопотери была меньше при лапароскопическом доступе и составила 50 [IQR 50–100] мл против 110 [IQR 50–120] мл при открытом доступе (p<0,001).

Не получено различий между основной и контрольной группами в частоте послеоперационных осложнений по шкале Clavien–Dindo I (8,3% против 15%, p=0,394), Clavien-Dindo II (26,7% против 16,7%, p=0,184) и Clavien-Dindo III (5% против 10%, p=0,298). Среди пациентов, отнесенных к Clavien-Dindo III, одна пациентка из основной группы перенесла два тяжелых осложнения за период госпитализации: перфорацию тонкой кишки, потребовавшую повторной операции, и желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза. В контрольной группе пациентов отмечено больше осложнений Clavien–Dindo IV (3,3% против 20%, p=0,004). Основной причиной осложнений Clavien–Dindo IV в контрольной группе была дыхательная недостаточность, требовавшая пребывания в ОРИТ, отмечена в 16,7% случаев, в то время как в основной группе данное осложнение встречалось статистически значимо реже и составило 1,7% случаев (p=0,008). Дыхательная недостаточность составила основную долю осложнений Clavien–Dindo IVa в группе открытого доступа, потребовавших продолжения пребывания или перевода в ОРИТ. Осложнений Clavien–Dindo IVb и случаев послеоперационной летальности за время пребывания в стационаре в обеих группах не отмечено. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения

Примечание: a – точный критерий Фишера, b - критерий χ² Пирсона. В таблице приведено общее число осложнений, при этом у части пациентов наблюдалось более одного осложнения. В группе Clavien-Dindo III у одного пациента из группы лапароскопического доступа отмечено 2 осложнения (перфорация тонкой кишки и ЖКК). Источник: составлено автором.

Из всех выявленных нарушений сердечного ритма в одном случае пациент основной группы переведен в ОРИТ, в остальных случаях аритмия разрешилась после коррекции антиаритмической терапии в условиях хирургического отделения. В контрольной группе отмечен 1 инфаркт миокарда, который стал причиной перевода в ОРИТ. Также в контрольной группе отмечено 2 случая ТЭЛА, один расценен как поражение мелких ветвей легочной артерии, ввиду чего лечение продолжалось в хирургическом отделении, во втором случае отмечена массивная тромбоэмболия легочной артерии, ввиду чего пациент переведен в ОРИТ. Таким образом, причинами осложнений Clavien-Dindo IV в контрольной группе были: 1 острый инфаркт миокарда, 1 массивная ТЭЛА и 10 случаев дыхательной недостаточности, потребовавшие лечения в ОРИТ. Причинами осложнений Clavien-Dindo IV в основной группе были: 1 случай нарушения сердечного ритма и 1 случай дыхательной недостаточности, потребовавшие лечения в ОРИТ.

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) была больше в группе открытого доступа: медиана 1 [IQR 1-4] сутки против медианы 1 [IQR 1-1] сутки в группе лапароскопического доступа (p<0,001). Послеоперационный койко-день составил 13 [IQR 11-20] суток при открытом доступе и 11 [IQR 9-14] суток при лапароскопическом (p=0,002). Общая длительность стационарного периода была 16 [IQR 14-24] суток при открытом доступе и 15 [IQR 8-43] суток при лапароскопическом доступе (p=0,044).

Анализ предикторов тяжёлых послеоперационных осложнений. Для выявления независимых факторов, связанных с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo III-IV), проведен многофакторный анализ в общей когорте пациентов. В многофакторный анализ включались предикторы, имеющие статистическую и клиническую значимость (пол, наличие астении, гипертонической болезни, сахарного диабета и вид хирургического доступа). Модель была значима (p<0,001). Результаты однофакторного и многофакторного анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Однофакторный и многофакторный анализ предикторов тяжёлых послеоперационных осложнений (Clavien–Dindo III–IV)

Примечание: * - различия статистически значимы при p<0,05. cOR - нескорректированное (crude) отношение шансов; aOR - скорректированное (adjusted) отношение шансов; 95% ДИ - 95% доверительный интервал. Источник: составлено автором.

Общее число тяжелых осложнений составило 23 случая, при этом получено 2 независимых предиктора. По данным многофакторного анализа, наличие у пациента сахарного диабета увеличивает шансы развития тяжелых послеоперационных осложнений в 3,45 раза, а выполнение операции открытым доступом в 4,33 раза по сравнению с лапароскопическим доступом (рис. 2).

Рис. 2. Многофакторный анализ предикторов осложнений III-IV степени.

Рисунок является оригинальным, создан лично автором

Патоморфологические характеристики опухоли

Пациенты в обеих группах были сопоставимы по стадии заболевания (p=0,200), глубине инвазии опухоли (p=0,389) и частоте пораженных лимфоузлов (p=0,446). Медиана числа удалённых лимфатических узлов составила 30 [IQR 23–41] лимфоузлов в группе лапароскопического доступа и 37 [IQR 24–47] лимфоузлов в группе открытого доступа (p=0,055). Также группы были сопоставимы по частоте поражения параколических (p=0,849), промежуточных (p=1,000) и апикальных лимфоузлов (p=0,119). Не выявлено значимых различий в группах по дифференцировке опухоли (p=0,085), экстрамуральной венозной инвазии (p=0,658), периневральной инвазии (p=0,817) и количеству опухолевых депозитов (p=0,637), однако лимфатическая инвазия чаще встречалась в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом (p=0,006). Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Патоморфологические характеристики опухоли

Примечание: * - различия статистически значимы при p<0,05. Источник: составлено автором.

Два пациента из группы открытого доступа и четыре пациента из группы лапароскопического доступа были отнесены к III стадии заболевания ввиду наличия опухолевых депозитов (N1c), при отсутствии пораженных лимфоузлов. В группе лапароскопического доступа отмечено 3 случая прыгающего метастазирования (skip-метастазирования), в то время как в группе открытого доступа таких случаев не отмечено.

Данное исследование показало, что использование лапароскопического доступа при выполнении операций по поводу рака ободочной кишки у пациентов старческого возраста улучшает непосредственные результаты лечения. Ключевой особенностью данных пациентов является то, что хронологический возраст является слабым предиктором послеоперационных осложнений. Определяющее значение имеет функциональный резерв пациента, объективная оценка которого возможна только при проведении комплексной гериатрической оценки (КГО) [11]. В данном исследовании все пациенты прошли первичную КГО, двухнедельную преабилитацию и контрольную КГО. Такой дизайн отличает данную работу от классических рандомизированных исследований, сравнивавших хирургические доступы в отношении непосредственных и отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки [5; 7].

В систематическом обзоре и метаанализе X. Liu и соавт., включающем 1027 пациентов, преабилитация снижала риск послеоперационных осложнений в 1,49 раза (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46–0,99; p=0,04), даже если подготовка к операции длилась менее 4 недель [12]. Это подтверждает эффективность коротких протоколов преабилитации, что особенно важно для пациентов высокого риска, так как позволяет выполнить радикальную операцию в короткие сроки. Переходя к отдельным гериатрическим синдромам, важно отметить, что недостаточность питания связана с увеличением риска развития ранних послеоперационных осложнений и, следовательно, более высокой вероятностью летального исхода [13]. Согласно практическому руководству ESPEN, потребление белка не менее 1 г/кг массы тела в сутки показано всем лицам старшего возраста независимо от нутритивного статуса [14]. Это побудило авторов к назначению высокобелковой диеты всем пациентам в исследовании вне зависимости от нутритивного статуса. Недостаточность питания служила показанием к назначению сиппинговых смесей, которые снижают риск развития послеоперационных осложнений (ОР 0,83; 95% ДИ 0,70–0,98; p=0,03) [10; 15]. В данном исследовании через 2 недели после начала нутритивной поддержки авторами отмечено улучшение нутритивного статуса как в основной, так и в контрольной группах (p<0,001). Вместе с тем статистически значимого изменения мышечной силы за указанный период не выявлено ни в основной (p=0,217), ни и в контрольной группе (p=0,265). Это согласуется с данными H. Koh и соавторов, показавших отсутствие значимого изменения мышечной силы при проведении 2-4-недельной преабилитации пациентов старших возрастных групп перед выполнением оперативного вмешательства (p=0,61) [16].

Выраженной динамики показателей при оценке психического статуса (MMSE) до и после преабилитации не получено ни в основной (p=0,710), ни в контрольной группе (p=0,850). Однако данная шкала характеризуется узким динамическим диапазоном, ограничивающим её чувствительность к тонким изменениям [17]. MMSE слабо оценивает зрительно-пространственные и исполнительные функции, которые можно оценить тестом рисования часов (CDT). В основной и контрольной группах данного исследования получены различия для теста рисования часов при первичной и контрольной КГО (p=0,007 и p=0,012 соответственно). Вероятно, увеличение показателей теста рисования часов при повторном прохождении было обусловлено эффектом практики. Сопоставимая динамика в обеих группах подтверждает, что полученное улучшение может отражать запоминание задания и усвоение методики его выполнения, а не истинный эффект преабилитации. Авторами отмечено снижение выраженности депрессивной симптоматики после преабилитации как в группе лапароскопического (p=0,045), так и открытого доступа (p=0,004). По данным X. Wang и соавт., короткая мультимодальная преабилитация у пациентов старших возрастных групп улучшает психологические показатели, в том числе снижает уровень предоперационной тревоги, однако не оказывает влияния на выраженность депрессивной симптоматики [18]. Эти различия могут объясняться различным объемом преабилитации. Преабилитация не показала различий в оценке повседневной активности (ADL) в основной (p=1,000) и контрольной (p=0,157) группах. Также не было установлено различий при оценке инструментальной повседневной активности (IADL) в основной (p=0,754) и контрольной (p=0,388) группах. Таким образом, за короткое время подготовки показатели ADL и IADL остаются стабильными, отражая устойчивый уровень функциональной независимости. По данным рандомизированного клинического исследования PREPARE, включившего 847 пациентов с синдромом старческой астении, мультимодальная преабилитация, проведенная в амбулаторных условиях, не оказала влияния на оценку повседневной активности в сравнении с группой без преабилитации к дате контрольного измерения, проведенного на момент выписки после операции (ОШ 0,91; ДИ 0,68–1,21; p=0,52) [19]. Вместе с тем краткосрочная мультимодальная преабилитация улучшает функциональную работоспособность пациентов старших возрастных групп [18].

Помимо гериатрических синдромов, значимый вклад в прогноз вносит полиморбидность, закономерно нарастающая с возрастом: её распространённость у пациентов старшей возрастной группы достигает 46% [20]. Полиморбидность связана с повышенным риском летальности у пациентов старшей возрастной группы [21]. Злокачественные новообразования входят в структуру полиморбидности как одно из наиболее значимых по прогностической ценности состояний. Данная закономерность отражена в индексе коморбидности Чарлсона (CCI), в соответствии с которым различные хронические заболевания оцениваются в 1–6 баллов. При этом наличие локализованного рака добавляет 2 балла, а метастатического рака - 6 баллов, что делает онкологический диагноз наиболее весомым фактором в структуре расчётного показателя.

При анализе интраоперационных результатов данного исследования установлено, что лапароскопический доступ характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей (50 мл против 110 мл при открытом доступе, p<0,001) и большей длительностью операции (225 и 190 минут соответственно, p<0,001). Аналогичная закономерность получена в исследовании S. Yamamoto и соавт., где кровопотеря в группе лапароскопии составила 30 мл, при открытом доступе 85 мл (p<0,001) и длительность операции была также выше в группе лапароскопического доступа (211 и 159 минут соответственно, p<0,001), при том что всем пациентам выполнена D3 лимфодиссекция [5]. Wang C. и соавторы, сравнивая кровопотерю у пациентов старческого возраста, получили меньшие значения при использовании лапароскопического доступа по сравнению с открытым доступом (50 и 100 мл соответственно, p=0,039), но длительность операции в обеих группах не имела значимых различий (190 и 180 минут соответственно, p=0,209) [22]. Вероятно, по мере накопления опыта оперирующей бригады длительность лапароскопического вмешательства сокращается и может становиться сопоставимой с открытым доступом.

В представленном исследовании группы не различались по частоте раневых осложнений, составив 6,7% в группе лапароскопии и 11,7% в группе открытого доступа (p=0,529). Эти данные сопоставимы с работой Wang C. и соавторов, в которой частота раневых осложнений составила 2,4% в группе лапароскопии и 5,1% в группе открытого доступа, что также было статистически не значимо (p=0,453) [22]. Послеоперационная пневмония выявлена у 2 (3,3%) пациентов в каждой группе (p=1,0). В исследовании Yamamoto S. и соавт. послеоперационная пневмония выявлена у 1 (0,2%) пациента как после операций, выполненных открытым, так и лапароскопическим доступом, при этом все случаи пневмонии относились к Clavien-Dindo II, как и в данном исследовании [5]. Дыхательная недостаточность в группе открытого доступа отмечена авторами в 16,7% (n=10) случаев, в то время как в группе лапароскопического доступа дыхательная недостаточность встретилась в 1,7% (n=1) случаев (p=0,008). Эти данные согласуются с исследованием Chern Y.-J. и соавт., в котором установлена более высокая частота послеоперационных легочных осложнений (p=0,003) и связанной с ними 30-дневной летальности (p=0,004) в группе открытого доступа по сравнению с лапароскопическим [23]. По мнению других авторов, риск развития послеоперационных легочных осложнений при лапароскопическом доступе сопоставим с открытым доступом (ОШ 0,78,95%ДИ 0,53–1,13 p=0,19) [24].

При проведении многофакторного анализа в данном исследовании получено, что открытый хирургический доступ увеличивал частоту тяжелых послеоперационных осложнений в 4,33 раза (p=0,012), а наличие сахарного диабета в 3,45 раза (p=0,02). Сходные данные получены Ozcan и соавт. при проведении многофакторного анализа предикторов тяжелых послеоперационных осложнений. Свою значимость показали сахарный диабет, увеличивающий риск развития данных осложнений в 1,7 раза (p=0,014), и открытый хирургический доступ, увеличивающий риск развития тяжелых послеоперационных осложнений в 8 раз (p=0,0001) [25]. Эти результаты согласуются с данными исследования Grainger и соавт., в котором утверждается, что лапароскопический доступ снижал количество тяжелых послеоперационных осложнений в 2,7 раза (ОШ 0,37; 95% ДИ 0,14–0,99, p=0,048) [26].

Длительность пребывания в ОРИТ после операции была меньше в основной группе (p<0,001). Это соотносится с результатами других авторов, показавших меньшую длительность пребывания в ОРИТ в группе лапароскопического доступа: 1,14 против 2,65 дня в группе открытого доступа (p=0,037). Длительность послеоперационного периода в группе лапароскопического доступа была меньше, составив 9,42 и 13,36 дня соответственно (p=0,001) [27]. Похожие данные опубликованы в другом исследовании, где сообщается, что медианный послеоперационный койко-день составил 8 суток в группе пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, и 10 суток в группе пациентов, оперированных открытым доступом (p=0,005) [22]. Общая длительность госпитализации в группе лапароскопии была также меньше, составив 18 дней в группе лапароскопии и 22 дня в группе открытого доступа (p=0,007), что подтверждается данными литературы [28].

Сопоставимость групп по числу удалённых лимфатических узлов (p=0,055) свидетельствует об отсутствии значимых различий в количестве удаленных лимфоузлов в зависимости от хирургического доступа, что подтверждается рядом исследований [5; 29]. Другие авторы, наоборот, публикуют данные о большем количестве удаленных лимфоузлов при использовании лапароскопического доступа (39,81 ± 16,74) по сравнению с открытымдоступом (32,65 ± 12,28) при выполнении правосторонней гемиколэктомии p = 0,010 [30]. Также есть работы, которые указывают на меньшее количество удаленных лимфоузлов в группе лапароскопического доступа по сравнению с открытым доступом (16,09 ± 5,71 против 19,74 ± 10,63; p<0,05) [31].

Большая частота выявления лимфатической инвазии в группе лапароскопического доступа (p=0,006) при отсутствии различий по патоморфологической стадии опухоли и частоте поражения лимфоузлов по данным патоморфологического исследования требует дальнейшего изучения и не может быть однозначно интерпретирована в рамках настоящего исследования.

К ограничениям данного исследования относятся ретроспективный дизайн, одноцентровый характер, ограниченный объём выборки, а также оценка только непосредственных результатов в течение 30 дней после операции. Отдалённые результаты, включая выживаемость, рецидив и прогрессию заболевания, не анализировались. Полученные результаты требуют дальнейшего подтверждения в проспективных многоцентровых исследованиях с большим числом наблюдений, включающих только пациентов старческого возраста либо анализирующих эту группу отдельно.

Заключение

Проведение преабилитации пациентов старческого возраста расширяет возможности применения лапароскопического доступа. Выполнение операций по поводу рака ободочной кишки лапароскопическим доступом улучшает непосредственные результаты лечения в виде уменьшения количества тяжелых послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo III-IV). Лапароскопический доступ характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей, но большей длительностью операций по сравнению с открытым доступом. Лапароскопический доступ также характеризуется меньшей длительностью пребывания в ОРИТ, меньшей длительностью послеоперационного и стационарного периодов. Наиболее частыми предикторами возникновения тяжелых послеоперационных осложнений являются наличие сахарного диабета и выполнение хирургического вмешательства открытым доступом.